Dépressions de la personne âgée

Généralités Pathologie mentale la plus fréquente de la PA (jusqu’à 40%) Période de crise et de fragilité en raison des pertes subies : arrêt activité professionnelle, décès de personnes chères, problèmes de santé, départ des enfants, … Présentation atypique des syndromes dépressifs et co-morbidité

Épidémiologie Prévalence des épisodes dépressifs majeurs : 1 à 4% Présence de symptômes dépressifs : 8 à 16% Trouble dépressif de la PA hétérogène donc sous diagnostiqué et mal traité Altération de la qualité de vie due au S Dep Nécessité d’un meilleur dépistage et d’une meilleure prise en charge

Épidémiologie En population générale : prévalence de 3% d’EDM et 15% de dépressions moins sévères En médecine générale : 15 à 30% d’EDM, mais somatisation fréquente masquant la symptomatologie dépressive. 43% des PA de plus de 85 ans prennent des psychotropes mais seulement 19% des déprimés des AD

Épidémiologie En structures de soins et d’hébergement : prévalence de 40%, dont 10% de formes sévères qui se chronicisent (problèmes somatique et d’observance thérapeutique, prolongation du temps d’hospitalisation) Dans les services d’urgences gériatriques une PA sur 4 présente un tableau dépressif patent

Facteurs de risque dépressif L’age n’est pas en soi un facteur de risque de dépression, mais des facteurs biographiques, situationnels, sociaux, psychologiques sont importants à rechercher Deux types d’étiologies : événement de vie et stress chronique … approche multi-factorielle Solitude, isolement social, conflits interpersonnels, retraite, perte des proches

Facteurs de risque dépressif Dates anniversaires de deuil Perte d’autonomie due aux maladies physiques, problèmes financiers, perte des repères (domicile) Vie insatisfaisante, solitude, tabagisme Niveau éducatif bas, manque de confiance Veuvage surtout chez les sujets âgés jeunes (65 75 ans)

Facteurs de risque dépressif Maladies somatiques associées, récupération de moins bonne qualité aggravée par la dépression et inverse Symptomatologie dépressive associée à une Pathologie organique (vasculaire AVC, dysthyroïdies, Parkinson, dénutrition (folates), déficits sensoriels), d’étiologie iatrogène dont les psychotropes

Clinique Même caractéristiques cliniques que chez l’adulte mais … Diagnostic plus difficile à porter et lutter contre les a priori Irritabilité, perte d’intérêt, plus fréquents Éléments délirants, agitation, idées de culpabilité Rupture dans le parcours de vie …. Depuis au moins deux semaines

Clinique Symptômes indépendants de l’age Désespoir, pessimisme Troubles de l’humeur, anxiété Mésestime de soi Anhédonie, anorexie, troubles du sommeil Ralentissement psychomoteur

Clinique Symptômes du sujet jeune : Culpabilité Expression de la douleur morale Baisse de l’efficacité dans le vie sociale, de la libido Idéation suicidaire

Clinique Symptômes de la PA : Instabilité, agressivité, colère Somatisations, hypochondrie Démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieur Repli sur soi, isolement Angoisse matinale, confusion, dépendance Impression d’inutilité, suicides programmés … réussis

Clinique Dépression souvent masquée avec déni de la dépression : plaintes concernant le sommeil, l’anxiété, hypochondriaques … Dépression délirante Dépression hostile et irritable Dépression névrotique Dépression pseudo démentielle Le syndrome de glissement n’existe pas

Diagnostic différentiel Affection démentielle Imagerie décevante Cartographie EEG plus prometteuse Biologie : typage allèlique de l’apolipoprotéine E pour la démence d’Alzheimer … Diagnostic difficile qui va se faire sur traitement d’épreuve AD et sur l’évolution clinique ultérieure

Diagnostic différentiel Pathologies endocriniennes, métaboliques Pathologies cérébrales Pathologies cancéreuses Infections chroniques Comorbidités Cancers AVC, IDM Parkinson BPCO …

Diagnostic différentiel Médicaments pouvant expliquer une dépression ou l’aggraver Anti HTA : réserpine, clonidine, nifedipine, digoxine, bêtabloquant Stéroïdes Analgésiques : codéine, opioïdes, indométacine, inhibiteurs COX2 Anti Parkinsoniens : Ldopa, amantadine Psychotropes : antipsychotiques, bzd

Évolution PA = sujet fragile, même après la guérison de l’EDM Complications somatiques Rechutes dépressives Risque suicidaire Risque démence (dépression pseudo démentielle et Alzheimer) Taux de mortalité de 8 à 14%

Évolution EDM Ansseau M. Critères de Guérison. In : Olié JP, Poirier MF, Loo H. Les Maladies Dépressives, Médecine-Sciences Flammarion, 1995 : 266-273.

