Corticoïdes et risque cardiovasculaire Laïla BENJILALI, Lamiaa ESSAADOUNI Service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI, Faculté de Médecine et de Pharmacie,Marrakech

Introduction 1% de population générale: utilisateurs à long terme Fardet L, Rheumatology 2011; 50: 1982-90 2/3: complications iatrogènes Fardet L, Br J Dermatol 2007; 157: 142-8 Complications cardiovasculaires: insidieuses+++ Facteurs favorisants: terrain sous- jacent, maladies rénales ou cvx préexistantes

Mécanisme d’action des corticoïdes transactivation Néoglucogénèse Catabolisme protides Tension artérielle transrépression

Quelle population et quelle dose?

Taking glucocorticoids by prescription is associated with subsequent cardiovascular disease Wei L, Ann Intern Med 2004; 141: 764-70

Souverein PC, Heart 2004; 90: 859-65

Fardet L, BMJ 2012; 345: e4928

Fardet L, BMJ 2012; 345: e4928

problématiques HTA Risque cardiovasculaire et corticoïdes Résistance à l’insuline Dyslipidémie et athérome Etat d’hyper-coagulabilité? HTA

HYPERTENSION ARTERIELLE

HTA 2 formes: HTA précoce au début du ttt chez sj sans FDR HTA tardive classique par modification de répartition du tissu adipeux Risque d’HTA x 2,2 sous corticoïdes/ placebo Conn, J Intern Med 1994; 236: 619-32 Dose ≥ 20 mg/j x 3 mois: 10 % d’HTA de novo Fardet L, Br J Dermatol 2007; 157: 142-8

' 400 patients en 3 groupes Non exposés ou durée< 3 mois (N/L-E) <7,5 mg/j x durée > 6 mois (LD/LT-E) ≥7,5 mg/j x durée > 6 mois (MD/LT-E) Panoulas VF, Rheumatology 2008; 47: 72-5

HTA: mécanismes Action minéralocorticoïde? Inefficacité du régime hyposodé? ↑résistances vx périphériques ↓ synthèse vasodilatateurs (PG, kinine, kallikréine) Syndrome cushingoïde: lipodystrophie (femme, < 50 ans, IMC↑, apport calorique ↑)

ATHEROME

Athérosclérose ↑TG Action anti-inflammatoire des corticoïdes? Athérome Corticoïdes Dysfonction endothéliale: ↓ disponibilité NO ↑ radicaux libres Action anti-inflammatoire des corticoïdes? ↑TG ↓ HDL choléstérol, hyperglycémie HTA Risque cvx propre de la maladie sous-jacente

Corticoïdes et athérome Réduction des corticoïdes: ↓ cholestérol et TG (p<0,001) Sarkissian T, Arhtritis Rheum 2007; 56:631-8 Méta-analyse (6 essais randomisés): arrêt des corticoïdes chez greffés rénaux: ↓ de 0,53 mmol/l du taux moyen de cholestérol total (p<0,0001) Pacual J, Transplantation 2004; 78: 1548-56 Arrêt de prédnisone chez greffés hépatiques: ↓ significative du cholestérol, de HbA1c et glycémie Junge G, Transplant Proc 2005; 37: 1695-6.

Del Rincon I, Arthritis Rheum 2004; 50: 3813-22

Glucocorticoid Dose Thresholds Asssociated with All-Cause and Cardiovascular Mortality in Rhematoid Arthritis Suivi de la même cohorte sur 10 ans Sur 779 PR: 522 corticoïdes+, 257 corticoïdes- 779: 237 décès: taux de mortalité 3,2/100 personne année 120 décès cvx 48 corticoïdes- 72 corticoïdes+ Taux de mortalité1,3 taux de mortalité 2,5 /100 personne année /100 personne année Del Rincon I, Arthritis Rheum 2014; 66: 264-72

Glucocorticoid Dose Thresholds Asssociated with All-Cause and Cardiovascular Mortality in Rhematoid Arthritis Dose seuil associée à la mortalité toute causes et à la mortalité cvx: 8-15 mg/j Dose cumulée associée à la mortalité toute causes et à la mortalité cvx: 40 g Dose annuelle associée à la mortalité toute causes et à la mortalité cvx: ≥ 7g/an Del Rincon I, Arthritis Rheum 2014; 66: 264-72

Fardet L, BMJ 2012; 345: e4928

Cohorte de 310 lupiques, suivi moyen 12,4 ans ↑ de 10 mg de dose moyenne journalière dans l’année précédente était associée significativement à: ↑ de 0,41 mmol/l cholestérol total ↑ de 0,08 mmol/l HDL ↑ de 0,22 mmol/l LDL ↑ de 0,06 mmol/l Apo B ↑ de 0,15 mmol/l TG ↑ de 1,6 mmHg de PAS ↑ de 0,4 Kg/m2 de l’IMC ↑ de 0,02 mmol/l glycémie ↑ de 16% du risque coronarien à 2 ans Karp I, Arthritis Rheum 2008; 59: 169-75

AOMI + corticoïdes n: 12, 15 MI AOMI sans corticoïdes n: 23, 32 MI p Ischémie critique 8/15 (53%) 3/32 (9%) 0,002 Incompressiblité des artères de cheville 12/15 (80%) <0,0001 Score de sévérité angiographique d’athérosclérose Ilio-fémoral Fémoro-poplité infragéniculaire 1,33 (0,5) 3,15 (2,3) 7,85 (2,9) 1,56 (2,2) 3,79 (3,3) 3,46 (2,8) 0,12 0,61 0,0001 Willenberg T, Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 441-6

Et les bolus?

Bolus de méthylprédnisolone Case reports+++ HTA: chez sujet déjà hypertendu ou insuffisant rénal Fc: 6-12% Baethge BA, Ann Pharmacother 1992; 26: 316-20 Renoux M, Ann Med Interne 1994; 145: 133-9 Complications ischémiques: angor, IDM, AVC Troubles du rythme cardiaque et morts subites

Bolus de méthylprédnisolone Tolérance à court terme d’un traitement de 3 j par bolus de méthylprédnisolone: étude prospective de 146 patients 129: au moins 1 effet secondaire surtout neuropsychique Ischémie coronaire aigue: 3 patients (2,1%) connus coronariens ou à haut risque HTA (≥180/110 mmHg): 5 patients (3,4%) Bradycardie: 14 (9,7%) symptomatique 1 fois Après J1: ↑ de GAJ de 54+/-30% (p<0,001) puis se normalise ↑ moyenne de kaliémie de 5,4 ±10,3% (p<0,001) et se stabilise Chibane S, Rev Med Interne 2005; 26: 20-6

En pratique?

Mesures préventives

Conclusion Risque cardiovasculaire lié est corticoïdes: non négligeable Facteurs intervenants: posologie, voie d’administration, durée du ttt, maladie sous- jacente++++, susceptibilité individuelle En l’absence de recommandation claire: une juste prescription et une surveillance adaptée