Cas cliniques Troubles hydro-électrolytiques Dr M. Jauréguy 28 Mars 2014

1- Exemples GDS pH 7.45 pCO2 54 mmHg bicar 38 mmol/l pO2 107 mmHg pH 7.26 pCO2 66 mmHg bicar 28 mmol/l pO2 57 mmHg pCO2 34 mmHg bicar 26 mmol/l pO2 127 mmHg -> Alcalose métabolique en cours de compensation -> Acidose respiratoire (hypercapnique) non compensée -> Hypoxémie -> Alcalose respiratoire non compensée -> Hyperoxie

2- Mme C. Micheline GDS Metforminémie Ionogramme sanguin pH 6.97 pCO2 15 mmHg bicar 3.8 mmol/l pO2 104 mmHg Sat 98% Lactates 13.5 mmol/l Metforminémie Plasmatique : 66.6 µg/ml Érythrocytaire : 15.3 µg/ml Ionogramme sanguin Na+ 130 mmol/l K+ 6.2 mmol/l Cl- 97 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 49 g/l Créat 304 µmol/l Urée 25.2 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l

Mme C. Micheline Acidose métabolique HyperK+ I. rénale Hyperglycémie En voie de compensation TAp ? 136 – 104 = 32 mmol/l = TAp augmenté Etiologie : acidose lactique par surdosage en Metformine secondaire à l’I. Rénale HyperK+ I. rénale Hyperglycémie Hyponatrémie Osmolarité plasmatique ? Osm = Na x 2 + glycémie = 260 + 15 = 275 mosm/l HypoNa hypo-osmolaire = vraie hypoNa

3- M. D. Franck GDS Ionogramme sanguin pH 7.07 pCO2 19 mmHg bicar 5.7 mmol/l pO2 124 mmHg Sat 98% Ionogramme sanguin Na+ 128 mmol/l K+ 6.1 mmol/l Cl- 90 mmol/l Bicar 6 mmol/l Protides 88 g/l Créat 123 µmol/l Urée 6.4 mmol/l Glycémie 29.1 mmol/l Cétonémie 5 mmol/l

M. D. Franck Acidose métabolique HyperK+ I rénale Hyperprotidémie En voie de compensation TAp ? 134 – 96 = 38 mmol/l = TAp augmenté Etiologie : acidocétose diabétique HyperK+ I rénale Hyperprotidémie Hyperglycémie Hyponatrémie Osmolarité plasmatique ? Osm = Na x 2 + glycémie = 256 + 29 = 285 mosm/l

4- Mme D. Marie-A (1) 92 ans ATCD Ttt habituel prothèse totale de hanche gauche cardiopathie ischémique. FE 30%. Ttt médical. hypothyroïdie diabète non insulino-dépendant hypertension artérielle Ttt habituel Levothyrox 100 µg : 1 par jour Amlor 10 mg : 1 par jour Glucophage 850 : 3 par jour

Mme D. Marie-A (2) Bilan habituel NFS Ionogramme sanguin GB 6 200/mm3 PNN 76% Hb 12.4 g/dl VGM 86 µ3 Plaquettes 378 000/mm3 Ionogramme sanguin Na+ 134 mmol/l K+ 3.9 mmol/l Cl- 103 mmol/l Bicar 27 mmol/l Protides 58 g/l Créat 63 µmol/l Urée 5 mmol/l Glycémie 8 mmol/l

Mme D. Marie-A (3) 15 jours plus tard Aux urgences pour AEG Hypothermie 34°C PA 161/72, FC 82/minute, saturation 92% Dyspnée, diminution du MV bilatérale Œdème mb inférieurs

Mme D. Marie-A (4) Ionogramme sanguin NFS GDS CRP 160 mg/l GB 24 000/mm3 PNN 93% Hb 9.7 g/dl VGM 80.2 µ3 Plaquettes 108 000/mm3 GDS pH 7.43 pCO2 31 mmHg bicar 22 mmol/l pO2 63 mmHg Sat 92.5% Ionogramme sanguin Na+ 119 mmol/l K+ 4.2 mmol/l Cl- 88 mmol/l Bicar 21 mmol/l Protides 56 g/l Créat 80 µmol/l Urée 6.9 mmol/l Glycémie 16 mmol/l CRP 160 mg/l -> Interprétez les anomalies biologiques. -> Quel est l’état d’hydratation de la patiente ? -> Hypothèse diagnostique ?

