Pathologie péri-articulaire

généralités “Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s) Structures péri-articulaires Tendons, enthèses, gaines synoviales, bourses... Douleurs mécaniques : 1 trépied diagnostique Douleur aux mouvements actifs sollicitant le tendon Douleur mise en tension active et passive du tendon douleur à la pression au point d’insertion sur une protion du tendon ou des ses insertions (sur le muscle ou sur l’os) Déficit mobilité active en cas de rupture “Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s) Traumatisme, micro-traumatismes (mouvements répétés au dessus du plan horizontal)

II. Physiopathologie Atteintes lésionnelles : Tendinopathie : non calcifiante calcifiante non rompue rompue Rupture partielle Rupture transfixiante

Pathologie de la coiffe des rotateurs Ex "péri-arthrite scapulo humérale" Pathologie de la coiffe des rotateurs : lésion de type dégénératif /traumatique touchant l’un des tendons de la coiffe ou une autre structurepéri-articulaire (bourse, capsule articulaire). 1ère cause de douleur de l ’épaule Clinique : douleur ± impotence fonctionnelle Nécessité d’un examen clinique rigoureux avant réalisation d’examens complémentaires

4 pathologies : dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromial Épaules douloureuses simples : Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou professionnel Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps Épaule impotente, pseudo-paralytique, avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: Aigue : rupture traumatique de la coiffe. Chronique : évolution vers l'arthrose gléno-humérale Épaule douloureuse aiguë hyperalgique (bursite micro-cristalline) Capsulite rétractile : épaule gelée (algoneurodystrophie)

Diagnostics différentiels : arthrose acromio-claviculaire compression du nerf supra scapulaire arthrose gléno-humérale douleurs projetées rachidienne et viscérales

Cas clinique 1 Madame Isabelle D., âgée de 36 ans se plaint de son épaule droite depuis 2 mois. Enseignante, est gênée par l’écriture au tableau, les efforts de jardinage, la pratique du tennis. Vous suspectez une tendinopathie de la coiffe des rotateurs entrant dans le cadre d’une épaule douloureuse simple. Q1 : quels signes rechercherez-vous à l’examen clinique ?

Interrogatoire Âge Bras dominant Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués Antécédents de traumatismes Facteur déclenchant Mode évolutif Douleur : mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités professionnelles et quotidiennes Traitements suivis

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Le plus souvent adulte jeune Surmenage articulaire professionnel ou sportif Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal. Intensité croissante gêne transitoire au début, à intensité plus marquée, débordant sur le repos.

Épaule douloureuse simple Tendinite (sus épineux, long biceps) Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : Sus épineux : moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, manœuvre de Neer Long biceps : face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras : “palm up test“

Examen de l’épaule Examen comparatif indispensable, patient en sous-vêtements Inspection comparative des 2 côtés : amyotrophie ? Palpation : point douloureux, modification de la chaleur locale Mobilités : Active : globale (antépulsion, abduction, rotations) Passive : analytique avec manœuvres spécifiques contrariée

Inspection : Recherche d’une amyotrophie du supra et de l’infra épineux (absent dans ce cas clinique)

Examen d’une épaule douloureuse simple Mobilité active Limitée et douloureuse selon le ou les tendons atteints « Arc douloureux » en antépulsion Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate en abduction

Examen de l’épaule Abduction De 0 à 90° dans la scapulo humérale dans la scapulo thoracique Muscles animateurs Deltoïde Sus épineux Long biceps Abduction

Examen de l’épaule 1 : Antépulsion 160°-180° 2 : Rétropulsion 50 à 80° Deltoïde Long biceps 2 : Rétropulsion 50 à 80°

Examen de l’épaule Rotation externe Muscles animateurs Sus-épineux Sous-épineux Petit rond Rotation externe 80° 80°

Examen de l’épaule rotation interne niveau de la vertèbre atteinte Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte dans le dos

Épaule douloureuse simple Examen Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins effectuées en position de contrainte) Tests contre résistance Déterminent le ou les tendons atteints

Sus-épineux : Manoeuvre de Jobe Teste le sus-épineux bras à 90° d’abduction en rotation interne (pouce tourné vers le sol) ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate)

Manoeuvre de Jobe

TESTS DE CONFLIT SOUS-ACROMIAL Manœuvre de Yocum Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Neer