Traitements Pharmacologique 1 : sensibilité aux médicaments accrue modification des métabolismes rénal et hépatique donc commencer et terminer progressivement le traitement psychotrope Question du bénéfice risque Éviter poly thérapie et médicaments trop sédatifs

Traitements Pharmacologique 2 : En première intention IRS (hyponatrémie, interactions, perte de poids, vertiges), Mirtazapine, Seconde intention : IRS NA (Venlafaxine, Milnacipran, Duloxétine), IMAO sélectif, Miansérine Troisième intention ADT IMOA Durée du traitement suffisante (6 à 9 mois) à partir de la guérison (voire 12 mois de traitement) Pour population à risque 3 ans de traitement …

Quels IRS ? Fluvoxamine : demi vie courte, sans métabolites actifs, bonne tolérance cv Fluoxétine : demi vie longue (norfluoxétine), interactions médicamenteuses Paroxétine : absence d’action sur la vigilance diurne et le sommeil, sur les fonctions psychomotrices, bonnes tolérance cv, métabolites peu actifs. Mais CI avec Acoag, prudence avec flecainide et propafénone. Hyponatrémies +++

Quels IRS ? suite Sertraline : peu d’action avec le cytochrome P450 Citalopram : peu d’action avec le cytochrome P450 mais CI en cas IR sévère Escitalopram

Autres ADép ADT : clomipramine, amitriptyline : effets anticholinergiques centraux et périphériques. CI glaucome, troubles prostatiques, IDM récent … ECG IMAO : non sélectifs : peu utilisés : sélectifs : toloxatone, moclobémide : plutôt stimulants mais aussi sédatifs, HoTA, HTA aiguë … surv TA +++

Autres ADép Miansérine : pas d’effet anticholinergique et cv, action régulatrice du sommeil Mirtazapine, Milnacipran, Venlafaxine, Duloxétine : double action sérotinergique et noradrénergique. Seule la venlafaxine a été étudiée chez les PA et est bien tolérée, troubles digestifs, TA. Milnacipran Pbs prostatiques Agomélatine

Efficacité Évaluation du Tt à six semaines auprès du patient et de l’entourage Durée minimale de Tt six mois après la rémission Pas ou peu de dépendance aux AD Si inefficacité : changement de thérapeutique Dépressions résistantes : co-prescription de deux AD

Traitements Psychothérapie À caractère pragmatique D’inspiration psychanalytique Dynamique de soutien Interpersonnelle Cognitivo comportementale

Traitements Prise en charge de l’entourage familial Rencontrer celui ci Faire le point sur la situation psycho affective Mode de communication intra familiale Soutien empathique Alliance thérapeutique

Traitements Sismothérapie Dépressions mélancoliques Dépressions résistantes aux chimiothérapies anti-dépressives Urgence vitale liée à la gravité de la dépression Aucune CI absolue, ni affection, ni l’age Choc uni ou bilatéral, intensité progressive, sous AG, une à deux fois par semaine …

Troubles Bipolaires En particulier la question du trouble maniaque de la PA et des états mixtes Reprendre l’histoire psychiatrique de la PA Question du choix du normothymique à instaurer

Dépressions Récurrentes Identifier la population à risque de dépression récurrente (atcd dépression, facteurs environnementaux, vulnérabilité) Anti Dépresseurs « à vie » Psychothérapie associée Suivi au long cours

Comment prévenir Soins médicaux : corriger les déficits sensoriels, bonne santé, nutrition, exercice physique Coping : adaptabilité, relations, coping actifs Support Social : réseau de soutien, croyances, personnes proches, perception positive de l’aide