Défaillance multi-viscérale et Surdosage AVK Maxime LEBRUN Service de Cardiologie CH Saint-Quentin

Monsieur B. 59 ans ; 90.8 kg ; 1,63m Facteurs de risques CV Surpoids: IMC 34 Hérédité coronarienne chez le père Antécédents ICC congestive sur cardiopathie ischémique infarcie FA chronique Défibrillateur implantable IRC AVC avec séquelles : hémiplégie de la face gauche

MOTIFS D’ADMISSION Patient admis au SSIC pour : Anasarque sur décompensation d’une Insuffisance cardiaque chronique Défaillance multi-viscérale Cardiaque Rénale Hépatique

TRAITEMENT A DOMICILE Bisoce 1.25 le soir Bisoce 2.5 le matin Kardégic 75mg 1x/jour Previscan selon INR Tahor 80mg 1x/jour Omacor 1x/jour Lasilix 20mg 1x/jour Aldactone 75mg 1x/jour Inexium 40mg 1x/jour Ixprim 3x/jour

EXAMEN D’ENTREE Apyrexie Anurie TA : 75/45 cmHg FC : 110 cycles/min Rythme du cœur irrégulier Marbrures AEG, Cyanose, Œdème des MI Orthopnée avec diminution du murmure vésiculaire de la base droite en rapport avec un épanchement pleural

RADIO DU THORAX Epanchement pleural droit de faible abondance Pace maker en place.

> 400 pg/ml: IC possible BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100]

> 400 pg/ml: IC possible BILAN BIOLOGIQUE DENUTRITION Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100]

> 400 pg/ml: IC possible BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100] INSUFFISANCE RENALE

INSUFFISANCE RENALE TERMINALE CLAIRANCE RENALE Formule de Cockcroft et Gault Cl = x 90,8 x 1,23 = 22,22 ml/min/1.73m2 140 – 59 407 Formule MDRD Cl = 186.3 × (407/ 88.4)-1.154 × 59-0.203 =13,97 ml/min/1.73m2 INSUFFISANCE RENALE TERMINALE

> 400 pg/ml: IC possible BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100] INSUFFISANCE CARDIAQUE

> 400 pg/ml: IC possible BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100] RISQUE HEMORRAGIQUE

Phosphatases alcalines BILAN BIOLOGIQUE ASAT 47 U/L [0 – 35] ALAT 36 U/L [0 – 45] GGT 125 U/L [0 – 55] Phosphatases alcalines 110 U/L [50 – 136] Bilirubine totale 39 µmol/L [0 – 20] Bilirubine conjugué 19 µmol/L Bilirubine libre 20 µmol/L < 17 INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

PRISE EN CHARGE Arrêt AVK + administration 1mg de vitK per Os 2 cuillères mesure de RESIKALI. Oliclinomel N4 1L/24h Diminution du BisoCé 1,25 en raison de l’Insuf cardiaque grave. Instauration Lasilix en continu en IV, + Esidrex  Toujours anurique  Hemodialyse

2 jours plus tard…  Choc hémorragique ANEMIE Hb 9,0 g/dL [13-17] INR 1,85 [2 – 3] TP 45% [70 – 100]  Choc hémorragique

LOCALISATION Scanner cérébral: AVC ischémique frontal gauche avec transformation hémorragique

ETIOLOGIE

ETIOLOGIE Préviscan = Antivitamine K Indication pour Mr B: prévention des complications thromboemboliques en rapport avec ses troubles du rythme

RAPPEL Pharmacocinétique A = rapide D = fortement liée à l’albumine (97%), seule la fraction libre est active et métabolisée. T1/2 = 31h. M = métabolisme hépatique E = urinaire

INTERACTIONS Dénutrition  chute de l’albumine Insuffisance Rénale Augmentation fraction libre en AVK Insuffisance Rénale Diminution de l’élimination de l’AVK Insuffisance Hépatocellulaire Diminution de la métabolisation de l’AVK Iatrogène : Association Kardégic®/Préviscan®

BILAN (1) IR aigue anurique Insuffisance cardiaque Hémodialyse et diurétiques : Evolution favorable Insuffisance cardiaque Connue, traitement médicamenteux Epanchement pleural droit A surveiller (scanner thorax) Accident hémorragique Arrêt AVK Reprise de l’anticoagulant 25 jours plus tard Dénutrition Nutrition parentérale

BILAN (2) INR Cible : 2 – 3 INDISPENSABLE Attention toute particulière Sous peine de récidive d’un thrombus déjà responsable de plusieurs AVC

TRAITEMENT Bisoce 1,25 le soir Cordarone 1x/jr Bisoce 1.25 le soir Esidrex 25mg 1x/jr Lasilix 500mg 1x/jour Previscan selon INR Tahor 80mg 1x/jour Omacor 1x/jour Inexium 40mg 1x/jour Ixprim 3x/jour Oliclinomel N4 (1L) Bisoce 1.25 le soir Bisoce 2.5 le matin Lasilix 20mg 1x/jour Aldactone 75mg 1x/jour Kardégic 75mg 1x/jour Previscan selon INR Tahor 80mg 1x/jour Omacor 1x/jour Inexium 40mg 1x/jour Ixprim 3x/jour

2 mois plus tard… Mr B est toujours hospitalisé Toujours IR, Créatinine 350µmol/l, dialyse 2x/semaine Poumons clairs Pas d’œdème des MI Réalimentation normale Marche sur de petites distances  Transfert au service de Réadaptation fonctionnelle