Mme D. Marie-A (5) Syndrome infectieux / Pneumopathie Hydratation ? Hypothermie Hyperleucocytose / Syndrome inflammatoire Thrombopénie, anémie Hypoxémie, alcalose respiratoire Hydratation ? Secteur IC : HypoNa+ Osmolarité = 119 x 2 + 16 = 254 mosm/l Vraie hypoNa+ : HIC Secteur EC : HTA, OMI, désaturation, d’où HEC Hyperhydratation globale Restriction hydro-sodée Hyperglycémie

5- Monsieur O. (1) 68 ans ATCD : HTA, diabète type II, arthrose Ttt : Amlor, Enalapril, Daonil, Profenid Retrouvé au sol après plusieurs heures Examen PA 100/50 mmHg, FC 51/min, apyrétique Conscience normale Polypnéique Points de compression multiples (hémicorps droit)

Monsieur O. (2) Biologie Hb 16.5 g/dl Na+ 137 mmol/l K+ 6.3 mmol/l Bicar 12 mmol/l Protides 86 g/l Ca2+ 2.04 mmol/l Ph 1.71 mmol/l Créat 275 µmol/l Urée 32 mmol/l Glycémie 2.4 mmol/l

Monsieur O. (3) Interprétez les anomalies biologiques Quel examen paraclinique (non biologique) demandez vous ? Que recherchez-vous ? Pourquoi le patient est-il polypnéique ? Quel est l’état d’hydratation du patient ? Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ? Comment complétez vous le bilan ?

Monsieur O. (4) Hyperkaliémie Probable acidose Polyglobulie, hyperprotidémie : hémoconcentration Hypocalcémie, hyperphosphatémie : rhabdomyolyse Insuffisance rénale aigue Hypoglycémie (I Rénale et sulfamides)

Monsieur O. (5) ECG : recherche signes de gravité bradycardie, troubles de conduction Polypnée en rapport avec l’acidose métabolique Etat d’hydratation ? Secteur IC ? normal Natrémie normale Secteur EC ? DEC Hypotension Hémoconcentration IRA d’allure fonctionnelle ( urée >  créat)

Monsieur O. (6) Hypothèses Examens Insuffisance rénale aigue Médicaments IEC (Enalapril), AINS (Profenid) Acidose métabolique Rhabdomyolyse Examens Pour l’acidose : gaz du sang Pour l’IRA Obstructive Basse : rechercher un globe vésical Haute : échographie rénale (dilatation des cavités pyélocalicielles) Fonctionnelle Oligurie, urines foncées, pli cutané… Ionogramme urinaire (inversion Na/K ?) Organique BU : rechercher hématurie, leucocyturie et protéinurie Doser enzymes musculaires : rechercher une rhabdomyolyse (cause d’IRA organique par nécrose tubulaire aigue)

6- Madame V., 83 ans (1) ATCD Traitement habituel HTA Dyslipidémie AVC sylvien gauche en 2006 (hémiplégie séquellaire) Sd dépressif PTH droite en 2000 Traitement habituel Coversyl 4 mg/j Tahor 10 mg/j Plavix 75 mg/j Zoloft 1/j

Madame V. (2) Adressée par sa maison de retraite pour AEG A l’examen PA 98/56, FC 92/min, apyrétique Somnolence +++ Pli cutané, sécheresse des muqueuses Auscultation cardio-pulmonaire normale Abdomen sensible dans son ensemble, pas de défense BU positive

Madame V. (3) NFS CRP 32 mg/l Ionogramme sanguin GB 11 900/mm3 Hb 17.6 g/dl VGM 100.7 µ3 CCMH 31% Plaquettes 129 000/mm3 CRP 32 mg/l Ionogramme sanguin Na+ 167 mmol/l K+ 4.5 mmol/l Cl- 132 mmol/l Bicar 22 mmol/l Protides 86 g/l Ca2+ 2.13 mmol/l Ph 1.85 mmol/l Créat 296 µmol/l Urée 41 mmol/l

Madame V. (4) Quel est l’état d’hydratation de la patiente ? Justifiez. Quels examens complémentaires demandez-vous ? Quels sont les principes de votre prise en charge ?

