Intérêt diagnostique et thérapeutique P. LOUAGE LES PRISMES Intérêt diagnostique et thérapeutique P. LOUAGE

PLAN 4/ Test du biprisme de GRACIS C/ Dans les paralysies V/ PRISMES UTILISES COMME PROCEDE DE TRAITEMENT A/ Amélioration de l’amplitude de fusion dans les phories B/ Dans les P.O.M C/ Dans les strabismes 1/ Strabisme aigu 2/ Esotropie consécutive D/ Dans les nystagmus CONCLUSION I/ RAPPEL DU PRINCIPE OPTIQUE II/ UNITE DE MESURE III/ DIFFERENTS TYPES DE PRISMES IV/ PRISMES UTILISES COMME PROCEDE D’EXAMEN A/ Dans les hétérophories - mesure de l’amplitude de convergence - mesure de l’amplitude de divergence B/ Dans les strabismes 1/ Avec fixation 2/ Sans fixation 3/ Test du 4D de JAMPOLSKY

I/ RAPPEL DU PRINCIPE OPTIQUE Le prisme ophtalmologique est un dièdre en matière transparente doté de propriétés réfractives. En ophtalmo, seuls importent les rayons lumineux qui traversent la section principale.

La déviation totale (D) est la somme de l’angle d’incidence et de l’angle d’émergence , moins l’angle de réfraction. L’ angle d’incidence et l’angle d’émergence correspondent aux rayons qui frappent la première phase du prisme et émergent de la seconde. Le rayon lumineux dévie vers la base et l’image perçue par le sujet dévie vers le sommet.

II/UNITE DE MESURE L’angle de réfraction ou puissance de réfraction du prisme est exprimé en dioptrie prismatique Un prisme de une dioptrie entraine une déviation de 1cm d’un objet situé à 1mètre 1D=0.57° 7D=4°

III/ # types de prismes , servant aux # tests cliniques. Barre de prismes de BERENS (verticale ou horizontale). Prismes séparés de valeur croissante ( de 1 à 50 D). Bi prisme de GRACIS.

BARRE VERTICALE ET PRISMES SEPARES

Les prismes servant à la correction prismatique des #déséquilibres oculomoteurs(2sortes) prismes en verre que l’on peut intégrer dans la correction optique prismes d’essai (press on) que l’on peut faire adhérer sur la correction : disponible de 1à10 D puis 12.15.20.25.30.

IV/ PRISMES UTILISES COMME PROCEDE D’EXAMEN A/ Dans les hétérophories Quelque soit le type d’ Ht (éso, exo, hypo, hyper), on part du principe qu’il existe une CRN et une bonne AV. La mesure de la déviation se fait en position primaire, Le sujet, tête droite, fixant un point droit devant lui, de prés à 33cm et de loin à 4 m.

MESURE D’UNE ESOPHORIE Pour la mesure d’une ésophorie, l’image étant reçue en rétine nasale, la base du prisme est placée en temporal pour la ramener sur la macula ; à l’aide du test de l’écran alterné ,on compense le mvt de œil, la puissance du prisme qui supprime la déviation mesure l’angle objectif.

De même, la base du prisme sera placée en nasal pour une exophorie, en bas pour une hyperphorie et en haut pour une hypophorie.

Pour les angles trop faibles (invisibles à l’œil nu - < à 4D) on mesurera la déviation subjectivement avec la baguette de maddox .

