Orientation diagnostique chez un malade présentant des palpitations JS Hermida

Définition - Introduction Les palpitations correspondent à la perception anormale des battements cardiaques On distingue -les palpitations « hyperkinétiques »: perception de battements plus forts -les palpitations «arythmiques» : perception de battements surajoutés ou trop rapides

Orientation diagnostique 1 Importance de l’interrogatoire et de la description des symptômes. Prendre en compte le terrain et les ATCD surtout cardiologiques 2 les signes d’accompagnement 3 rôle de l’examen clinique et des examens complémentaires

Les tableaux cliniques stéréotypés 1. Les palpitations correspondant à la sensation d’extrasystoles -Sensation d’à-coup rétrosternal ou de pause (perception de la pause post extrasystolique), -Horaires variables -Il existe des extrasystoles supraventriculaires (ESSV=onde p prématurée de morphologie différente) et les extrasystoles ventriculaires (ESV=QRS prématurés et larges de morphologie ≠ des QRS conduits). Les ESV bénignes sont à type de retard G axe D. Elle proviennent de l’infundibulum pulm.

Les tableaux cliniques stéréotypés 2. Les palpitations de la M de Bouveret (TJ) -Début et fin brutaux, -Rythme rapide et régulier -Déclenchements lors de mouvements particuliers (se baisser, se retourner,…) -Arrêt possible en buvant un verre d’eau froide ou en bloquant sa respiration -Crise polyurique après la crise -Possibilité de malaise vagal en début de crise, de douleur angineuse fonctionnelle. -Durée des crises variables chez le même patient (de qq sec à plusieurs heures). Sujets svt jeunes

Les tableaux cliniques stéréotypés 3. Les palpitations de la FA -Sensation de tachycardie irrégulière, peut être confirmée par la prise du pouls -Crise polyurique percritique possible -Démarrage et fin moins nets que M de bouveret, démarrage parfois à l’effort (FA adrénergique) ou en post prandial ou même au repos ou la nuit (FA vagale). -Terrain particulier: HTA, cardiopathie sous jacente. Après éthylisation (holiday heart syndrome)

Les tableaux cliniques stéréotypés 4. Les palpitations correspondant au flutter ou à une tachycardie atriale. -Semblables au bouveret dans les signes cliniques sauf fréquence à 150/mn dans le flutter -Semblable à la FA pour le terrain.

Les tableaux cliniques stéréotypés 5. Les palpitations des tachycardie ventriculaire. Non spécifiques mais symptomatologie plus impressionnante, parfois syncope, douleur thoracique, collapsus, Terrain sous jacent+++, souvent atcd d’IDM

Les tableaux cliniques stéréotypés 6. Les palpitations ne correspondant pas à une arythmie. -Diagnostic d’élimination -Sensation de battement plus fort (hyperkinétique), début et fins progressifs. Tachycardie sinusale non constante -Surmenage, hyperémotivité, déconditionnement cardiovasculaire, étiologies des tachycardies sinusales (médicamenteuse, anémie, insuffisance respi, fièvre…)

Le diagnostic de certitude repose sur l’ECG en crise Le diagnostic de certitude repose sur l’ECG en crise. Les autres ex sont peu rentables L’examen clinique (auscultation de préférence) en cours de tachycardie confirme l’accélération de la FC et détermine la régularité. Si la fréquence est très élevée évoque un véritable TdR. Si FA pouls chaotique Si ESV, battements supplémentaires à intervalles réguliers Apprécie le tolérance de la tachycardie: PA, conscience, signes de collapsus

L’ECG percritique +++ permet le diagnostic Sur un ECG 12 D. Par exemple au cabinet du médecin ou aux urgences Sur un holter ECG de 24h. Etablir la corrélation horaire entre les symptômes et les anomalies ECG enregistrées. La demande d’un Holter est rentable si les crises sont assez fréquentes pour être captées pendant la durée de l’examen.

L’ECG percritique +++ Sur un enregistreurs ECG en boucle externe (R Test ou ECG évènementiel). Permet une documentation ECG des symptômes. Laissés en place jusqu’à un mois. Pour des palpitations trop rares être captées sur un Holter de 24h A l’épreuve d’effort. Si palpitations à l’effort Lors de l’exploration électrophysiologique : oesophagienne ou endocavitaire. Si reproduit unTdR. Attention, le TdR déclenché n’est pas toujours clinique Plus rarement sur un Holter implantable. Pour les cas particuliers

ECG post critique (ECG 12 D, Holter, EE) Apporte des éléments d’orientation ESV, ESSV Onde delta, aspect de Brugada, QT long Séquelles d’IDM Aspect d’HVG ou autre cardiopathie

Conclusions L’orientation diagnostique en cas de palpitations repose sur les données de l’interrogatoire. Les examens complémentaires les plus satisfaisants sont ceux permettant un ECG contemporain des palpitations. Les anomalies mises en évidence en l’absence de tout symptôme ou lors de manoeuvres provocatives doivent être interprétées avec précaution.