Madame V. (5) DEC DIC Clinique : hTA, tachycardie, pli cutané Biologie Hémoconcentration (Hb 17,6 g/dl, protides 86 g/l) IRA fonctionnelle : ↑ urée > ↑ créat A rechercher Contexte déshyd°, perte poids, oligurie Iono U : inversion rapport Na/K DIC Clinique : sécheresse muqueuses Hypernatrémie

Madame V. (6) IRA Obstacle ? Écho rénale Fonctionnelle ? Iono U Organique (NTA)? Enzymes musculaires (rhabdomyolyse/statine) Infection urinaire ECBU Hémoc (si fièvre) Macrocytose Dosage vitamine B12, folates, TSH

Madame V. (7) Hospitalisation Réhydratation IV Secteur EC : SSI 1l/24h Secteur IC : Glucosé 5% 2l/24h + 1 à 2 g KCl/l Antibiothérapie selon clinique/ECBU Arrêt Coversyl, Tahor Anticoagulation préventive Calciparine (pas d’HBPM : I Rénale) Antalgiques Surveillance

7- Mademoiselle J. (1) 22 ans, anorexique Appel de son psychiatre Ionogramme sanguin Na+ 135 mmol/l K+ 2.5 mmol/l Cl- 94 mmol/l Bicar 29 mmol/l Protides 80 g/l Ca2+ 2.36 mmol/l Ph 1.21 mmol/l Créat 154 µmol/l Urée 15 mmol/l

Mademoiselle J. (2) Interprétez les anomalies biologiques Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ? Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ?

Mademoiselle J. (3) Anomalies biologiques Hypothèses Hypokaliémie Hypochlorémie Probable alcalose métabolique Hyperprotidémie Insuffisance rénale aigüe Hypothèses Vomissements Laxatifs Diurétiques Pression artérielle Ionogramme urinaire

Mademoiselle J. (4) Ionogramme urinaire Na+ 73 mmol/l K+ 40 mmol/l Cl- 76 mmol/l Que pensez-vous de la kaliurèse ? Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs ou les vomissements. Que lui répondez-vous ?

Mademoiselle J. (5) Kaliurèse Ni l’un ni l’autre > 20 mmol/24h INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde Donc perte de K+ d’origine RENALE Ni l’un ni l’autre Kaliurèse inadaptée, donc laxatifs non responsables ↑ K+U pourrait être compatibles avec les vomissements (car perte de K+ par perte rénale > perte gastrique) mais lors vomissements, chlorurie basse par perte extra-rénale de Cl-

Mademoiselle J. (6) Quel élément suggère que le trouble observé est le fait de la prise de diurétiques ? Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit être recherchée. Laquelle ?

Mademoiselle J. (7) Kaliurèse Absence de  chlorurie > 20 mmol/24h INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde Donc perte de K+ d’origine RENALE Absence de  chlorurie En faveur des diurétiques (et non des vomissements) Rechercher une hypomagnésémie

8- Mr C, 22 ans (1) ATCD Traitement habituel Diabète de type I depuis l’âge de 13 ans. HbA1C à 8.8 %. Asthme Traitement habituel Levemir 28 – 0 – 28 UI Novorapid 6 UI à chaque repas Arrêt du ttt antidiabétique par le patient au lendemain de Noël en raison de troubles digestifs. Consulte aux urgences pour aggravation des troubles digestifs

Mr C, 22 ans (2) Examen clinique Poids 70 kg, taille 1.72 m PA 120/70 mmHg, FC 70/min, apyrétique Nausées, vomissements. Abdomen souple et indolore à la palpation. Dyspnée. Bruits du cœur réguliers, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de signe fonctionnel urinaire.