Conflit sous-acromial : Test de Yocum Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90° Il décolle son coude du thorax contre résistance Test de Yocum

Conflit sous-acromial : Test de Hawkins Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90° On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main. On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coraco-huméral

Conflit sous-acromial : Test de Neer L’examinateur élève le membre supérieur en rotation interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula par un appui sur le moignon de l’épaule Le test est positif lorsqu’il éveille une douleur entre 80° et 100°

Tendinite de la longue portion du biceps : palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Teste le biceps brachial

Tendinite de la longue portion du biceps : palm-up test Palpation du biceps de manière comparative lors de sa contraction contre résistance. Recherche d’une rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre

dans le plan scapulaire, d'abaisser l'avant-bras Étude du sous-épineux : manœuvre de Patte le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, Manœuvre de Patte le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5

Test de Gerber : rupture du sous-scapulaire

Q2 : Le diagnostic d’épaule douloureuse simple par tendinite du sus-épineux semble se confirmer. Avez-vous besoin de prescrire des examens cliniques avant le traitement ? Si oui, lesquels ?

Examen de 1ère intention : radiographies Clichés des 2 épaules : Face dans les 3 rotations Profil de Lamy Signes radiologiques : Radio souvent normale Diminution de l’espace sous acromial (< 7mm) Calcifications tendineuses possibles Remaniement du tubercule majeur et de la face inferieure de l’acromion (lacunes, condensations) Facteurs favorisant /aggravant les pathologies de la coiffe

Examen de 1ère intention : échographies Avantages : examen peu coûteux, accessible, non invasif, large disponibilité possibilité d’examen dynamique guide les gestes thérapeutiques bonne sensibilité (89%) et spécificité (93%) dans la détection des ruptures partielles ou transfixiantes Limites : opérateur dépendant risque de détecter des pathologies asymptomatiques

Examen de 1ère intention : échographies Signes échographiques tendinite : plage hypo-échogène mal limitée au sein du tendon tendinite calcifiante :formation hyper échogène avec cône d ombre rupture transfixiante : signe direct : non visualisation ou atrophie de la CDR défect tendineux focal hypo ou anechogene signes indirects : épanchement articulaire hernie du muscle deltoïde irrégularité de la corticale du tubercule majeur

Examen de 1ère intention : échographies Cliché échographique transversal du tendon sus-épineux montrant une calcification Calcification arciforme Calcification fragmentée Calcification nodulaires

Examen de 1ère intention : échographie Cliché échographique du tendon infra-épineux de l’épaule droite

Examen de 1ère intention : échographie Cliché échographique du tendon du long biceps de l’épaule gauche

Examen de 2ème intention Dans l’optique d’une prise en charge chirurgicale, les examens de 1ère intention ne permettent pas l’évaluation de touts les facteurs pronostiques. Ils doivent donc être complétés par des examens plus performants permettant une évaluation lésionnelle plus complète et une étude de la trophicité musculaire : IRM Arthro-scanner et arthro-IRM

Examen de 2ème intention : IRM Avantages : non invasif exploration dans les 3 plans de l’espace précision diagnostic Limites : long et coûteux

Examen de 2ème intention : IRM Signes IRM en cas de rupture partielle ou transfixiante : solution de continuité au sein du tendon, en hypersignal en séquences pondérées T1 et rehaussant en T2 (comportement liquidien) épanchement liquidien au sein de la bourse sous-acromio-deltoïdienne et de l'articulation gléno-humérale disparition de l'espace graisseux péribursal rétraction et atrophie musculaire en cas de chronicité.

Examen de 2ème intention : IRM Ruptures partielles du tendon supra-épineux en écho de gradient T2 intra tendineuse.

