La dyspnée laryngée de l’enfant Dr Rody ZAATAR ORL et chirurgie cervico-faciale

La dyspnée laryngée de l’enfant est un diagnostic d’urgence relativement fréquent Il faut impérativement savoir porter le diagnostic de façon précise et rapide. Il faut impérativement rechercher les signes de gravité Il faut savoir impérativement entreprendre un traitement en urgence

La séméiologie de la dyspnée laryngée de l’enfant et sa gravité s’expliquent par des particularités anatomiques et physiopathologiques du carrefour aéro-digestif du nouveau- né

Caractéristiques anatomiques Comparé à celui de l’adulte, le larynx de l’enfant est plus étroit et siège en position plus haute. Il va descendre progressivement pour acquérir sa position définitive vers l’âge de 13 ans. À l’étage sus-glottique, l’épiglotte du nourrisson est flaccide.

Caractéristiques anatomiques L’étage glottique est constitué des apophyses vocales, des cartilages aryténoïdes et des cordes vocales. Chez le petit enfant et le nourrisson, le plan glottique est plus ovalaire. La souplesse des cartilages laryngés et la laxité de leurs articulations favorisent l’aspiration de la margelle au cours d’efforts inspiratoires majeurs . Cette aspiration majore la dyspnée.

Caractéristiques anatomiques L’étage sous-glottique représente la zone la plus étroite du larynx du nourrisson et du jeune l’enfant. L’anneau cricoïdien est un manchon rigide et inextensible dont le diamètre est de l’ordre de 5 mm chez le nouveau-né et de 8 à 10 mm chez l’enfant de 6 ans. Il suffit donc d’1mm d’œdème pour réduire le diamètre de la région sous-glottique de 50%

physiopathologie La réactivité de la muqueuse laryngée du nourrisson est telle qu’elle répond à toute stimulation locale par un spasme.

diagnostic Dyspnée laryngée = bradypnée inspiratoire Fréquence respiratoire normale chez le nouveau-né et le nourrisson = 30 à 60 cycles / min

Deux bruit respiratoires peuvent y être associés Le stridor: est un bruit aigu (sifflement), identique à celui produit lorsque l’on souffle dans un tube dont un court segment est rétréci. Il traduit une anomalie glottique ou sus-glottique Le cornage: est un bruit plus grave (corne de brume) il traduit un obstacle glotto-sous-glottique

Signes de lutte Le tirage traduit l’effort inspiratoire nécessaire pour lutter contre l’obstacle. Il concerne d’abord le creux sus-sternal puis, selon la gravité, il s’étend aux creux sus-claviculaires, aux espaces intercostaux puis au creux épigastrique. Le battement des ailes du nez, par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, traduit aussi l’effort inspiratoire maximal.

Signes de gravité Durée > 1 heure Age < 3 mois signes d’hypercapnie : sueurs, hypertension artérielle, tachycardie signes d’hypoxie : agitation et cyanose précédée de pâleur signes d’épuisement : le rythme respiratoire devient irrégulier. L’enfant fait des pauses, et des sursauts ou gasps. La bradypnéedevient extrême ou est remplacée par une polypnée superficielle inefficace et annonciatrice d’une décompensation rapide. Des troubles de la conscience apparaissent ; ils sont gravissimes car ils témoignent d’une hypoxie cérébrale Arrêt respiratoire.

Diagnostic topographique Siège sus-gloattique: stridor Possible dysphagie et/ou stase salivaire associée Siège sous-glottique Cornage Toux rauque aboyante Voix grave et rauque

Diagnostic différentiel les dyspnées obstructives supralaryngées: elles apparaissent chez le nouveau-né en cas d’obstacle nasal ou rhinopharyngé. À cet âge, la respiration est uniquement nasale au repos (en dehors des pleurs) de telle sorte que l’obstruction nasale entraîne une difficulté respiratoire

Diagnostic différentiel les dyspnées trachéales : elles sont présentes aux deux temps de la respiration. La voix est normale. les dyspnées d’origine bronchique : elles sont à prédominance expiratoire et s’associent à un wheezing ; les dyspnées d’origine cardiaque, pulmonaire ou métabolique sont des polypnées.

À rechercher L’âge. Antécédents, prématurité, accouchement …. Dyspnée dès la naissance? : congénitale/acquise Apparition brutale? Rapidement progressive? Progressive? (quelques minutes, quelques jours) Aigue/chronique Évolution: amélioration, aggravation, stabilité

Présence de toux associée? Modification de la voix et des pleurs? Dysphagie associée et/ou stase salivaire Tolérance lors des prises de biberons.