Mr C, 22 ans (3) Ionogramme sanguin GDS Na+ 124 mmol/l K+ 4.7 mmol/l Cl- 89 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 86 g/l Créat 165 µmol/l Urée 22.3 mmol/l Glycémie 51.4 mmol/l GDS pH 7.01 pCO2 17 mmHg bicar 4.6 mmol/l pO2 129 mmHg Sat 97%

Mr C, 22 ans (4) Pourquoi est-il dyspnéique ? Interprétez les gaz du sang. Quelle est la cause probable de cette anomalie ? Décrivez l’état d’hydratation du patient. Quelle est votre prise en charge ?

Mr C, 22 ans (5) Polypnée en rapport avec l’acidose Acidose métabolique non compensée (pH abaissé) TA p ? 129 – 96 = 33 mmol/l, donc augmenté Probable acidocétose diabétique

Mr C, 22 ans (6) Secteur EC ? → DEC Secteur IC ? HypoNa+ Vomissements Hémoconcentration : hyperprotidémie IRA fonctionnelle :  urée >  créat → DEC Secteur IC ? HypoNa+ Osmolarité ? Na+ x 2 + glycémie = 248 + 51 = 299 mosm/l → HypoNa+ hyper-osmolaire (fausse hypoNa+) → DIC Déshydratation globale

Mr C, 22 ans (7) Hospitalisation Insulinothérapie SE Hydratation 10 ui/h Jusqu’à disparition cétonémie/urie Hydratation SSI (4 à 6 L/24h) Si hypoglycémie : passer au G5%, voire G10% Supplémentation potassique Identifier / traiter facteur déclenchant Surveillance Education du patient

9- Mme V, 73 ans (1) Consultation de Néphrologie 82 kg ATCD Diabète type II, insulinorequérant HTA ACFA Insuffisance cardiaque (ETT : FEVG 50%) IRC (créat 140 µmol/l) AdénoK colique traité par chirurgie et chimiothérapie il y a 15 ans 2 épisodes occlusifs sur éventration Diarrhées chroniques (syndrome sub-occlusif chronique)

Mme V, 73 ans (2) Traitement habituel Préviscan : 1 ¼ le soir Cardensiel : 5 mg/j Hémigoxine : 1/j Dédrogyl : 4 gouttes/j Calcidia : 2/j en dehors des repas Diffu-K : 2/j Levemir, Novorapid Smecta, Tiorfan Stilnox 10 : 1 au coucher

Mme V, 73 ans (3) NFS / hémostase Ionogramme sanguin GB 8 600/mm3 Hb 10 g/dl VGM 88.7 µ3 CCMH 33% Rétic 40 000/mm3 Plaq 354 000/mm3 INR 2.4 TCA 29/36 sec Ionogramme urinaire Créat U 3.6 mmol/l D = 2300 ml/24h Ionogramme sanguin Na+ 138 mmol/l K+ 3.9 mmol/l Cl- 107 mmol/l Bicar 23 mmol/l Protides 67 g/l Ca2+ 1.84 mmol/l Ph 1.01 mmol/l Créat 143 µmol/l Urée 9 mmol/l

Mme V, 73 ans (4) Clairance de la créatinine ? Quel stade IRC ? selon Cockcroft ? selon U.V / P ? Quel stade IRC ? Interprétez les anomalies biologiques

Mme V, 73 ans (5) Calcul de la clairance * selon Cockcroft (140 - 73) x 82 x 1.05 = 40 ml/min 143 * selon U.V / P (3.6 (mmol/l) x 1000 ) x 2300 (ml) = 40 (ml/min) 143 (µmol/l) x 1440 (min) Stade IRC : stade 3 (IRC modérée)

Mme V, 73 ans (6) IRC Diarrhées chroniques Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative Hypocalcémie Diarrhées chroniques Acidose, probablement métabolique TA p = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 16 mmol/l ± 4 TA p = (138+3.9) – (107+23) = 12 mmol/l TA p = normal Kaliémie normale basse

Mme V, 73 ans (7) 15 jours plus tard Hospitalisation en urgence Vomissements incohercibles Patiente consciente, orientée PA 100/68, FC 76/mn, Sat 97%, T à 37.3°C Vomissements de type bilieux. Abdomen souple. BHA +. Transit conservé.