MESURES OBJECTIVE ET SUBJECTIVE AUX PRISMES

MESURE DE L’AMPLITUDE DE FUSION DANS L’ESPACE Mesure de l’amplitude de convergence DE LOIN : Le sujet fixe la lumière et n’en voit qu’une sans neutralisation. On place la barre de prisme base temporale devant un œil et on surveille la fixation des 2 yeux. L’œil qui se trouve derrière le prisme doit faire un mouvement de l’extérieur vers l’intérieur pour compenser la diplopie provoquée par le prisme donc pour ramener l’image du point lumineux sur les 2 maculas simultanément

Augmenter la puissance du prisme jusqu’à ce que le sujet ne puisse plus fusionner. La mesure de la convergence est donnée par le prisme le plus fort qui a pu être compensé et s’inscrit : PC 25 OU C 25 DE PRES : Agir de la même façon avec le point lumineux situé à 30 cm et s’inscrit : PC’ 4O ou C’ ‘ 40

Différence entre la mesure d’un angle objectif dans un strabisme et la mesure d’une amplitude de convergence

Mesure de l’amplitude de divergence On procède de la même façon, de près et de loin mais en plaçant le prisme en base nasale. Notation : PD 2 ou D2. PD ‘ 6 ou D’6

B/ DANS LES STRABISMES 1/Avec fixation Idem que pour la mesure d’une phorie Arête du prisme dans le sens de la déviation De prés, de loin AC et SC Œil droit et œil gauche, fixateurs si nécessaire

2/Sans fixation (méthode de krimsky) Lorsqu’il n’est pas possible de se baser sur la fixation d’un des deux yeux (amblyopie profonde, cataracte ect…) on utilisera cette méthode. A réaliser de près et de loin –AC et SC Le principe est de faire dévier l’œil fixateur au moyen du prisme (arête dans le sens de la déviation) de façon à faire redresser l’œil dévié; Base temporale pour un ET – Base nasale pour un XT.

MESURE AU KRIMSKY

Limites de la méthode Ne peut être utilisée sur des angles sup à 50 D Ne peut s’appliquer en cas de P.O.M d’une part du fait de l’incomitance et d’autre part de l’incapacité de l’œil dévié à se redresser en cas de paralysie complète d’un muscle oculomoteur.

AVANTAGES Facile à réaliser Employée la plupart du temps en cas d’amblyopie profonde où l’on ne peut viser qu’à un résultat esthétique. Elle permet d’établir un protocole opératoire.

TEST DES 4D DE JAMPOLSKY Ce test permet de connaître l’état de la vision binoculaire en réponse à l’interposition d’un prisme. Le sujet fixant un pt lumineux à 5m, on place un prisme de 4D base temporale sur un œil; plusieurs réponses possibles : Si le sujet a une VB et si l’œil est non dominant, il réagit par une saccade en convergence qui lui permet de retrouver la fusion des images.

Si le prisme est placé sur l’œil dominant , on observe sur cet œil la saccade de fusion alors que l’œil non dominant, après un léger mvt en divergence, reprend la fusion( ou saccade de refixation). Enfin, s’il existe un scotome central, il y a un mvt de saccade de l’œil porteur du prisme sans saccade de refixation ou de fusion de l’autre œil et sans diplopie. Si le prisme est placé sur l’œil porteur du scotome, il n’y a aucun mouvement.

TEST DU BIPRISME DE GRACIS Le bi prisme est constitué de 2 prismes montés sur un support de telle façon que leur base soient opposées. Puissance de 6 ou 8 D. Utilisation et résultats : Voir texte joint.

DANS LES PARALYSIES (incomitance de la déviation) Objectivement (avec ou sans cover-test) De près et de loin OD et OG fixateur Dans les 9 positions du regard Subjectivement au verre rouge (plus facile à visualiser pour le patient)

pratique On place le verre rouge devant l’œil que l’on veut fixateur La manœuvre de l’écran est pratiquée uniquement devant cet œil tandis que le prisme placé devant l’œil non fixateur est augmenté jusqu’à suppression du Mouvement quand on oblige cet œil à prendre la fixation. Cette mesure peut être répétée dans toutes les directions du regard. Les mêmes mesures seront effectuées verre rouge placé devant l’autre œil.

V/prismes utilisés comme moyen de traitement Les prismes sont utilisés d’une part pour améliorer l’amplitude de fusion d’autre part pour supprimer une diplopie dans certains strabismes ou dans les paralysies oculomotrices.