Examen clinique Selon la gravité: Transfert médicalisé (SAMU) à l’hôpital avec des mesures de réanimation si nécessaire En l’absence de signes de gravité: Nasofibroscopie pharyngolaryngée peut être réalisée en consultation mais avec une très grande prudence car risque de déclencher une apnée en cas de spasme laryngé. S’assurer de la présence de personnel qualifié (infirmière, anesthésiste …) et de matériel de réanimation à proximité

En cas de signe de gravité: l’examen pharyngolaryngé endoscopique est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale.

étiologies Les pathologies diffèrent selon l’âge de l’enfant Chez le nouveau-né et le nourrisson de < 6 mois, les anomalies congénitales et les tumeurs bénignes sont prédominantes. Après 6 mois, prédominance de l’inhalation de corps étrangers et des laryngites.

Après 6 mois: inhalation de corps étranger Première étiologie à envisager chez un enfant présentant une dyspnée inspiratoire aigue, associée à une dysphonie, sans fièvre. Pic de fréquence à l’âge de 2 ans La nature du corps étranger est très variable (alimentaire, jouets, monnaie ….)

Notion de syndrome de pénétration retrouvée par les parents: Souvent en pleine journée Chez un enfant en pleine forme Apparition brutale d’une dyspnée obstructive Avec suffocation Avec quintes de toux expulsive Entrecoupée d’apnée avec cyanose et inspiration bruyante

Conséquence dramatique en cas d’obstruction totale En cas d’obstruction partielle l’enfant doit être manipulé avec une extrême prudence car on peut mobiliser le corps étranger et le rendre obstructif Appel SAMU +++ URGENCE

La position du CE est très variable: sus-glottique, glottique, sous glottique, trachéal, bronchique.

Manœuvres: Mofenson, Heimlich Ponction trachéale Intubation sélective Trachéotomie Endoscopie

Après 6 mois: les laryngites aigues Laryngite sus-glottique ou épiglottite URGENCE diagnostique et thérapeutique Est devenue rare à cause de la vaccination contre l’Haemophilusinfluenzaede type B Enfant de 3 à 6 ans Altération de l’état général 39°C - 40°C Installation brutale Absence de bruit sur-ajouté Absence de toux Dysphagie Dysphonie avec voix couverte étouffée hypersalivation

Patient assis refusant de se mettre en position allongée ++++ avec bouche ouverte, n’avalant pas sa salive Aucun examen de l’enfant Ne pas allonger

traitement Transfert urgent dans un centre hospitalier par l’équipe médicale du SAMU Réanimation de l’enfant avec intubation trachéale lors d’une endoscopie Et mise sous antibiotiques par voie veineuse

Laryngite sous-glottique C’est la plus fréquente des laryngites aigües Âge 1 à 3 ans Souvent d’origine virale 38-38,5°C Précédée souvent d’une rhinopharyngite Début progressif souvent nocturne peut devenir grave et nécessiter une hospitalisation Signes cliniques: bradypnée inspiratoire avec cornage et toux aboyante Traitement à base de corticoïdes

Laryngite striduleuse ou spasmodique Épisodes de spasme laryngé occasionnant une bradypnée inspiratoire Durant maximum 1 heure Récidive fréquente Due à une irritation inflammatoire du larynx C’est la moins grave des laryngites Traitement par corticoïdes

Autre: Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne: Rare mais grave Infection atteignant la région sous-glottique, la trachée, et les bronches Fièvre élevée et altération de l’état général Dyspnée aux 2 temps Traitement antibiotiques lors d’une hospitalisation Intubation souvent nécessaire

Laryngites caustiques et brûlures laryngés: Inhalation de gaz toxiques Ingestion de bases ou d’acides Ingestion de liquide bouillant (biberon!) Inhalation de fumée lors d’incendies

Après 6 mois: œdème laryngé Œdème allergique: Peut exister à tout âge (même avant 6 mois) Souvent associée à un rash cutané Injection de corticoïdes et d’adrénaline Œdèmeangio-neurotique héréditaire Associé à un œdème cutané

Après 6 mois: les traumatismes laryngés Traumatismes externes: Accidents de la voie publique Gravité variable

Traumatismes internes Souvent iatrogènes lors d’intubation trachéale prolongée Causant une sténose secondaire

Après 6 mois: les tumeurs laryngées Papillomatoselaryngée (tumeur bénigne) Affection rare mais la plus fréquente des tumeurs laryngée de l’enfant Âge 2 à 4 ans Se manifeste le plus souvent par une dysphonie et une modification du cri et des pleurs La dyspnée apparaît plus tardivement Traitement endoscopique au laser Récidive fréquente

Endoscopie: lésion rosâtre, exophytique, développée au dépens de la muqueuse laryngée. prélèvement pour analyse anatomopathologique

Les tumeurs malignes Exceptionnelles chez l’enfant. Nature histologique différente des tumeurs malignes de l’adulte.