Mme V, 73 ans (8) NFS / hémostase Ionogramme sanguin GDS GB 11 500/mm3 Hb 13 g/dl VGM 90.5 µ3 Plaq 281 000/mm3 INR 13.3 TCA 29/45 sec GDS pH 7.76 pCO2 46 mmHg bicar 40 mmol/l pO2 74 mmHg Sat 98% Ionogramme sanguin Na+ 122 mmol/l K+ 2.9 mmol/l Cl- 71 mmol/l Bicar 40 mmol/l Protides 85 g/l Ca2+ 1.87 mmol/l Ph 1.37 mmol/l Créat 304 µmol/l Urée 11.6 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l -> Interprétez les anomalies biologiques

Mme V, 73 ans (9) Surdosage AVK (INR 13,3) Hyperleucocytose modérée (GB 11 500) Alcalose métabolique Partiellement compensée Hypokaliémie Hypocalcémie Hypochlorémie Hyperglycémie

Mme V, 73 ans (10) Secteur EC ? Hémoconcentration (Hb 13 g/dl, prot 85 g/l) IRA → DEC HypoNa+ : Osmolarité plasmatique ? = Na+ x 2 + glycémie = 244 + 15 = 259 mosm/l → HypoNa+ hypo-osmolaire (HypoNa+ vraie) → HIC HIC + DEC → Apports hydrosodés (sel > eau)

Mme V, 73 ans (11) Evolution : dégradation de la vigilance, avec apparition de mouvements tonico-cloniques et poursuite des vomissements. Apparition d’une fièvre 38.6°C. Quels examens demandez vous ?

Mme V, 73 ans (12) Troubles conscience Fièvre HypoK+ GDS Ionogramme sanguin (THE) TDM cérébrale (saignement) Fièvre TDM thoracique (pnp inhalation) TDM abdominale (vomissements) Hémocultures PL à discuter HypoK+ ECG

Mme V, 73 ans (13) Ionogramme sanguin GDS Na+ 131 mmol/l K+ 3.5 mmol/l Cl- 73 mmol/l Bicar 44 mmol/l Protides 83 g/l Créat 357 µmol/l Urée 13.2 mmol/l Glycémie 6.3 mmol/l GDS pH 7.54 pCO2 55 mmHg bicar 48 mmol/l pO2 52 mmHg Sat 88%

Mme V, 73 ans (14) Tomodensitométrie cérébrale : séquelle pariétale gauche thoracique épanchement pleural droit infiltrat postérobasal droit évocateur de pneumopathie abdominale déhiscence pariétale de la fosse iliaque gauche avec hernie digestive (colon + grêle) 2ème déhiscence pariétale en fosse iliaque droite avec hernie du grêle (collet large) tour de spire du mésentère avec légère distension aérique d'une anse grêle en regard : volvulus a minima. Principes de prise en charge immédiate ?

Mme V, 73 ans (15) Transfert en réanimation (VVP, scope) Oxygénothérapie SNG, à jeun, avis chirurgien viscéral Sondage vésical Hydratation IV : SSI, voire hypertonique Supplémentation potassique IVL Antibiothérapie IV (Augmentin) Antalgiques Insulinothérapie Ttt personnel Arrêt AVK. Injection vitamine K. Poursuite Cardensiel, Hémigoxine Arrêt Diffu-K, Calcidia, Dédrogyl, Stilnox  Surveillance

10- M. T. Edouard (1) Mars 2008 : consultation de néphrologie pour hypoK+ 74 ans ATCD Séropositivité VIH depuis 1993 AdénoK prostatique traité par radiothérapie en 2003 Fracture du poignet gauche en 2005 PTH pour fracture de hanche droite en janvier 2008 Ttt habituel Ténofovir, Kaletra Phosphoneuros 50 gouttes x 3/j Diffu-K Ultralevure Examen sans particularité

M. T. Edouard (2) Ionogramme sanguin NFS Na+ 137 mmol/l GB 8 400/mm3 K+ 3.1 mmol/l Cl- 96 mmol/l Bicar 32 mmol/l Protides 79 g/l Ca2+ 1.93 mmol/l Ph 0.52 mmol/l Créat 86 µmol/l Urée 5.3 mmol/l Glycémie 5.6 mmol/l NFS GB 8 400/mm3 PNN 58% Hb 13.3 g/dl VGM 87.5 µ3 Plaquettes 297 000/mm3 Interprétez les anomalies biologiques Quel examen demandez vous pour compléter votre bilan ?