Examen de 2ème intention : arthro-scanner et arthro-IRM Avantages : Performance diagnostique Limites : long et coûteux invasif

Examen de 2ème intention : arthro scanner et arthro IRM Arthro scanner de l’épaule : 3, Labrum (ou bourrelet génoïdien) 4, Tête humérale 5, Tendon du muscle biceps 6, Produit de contraste intra-articulaire (couleur blanche) 7, cavité glénoïdale

Épaule douloureuse simple Traitement Repos (relatif) Antalgiques Infiltration péri- (ou intra- ?) articulaire voie sous acromiale latérale (sus épineux) voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse sous-acromiale) Voie antérieure bicipitale : mais risque de rupture et à réserver au spécialiste 1 à 3 Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), rééducation... et auto-rééducation

CONSEILS AU PATIENT Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase douloureuse en diminuant ou en arrêtant les activités contraignantes : Éviter les tractions prolongées sur l'épaule : port de charges lourdes (valises, cartables, courses), promenade avec un chien tirant sur sa laisse, Éviter les positions de contraintes : travail au-dessus du plan des épaules : plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent, Éviter le travail à bout-de-bras : travaillez donc le plus près possible du corps Pratiquer une auto-rééducation : Visant à abaisser la tête humérale

Infiltrations locales Corticoïdes en suspension (non fluorés) Après avoir porté un diagnostic étiologique Désinfection soigneuse : Lavage mains, gants stériles Désinfection (Bétadine), compresses stériles Technique précise (point de ponction++) Jamais intra-tendineuse S’informer du suivi (douleur, sepsis...)

Infiltration voie externe

Cas Clinique 2 remerciements : Pauline Boyard Lasselin, A-Priscille Duc Trouvin Mr T. consulte pour douleur de l’épaule droite depuis 6 mois, apparue lors d’un effort. ATCD : 0 Traitements en cours : Paracétamol : 4 g/jour Tramadol LP : 100mg 2/jr Mode de vie : Informaticien, latéralisé à droite sport : tennis 2h/semaine Douleur d’horaire mécanique, EVA 8/10, sans irradiation, aggravée par le tennis, sur le moignon de l’épaule pas de traumatisme, pas de fièvre, pas d’AEG

Cas Clinique Lors de votre examen Mr T. présente : Limitation mobilités actives liée aux douleurs mobilités passives normales Testing : Jobe + Patte + Gerber et Palm up – Conflit : négatif

Q1 : Quels examens complémentaires ?

Examens Complémentaires RX : face rot neutre, RI, RE faux profil de Lamy

Examens Complémentaires RX : face rot neutre, RI, RE faux profil de Lamy

Examen de 1ère intention : radiographies Type A: calcification dense arrondie bien limitée (20%). Type B : calcification remaniée polylobée à contours nets. Type C : calcification hétérogène à contours flous Type D : enthésopathie d’insertion

Examens Complémentaires Echographie Cliché échographique transversal du tendon sus-épineux montrant (A) une calcification arciforme, avec une ombre claire (B) apparence fragmentée sans ombre (C) nodulaire.

Q2 : Quel est votre diagnostic ?

Cas Clinique Tendinopathie calcifiante du sus épineux droit

Q3 : Quels pourraient être les examens à demander en deuxième intention et dans quels cas ?

Examens Complémentaires (2° intention) IRM Arthroscanner Arthro IRM Indications : Si échec après 3 à 6 mois de traitement de 1 ère intention Plus rapidement si patient actif de moins de 50ans ( 1à 2 mois) A tout âge devant un tableau de rupture traumatique

Q4 : quel traitement lui prescrivez vous ?

Traitement médical : efficace dans 90% Médicamenteux : AINS Antalgiques Infiltration sous acromiale cortisonée Non médicamenteux : Kinésithérapie : physiothérapie par ultrasons (24 séances sur 6 semaines) et travail de décoaptation Arrêt du tennis temporairement, au profit de la marche, du vélo…

Mr T. revient vous voir après 6 semaines de traitement et d’interruption de tennis car il a toujours mal Q5 : que lui proposez vous ?

Traitement (2° intention) Ultrasons : Disparition calcification 19% Ondes de choc extracorporelles : Calcification >10 mm, jeunes. Disparition 15-60% et amélioration subjective 35-85% Ponction lavage aspiration : Calcifications ramollies > 15mm Succès clinique et radio : 60 à 70% Chirurgie : Si échec ttt médical, CI si capsulite. Arthroscopie ou à ciel ouvert : bursectomie sous acromiale et exérèse des calcifications. Pas d’acromioplastie systématique

Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène

Mr T. revient vous voir 3 mois après ses séances d’ultrasons qui l’ont bien soulagé. Depuis 15j récidive des douleurs dans un contexte de réaménagement d’intérieur

A l’examen vous retrouvez : Aucune mobilité active, mobilités passives normales Testing : position non tenue au Jobe Conflit : négatif Q6 : quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez vous ?