A/amélioration de l’amplitude de fusion dans les phories Nombre de séances: 12 en moyenne sur prescription médicale, 20 mn par séance. 2 fois par semaine But: améliorer l’amplitude de fusion de prés et de loin et supprimer les signes fonctionnels. Procédure: la même que pour la mesure de l’amplitude de fusion mais on incitera le sujet à aller plus loin. Utiliser les verres striés de BAGOLINI pour s’assurer que le sujet ne neutralise pas. Fin d’examen: courrier au médecin prescripteur pour continuer ou arrêter les séances.

HETEROPHORIE SYMPTOMATIQUE Amplitude de fusion diminuée. Lorsque les symptômes persistent après une tentative de rééducation orthoptique et lorsque l’angle de déviation résiste à une forte dissociation par occlusion prolongée, une correction prismatique peut être tentée. . Amplitude de fusion normale. La rééducation orthoptique n’a dans ce cas aucune action, en revanche une correction prismatique très légère peut atténuer les symptômes.

Disparité de fixation « anormale » Cette anomalie se caractérise par une incapacité pour le sujet de fusionner à l’intérieur de l’aire fovéolaire. Elle serait responsable de symptômes asthénopiques qui pourraient disparaître avec le port d’un prisme de 1 ou 2 D.

B/ DANS LES P.O.M Si l’angle est supérieur à 25 D: occlusion de l’œil paralysé. Si l’angle est inférieur ou égal à 25 D: pose d’un prisme « press on » de la valeur retrouvée à l’examen. S’assurer que les stries soient bien horizontales(dans les déviations verticales) ou verticales (dans les déviations horizontales).

A poser de préférence devant l’œil paralysé ou devant l’œil ayant la moins bonne acuité. Expliquer au patient comment nettoyer son prisme et le remettre correctement. Lui expliquer comment utiliser son prisme (surtout s’il ne prend pas toute la surface du verre) Vison simple uniquement en position primaire. Contrôle toutes les semaines au début ou plus espacé si pas d’amélioration.

Si P.O.M résiduelle après 3, 4 mois: possibilité d’incorporer un prisme jusqu’à 12 D. Si supérieur à 3D, prévoir de répartir la prismation dans chaque verre.

En cas de diplopie oblique, on peut soit incorporer un prisme vertical dans un verre et un horizontal dans l’autre verre, soit n’incorporer qu‘un seul prisme oblique dans un verre – la puissance sera donnée par le schéma de ALLEN. S’il persiste un angle supérieur à 10D au bout d’1 an: chirurgie.

C/ DANS LES STRABISMES 1/ Strabisme aigu Dans l’attente d’une régression spontanée ou d’un geste chirurgical, une correction prismatique peut être appliquée provisoirement sur la déviation minimale 2/ Esotropie consécutive Une ésotropie survenue après une intervention chirurgicale portant sur une exotropie normo- sensorielle provoque une diplopie très invalidante. Un prisme de la valeur de la déviation consécutive supprime la diplopie dans l’attente d’un relâchement ou d’un retouche chirurgicale.

D/ DANS LES NYSTAGMUS Plutôt employés dans un but diagnostique et pronostique que dans un but de traitement. Le but est de ramener la position de torticolis en position primaire. Prismes à base homolatérale(arête tournée du coté de la zone de blocage) EX: si tête tournée à gauche: prisme base temporale œil gauche et base nasale œil droit. Prisme à base bitemporale si zone de blocage en convergence Avant chirurgie type KESTENBAUM(4 droits horizontaux)

CONCLUSION Les prismes thérapeutiques comme solution définitive trouvent leurs applications dans certaines P.O.M résiduelles et dans le traitement d’hétérophories symptomatiques. Leur utilisation à titre provisoire ou définitif doit garantir un plus grand confort visuel. Il est donc impératif de contrôler leur efficacité et leur degré de tolérance.

MESURES OBJECTIVE ET SUBJECTIVE AUX PRISMES