Cas cliniques M. Jauréguy 17 octobre 2011

Monsieur O. (1) 68 ans ATCD : HTA, diabète type II, arthrose Ttt : Amlor, Enalapril, Daonil, Profenid Retrouvé au sol après plusieurs heures Examen PA 100/50 mmHg, FC 51/min, apyrétique Conscience normale Polypnéique Points de compression multiples (hémicorps droit)

Monsieur O. (2) Biologie Hb 16.5 g/dl Na+ 137 mmol/l K+ 6.3 mmol/l Bicar 12 mmol/l Protides 86 g/l Ca2+ 2.04 mmol/l Ph 1.71 mmol/l Créat 275 µmol/l Urée 32 mmol/l Glycémie 2.4 mmol/l

Monsieur O. (3) Interprétez les anomalies biologiques Quel examen paraclinique (non biologique) demandez vous ? Que recherchez-vous ? Pourquoi le patient est-il polypnéique ? Quel est l’état d’hydratation du patient ? Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ? Comment complétez vous le bilan ?

Anomalies biologiques Hyperkaliémie Probable acidose Polyglobulie, hyperprotidémie : hémoconcentration Hypocalcémie, hyperphosphatémie : rhabdomyolyse Insuffisance rénale aigue Hypoglycémie (I Rénale et sulfamides)

Acidose, hydratation ECG : recherche signes de gravité bradycardie, troubles de conduction Polypnée en rapport avec l’acidose métabolique Etat d’hydratation ? Secteur IC ? normal Natrémie normale Secteur EC ? DEC Hypotension Hémoconcentration IRA d’allure fonctionnelle ( urée >  créat)

Hyperkaliémie Hypothèses Examens Insuffisance rénale aigue Médicaments IEC (Enalapril), AINS (Profenid) Acidose métabolique Rhabdomyolyse Examens Pour l’acidose : gaz du sang Pour l’IRA Obstructive Basse : rechercher un globe vésical Haute : échographie rénale (dilatation des cavités pyélocalicielles) Fonctionnelle Oligurie, urines foncées, pli cutané… Ionogramme urinaire (inversion Na/K ?) Organique BU : rechercher hématurie, leucocyturie et protéinurie Doser enzymes musculaires : rechercher une rhabdomyolyse (cause d’IRA organique par nécrose tubulaire aigue)

Mademoiselle J. (1) 22 ans, anorexique Appel de son psychiatre Ionogramme sanguin Na+ 135 mmol/l K+ 2.5 mmol/l Cl- 94 mmol/l Bicar 29 mmol/l Protides 80 g/l Ca2+ 2.36 mmol/l Ph 1.21 mmol/l Créat 154 µmol/l Urée 15 mmol/l

Mademoiselle J. (2) Interprétez les anomalies biologiques Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ? Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ?

Réponses (1) Anomalies biologiques Hypothèses Pression artérielle Hypokaliémie Hypochlorémie Probable alcalose métabolique Hyperprotidémie Insuffisance rénale aigüe Hypothèses Vomissements Laxatifs Diurétiques Pression artérielle Ionogramme urinaire

Mademoiselle J. (3) Ionogramme urinaire Na+ 73 mmol/l K+ 40 mmol/l Cl- 76 mmol/l Que pensez-vous de la kaliurèse ? Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs ou les vomissements. Que lui répondez-vous ?

Mademoiselle J. (4) Quel élément suggère que le trouble observé est le fait de la prise de diurétiques ? Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit être recherchée. Laquelle ?

Réponses (2) Kaliurèse Kaliurèse inadaptée Absence de  chlorurie > 20 mmol/24h INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde Donc perte de K+ d’origine RENALE Kaliurèse inadaptée Donc pas d’origine digestive basse = laxatifs non responsables Pas vomissements, car lors vomissements Chlorurie basse par perte extra-rénale de Cl- ↑ K+U (perte de K+ par perte rénale > perte gastrique) Absence de  chlorurie En faveur des diurétiques Rechercher une hypomagnésémie

Mme C. Micheline (1) Ionogramme sanguin Na+ 130 mmol/l K+ 6.2 mmol/l Cl- 97 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 49 g/l Ca2+ 1.88 mmol/l Ph 3.04 mmol/l Créat 304 µmol/l Urée 25.2 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l GDS pH 6.97 pCO2 15 mmHg bicar 3.8 mmol/l pO2 104 mmHg Sat 98% Lactates 13.5 mmol/l Metforminémie Plasmatique : 66.6 µg/ml Érythrocytaire : 15.3 µg/ml

Mme C. Micheline (2) Acidose métabolique TA plasmatique ↑ (Na+ + K+) - (Cl- + bicar) = 136 – 104 = 32 mmol/l Acidose lactique Surdosage en Metformine (IRA)