Réponse Q6 Rupture partielle de la face profonde du sus épineux Réalisation d’une IRM : Bursite sous-acromio-deltoïdienne constante

Q7 : quelle prise en charge lui proposez vous ?

Traitement Repos complet, pas d’élévation au dessus de l’horizontale Antalgiques, AINS Kiné physiothérapie et récupération des amplitudes Chirurgie si échec ou invalidation trop importante (sujet jeune, sportif)

Épaule aiguë hyperalgique (migration calcique) Souvent tendinite préalable Début brusque ou rapide Douleur intense, permanente, insomniante Impotence totale Mobilisation impossible Rx. : calcification en voie de désorganisation

Épaule aiguë hyperalgique Traitement Immobilisation (écharpe) Glace Antalgiques à forte dose AINS ou corticoïdes Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïne

Capsulite rétractile de l’épaule (“épaule gelée“) Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main) Autres étiologies : diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments (barbituriques) Douleur et enraidissement progressifs Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++) Rx. : normales au début ; scintigraphie + Évolution : sur quelques mois à deux ans

Capsulite rétractile de l’épaule Traitement « expliquer, rassurer » Antalgiques Infiltrations intra-articulaires (radio-guidées, par spécialiste) Pamidronate IV (selon les données de la scintgraphie) Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation ! Jamais en phase douloureuse+++ physiothérapie mobilisation douce, indolore, prolongée, sur plusieurs mois : mobilisation gléno-humérale, scapulo-thoracique, lutte contre amyotrophie

Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule “pseudo-paralytique“) Tendinite préalable (souvent) Traumatisme (parfois) ± douleur ± ecchymose ; ± rétraction du long biceps Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++ Mobilité passive : normale Examen neurologique : normal Rx. : ascension de la tête humérale

Épaule pseudo-paralytique : rupture de coiffe des rotateurs En s’aidant avec l’autre main la mobilité est complète et indolore Perte de l’élévation active

Rupture de la coiffe des rotateurs Traitement Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ? Rupture dégénérative : antalgiques parfois AINS au début parfois infiltration (avec réserves) kinésithérapie et rééducation douces

Cas clinique 3 Monsieur Patrick J, 44 ans, agriculteur vient consulter pour « douleur de hanche ». Il désigne la face externe de la hanche droite. Les mobilités ont des amplitudes normales. Vous demandez une radiographie du bassin qui mets en évidence des calcifications des tendons abducteurs.

Q1 : quel diagnostic évoquez-vous ?

Réponse Q1 Une périarthrite de hanche : fréquente syndrome douloureux à certains mouvements pas de limitation des mouvements passifs Au début l'image radiographique est normale. On recherche des calcifications de la région de l'insertion fémorale des tendons des muscles moteurs de la hanche : au voisinage du grand et du petit trochanter. Les corticales d'insertion trochantérienne peuvent être condensées. parfois condensation ou une lacune d'insertion au niveau du sourcil cotyloïdien. L'interligne articulaire demeure normal.

Radiographie du bassin de face Périarthrite de hanche droite. 1. calcification des tendons des abducteurs ; 2. ostéosclérose sous-périostée du grand trochanter ; 3. ostéosclérose dans la zone d'insertion du muscle droit antérieur, avec image géodique ; 4. calcification dans le tendon du psoas sur le petit trochanter ; 5. à gauche, noyau acétabulaire détaché, variante du normal.

Evolution spontanément régressive sous traitement Après une crise les radiographies peuvent montrer la disparition des calcifications. Habituellement les autres examens (scintigraphie, TDM, IRM) ne sont pas nécessaires.

Tendinite rotulienne Très fréquente chez les cyclistes. Au cours du pédalage, le genou du cycliste effectue un mouvement récurrent de flexion-extension. Lors de ce mouvement, le tibia est en rotation permanente sous le fémur. Mais s’il y a des entraves à ce mouvement de rotation, le tendon frotte anormalement sur sa gaine, entraînant la tendinite.