M. T. Edouard (3) Anomalies biologiques Ionogramme urinaire HypoK Alcalose métabolique Hypocalcémie, hypophosphorémie Hyperprotidémie Ionogramme urinaire Na+ 20 mmol/l K+ 45 mmol/l Cl- 27 mmol/l Quelle est votre hypothèse sur le mécanisme de l’hypoK ? Quelles en sont les principales étiologies ?

M. T. Edouard (4) HypoK d’origine rénale Etiologies principales Diurétiques hypokaliémiants Hypomagnésémie Tubulopathies Toxiques Héréditaires …

M. T. Edouard (5) Vous récupérez des bilans antérieurs 2004 hypophosphatémies modérées sans hypokaliémie 2008 hypokaliémie à 2,7 mmol/l hypophosphatémie à 0,25 mmol/l ostéodensitométrie : ostéoporose Quelques mois plus tard… aux urgences PA 70/40 mmHg, pouls 89/minute Sat 81% AA, FR 25/minute Fièvre 38,8°C Foyer crépitants base droite

M. T. Edouard (6) -> Interprétez les anomalies clinico-biologiques NFS GB 16 900/mm3 PNN 86% Hb 12.3 g/dl VGM 87.5 µ3 Plaquettes 301 000/mm3 GDS (3l) pH 7.34 pCO2 26 mmHg bicar 14 mmol/l pO2 58 mmHg Sat 90% CRP 170 mg/l Ionogramme sanguin Na+ 124 mmol/l K+ 6.3 mmol/l Cl- 96 mmol/l Bicar 18 mmol/l Protides 78 g/l Ca2+ 2.36 mmol/l Ph 0.67 mmol/l Créat 304 µmol/l Urée 22.3 mmol/l Glycémie 7 mmol/l Ionogramme urinaire Na+ 22 mmol/l K+ 66 mmol/l Cl- 54 mmol/l Créatininurie 3.48 mmol/l -> Interprétez les anomalies clinico-biologiques

M. T. Edouard (7) Sepsis / Pneumopathie hypoxémiante Hydratation ? Fièvre Hyperleucocytose / Syndrome inflammatoire Hypoxémie Hydratation ? Secteur IC Osmolarité = 124 x 2 + 7 = 255 mosm/l HypoNa+ hypo-osmolaire = vraie hypoNa -> HIC Secteur EC Sepsis -> IRA, probablement fonctionnelle -> DEC Tubulopathie proximale Acidose métabolique TAp ? 130 – 96 – 18 = 16 mmol/l -> TAp normal TAu ? 88 – 54 = 34 mmol/l -> TAu positif -> tubulopathie Hypophosphatémie HypoK+ chronique Ce jour, hyperK+ car IRA + prise de Diffu-K

M. T. Edouard (8) -> Syndrome de Fanconi En prenant en compte l'ancienneté des symptômes, l'association hypocalcémie, hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée, hypophosphatémie, et devant les traitements du patient, quel syndrome suspectez vous ? -> Syndrome de Fanconi

Syndrome de Fanconi (1) Dû à la toxicité du Ténofovir ici Anomalie des transports tubulaires proximaux Acidose tubulaire proximale (type 2) Glycosurie normoglycémique Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée Amino-acidurie généralisée (globale) Hypophosphorémie avec hyperphosphaturie Hypocalcémie et hypercalciurie ostéomalacie, ostéoporose, rachitisme, lithiase urinaire, crise de tétanie... Hypo-uricémie

Syndrome de Fanconi (2) Etiologies chez l'adulte Traitement Pronostic Formes héréditaires Formes acquises Toujours rechercher une gammapathie monoclonale +++ Toxiques, médicaments (acide valproïque, gentamycine..) Maladies auto-immunes,… Traitement Supplémentation des différentes carences Pronostic Logiquement grave sans traitement