Après 6 mois: dyskinésie laryngée Il s’agit d’un dysfonctionnement périodique du larynx Avec un mouvement paradoxal des cordes vocales qui vont se refermer lors de l’inspiration La dyspnée est impressionnante Diagnostic par laryngoscopie: La dyspnée disparaît complètement quand l’attention du patient est détournée Le traitement est essentiellement comportemental

Avant 6 mois: malformations congénitales La laryngomalacie: C’est l’anomalie congénitale du larynx la plus fréquente Le signe principal est le stridor Apparaît dans les 15 premiers jours Se majore lors des pleurs, des cris, ou du décubitus dorsal Il disparaît le plus souvent progressivement à l’âge de 1 an

La symptomatologie peut être plus grave avec la présence de dyspnée inspiratoire, lors des tétées (effort) ou même au repos. Il existe un tirage cervical et thoracique On peut assister à des épisodes d’apnées avec cyanose Le diagnostic est posé après la réalisation d’une nasofibroscopie avec laryngoscopie: On assiste à un collapsus laryngé ( le larynx se referme sur lui-même lors de l’inspiration)

Traitement En l’absence de gêne respiratoire une surveillance simple s’impose En cas de dyspnée, de difficulté alimentaires, d’épisodes de cyanose et d’apnée: un traitement chirurgical par voie endoscopie est nécessaire (laser)

Palmures et atrésies laryngées: rares Il s’agit d’un ensemble de continuum malformatif dont la forme la plus mineure est la palmure antérieure responsable de dysphonie néonatale sans dyspnée; et la forme majeure est l’atrésie laryngée avec détresse respiratoire immédiate à la naissance souvent fatale. Diagnostic par laryngoscopie

Traitement: Dans les formes graves: trachéotomie en urgence dès la naissance. Avec une laryngoplastie dans un second temps Dans les formes peu symptomatiques: traitement chirurgical par voie endoscopique ou par voie externe à distance.

Sténose sous-glottique: Rares Diamètre cricoïdien réduit Dyspnée inspiratoire sans dysphonie associée Diagnostic par laryngoscopie Traitement: Surveillance dans les cas peu symptomatiques avec des sténoses peu serrées. Trachéotomie puis laryngoplastie dans les autres cas

Diastèmes: Ce sont des fentes laryngées postérieures Rares Fausses routes avec toux lors de l’alimentation et des infections pulmonaires à répétition Dysphonie et dyspnée plus rares Diagnostic après laryngoscopie Traitement Surveillance dans les formes mineures peu symptomatiques Chirurgie dans les autres cas

Avant 6 mois: les tumeurs laryngées Hémangiome sous-glottique: C’est la première cause de dyspnée avant 6 mois et la 2ème cause de stridor. Accès de dyspnée après un intervalle libre de quelques semaines Par poussées Toux rauque, cornage Recherche d’angiomes cutanés associés (50%)

Diagnostic par laryngoscopie Régression spontanée et progressive à partir de 1 an Traitement des poussées par corticoïdes En cas de formes graves: chirurgie

Kystes laryngés: Lésions contenant habituellement un liquide +/- épais Stridor +/- dyspnée en fonction de la taille et de la localisation Dès la naissance avec aggravation progressive Diagnostic par laryngoscopie Traitement chirurgical par voie externe (ou par voie endoscopique mais risque de récidive plus élevé)

Avant 6 mois: paralysies laryngées Congénitales ou acquises Paralysie bilatérale: Dyspnée inspiratoire Stridor permanent (aggravé par l’effort) Tirage Accès de cyanose avec apnées dysphonie +/-

Paralysie unilatérale Cri faible étouffé dyspnée +/- Fausses routes +/- Diagnostic confirmé par laryngoscopie Causes: Idiopathique 30% Compression extrinsèque (cervicale ou médiastinale) des nerfs laryngés Étirement des nerfs lors de l’accouchement Causes neurologiques

Traitement Récupération spontanée dans 60 à 70% des cas lors de la première année En cas de paralysie unilatérale: éviter les fausses routes Épaississement de l’alimentation Alimentation par sonde naso-gastrique En cas de paralysie bilatérale avec dyspnée importante: Intubation pendant 3 semaines Trachéotomie si pas de récupération Puis élargissement de la filière laryngée à distance

Rechercher signes de gravité Deux hantises Épiglottite: ne pas allonger Corps étranger: ne pas mobiliser Rechercher signes de gravité Entreprendre un traitement en urgence Examen laryngoscopique

MERCI DE VOTRE ATTENTION