Tendinite de la patte d’oie Irritation insertion tendineuse muscles de la patte d'oie : couturier (sartorius), droit interne (gracile), semi-tendineux et leurs bourses séreuses. S'observe : - Chez les sportifs : joueurs de tennis, sauteurs, footballeurs.... - Chez la femme après la ménopause, surtout obèse, (« infiltration cellulitique» de la patte d’oie ) Se manifeste par une douleur : siégeant à la face supéro-interne du tibia, à l'emplacement de l'insertion tendineuse, douleur irradiant souvent dans la jambe. à la montée et à la descente des escaliers L'examen retrouve une douleur à la pression locale et parfois à la rotation interne et à la flexion contrariées de la jambe. Traitement infiltrations (2 à 3) kinésithérapie

Épicondylite (épicondylalgie) Age moyen de la vie (35-50 ans) Rôle de la profession et du sport Début : souvent progressif, apparaissant lors de certains mouvements ; parfois brutal, post traumatique. Douleur : région épicondylienne irradiation à la face postéro externe de l’avant bras ↑ par certains mouvements (visser ; verser à boire,...)

Anatomie du coude (=épitrochlée)

Examen du coude Palpation et testing des épicondyliens, muscles extenseurs du poignet

Épicondylite (épicondylalgie) Principale cause des douleurs du coude Mécanismes : Traumatisme ou microtraumatismes Surmenage sportif ou professionnel Tendinite d’insertion des épicondyliens (extenseurs et supinateurs) Diagnostics différentiels : Arthropathie radio-cubito-humérale ? Neuropathie C5-C6 ?

Examen clinique - examens complémentaires Point douloureux épicondylien à la pression Douleur aux mouvements contrariés : extension du poignet supination, coude en extension Articulation du coude : normale Biologie : normale Radio du coude : Normale parfois calcification para-osseuse

Traitements Coude au repos : 20-60 jours (écharpe) Antalgiques, AINS Physiothérapie : US, ondes courtes, ionisation, acupunture, Cyriax,... Infiltration insertion épicondyliens Si échec : chirurgie ? Kinésithérapie de remusculation au décours Prophylaxie (geste professionnel ou sportif)

infiltration Long supinateur Radial Épicondyle Epitrochlée

Bursite olécranienne Origines : Examen clinique : VS ou CRP, NFS Mécanique (hygroma) :microtraumatismes Infectieuse Microcristalline : goutte tophacée, CCA PR Examen clinique : Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état de la peau Articulation « normale » Fièvre ? Frissons ? VS ou CRP, NFS Ponction : examen du liquide (cellules, germes, cristaux) Traitement : suivant l’étiologie, AB versus traitement anti-inflammatoires

Hygroma rétro-olécrânien L’aiguille de ponction doit pénétrer à la base de l’hygroma, en peau saine, et non au sommet car peau distendue et fragile. Liquide clair ou séro-hématique. Injection de corticoïdes

Ténosynovite de De Quervain Ténosynovite sténosante du long abducteur et du court extenseur du pouce sur la styloïde radiale. Épaississement gaine et ligament dorsal du carpe au niveau de la styloïde > 90% des patients : femmes Unilatérale Microtraumatismes : surmenage fonctionnel du pouce travaux lourds, ou minutieux traumatisme direct

Ténosynovite de De Quervain Inflammation de la gaine synoviale entourant les tendons du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce qui cheminent dans un même tunnel fibreux à la base du pouce sur le côté externe, radial, du poignet

Clinique Début progressif ; évolution prolongée Douleur : face externe du poignet ; irradiation vers le pouce ; ↑ par l’abduction du pouce Parfois tuméfaction face ext. poignet Point douloureux à la pression Douleur provoquée : inclinaison cubitale pouce et poignet ; abduction contrariée du pouce. Poignet : libre

Ténosynovite de De Quervain Test de Finkenstein : Met en tension les tendons et déclenche la douleur

Traitement Mise au repos du poignet (2-4 semaines) ; éventuellement attelle Antalgiques ; AINS (peu efficaces) Physiothérapie (US, ionisation...)... Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une semaine d’intervalle Chirurgie en cas d’échec

Doigt à ressaut (Doigt à ressort) Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond des doigts Difficulté au passage dans la gaine synoviale Fléchisseur > extenseur : blocage en flexion + ressaut en extension passive

Doigt à ressaut (Doigt à ressort) Femme > homme surtout 40-60 ans. Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion-extension ; surtout II, III, IV Blocage en flexion : extension passive ± perception d’un nodule palmaire (MCP) Traitement : Immobilisation par attelle Infiltration locale (mais fragilise tendon) Chirurgie