VACCINATIONS ET PERSONNES AGEES SMAIL AMAR

JENNER INOCULANT LA VACCINE Par G.Melingue 1879 Le tableau de Gaston Mélingue (1840-1914) daté de 1879, représente une des premières "vaccinations" de Jenner, le 14 mai 1796. Il prélève le contenu de la pustule sur la main de la servante, Sarah Nelmes, qui s'occupe des vaches, et l'inocule au bras du jeune James Philip.

Trois vaccinations particulièrement utiles en gériatrie: Grippe Pneumocoque Tétanos ……….et voyageur: polio….

Couverture vaccinale suffisante pour toute tranche d’âge éviterait que les adultes ne contaminent les nourrissons réceptifs Quand rappel non fait constitution réservoir agent infectieux chez l’adulte maladie enfance adultes

Immunité et vieillissement modification des cellules T cellule T à mémoire (CD4) en augmentation avec diminution des CD4 naifs et CD8 expansion clonale ralentie (dysfonction des cellules présentatrices) résistance à l’apoptose Yehuda Samster’s Immunologic Diseases 1995;

Immunité et vieillissement réponse humorale rôle diminué des cellules CD4 stimulatrices --> expansion clonale réduite de ces cellules production IgE diminuée Voets Drugs & Aging 1997;11(1)

Immunité et vieillissement réponse des cellules NK activité diminuée (réponse à l’Il2) représente 10% des lymphocytes circulants Wendell Allergy Clin N Amer 1993;13(3)

Diminution des fonctions immunes système monocytes- macrophages peu sensibles au vieillissement mais fonctionnent moins bien quand dénutrition et/ ou syndrome inflammatoire le déficit nutritionnel --> maladies infectieuses augmentation des AC antiidiotypes

Dysfonction de la fonction immunitaire IL2 Lymp T ++ TH1 IFg CD8 ++ IL3,5,6 TH2 Lymp B mature médiation cellulaire âge médiation humorale

Dysfonction de la fonction immunitaire atteinte lymphocytaire T prédominante réponse vaccinale lente, diminuée, moins intense --> faut-il raccourcir l’intervalle entre les injections? vieillissement des sous-population lymphocytaires --> réponse immune différente Miller Int Rev Cytol 1992, 124 Lesourd Immunology letters 1994, 40

Grippe année 1989-1990: risque de décès par pneumonie 4 millions de syndromes grippaux dont 3000 décès dont 2800 > 75 ans! risque de décès par pneumonie X 40 quand 1 FRCV X 202 quand plusieurs FRCV Barker Archiv Intern Med 1982, 144

Mais, on possède aujourd’hui des armes contre la grippe Un fléau familier La grippe est hautement contagieuse Transmission aérienne La grippe : une morbidité importante Complications, décompensation, mortalité (directe) et (indirecte) La grippe coûte Coût directs (soins, médicaments) et indirects (arrêts de travail) La grippe varie Le virus est variable, la maladie est changeante et multiforme Mais, on possède aujourd’hui des armes contre la grippe

L’impact annuel de la grippe Slide 6 Le patient se sent mal, “à plat” : 55 % baisse du temps de réaction1 Augmentation de l’absentéisme professionnel Augmentation des consultations de soins primaires Perte de productivité : 13 milliards de dollars chaque année pour les Etats-Unis seulement3 Augmentation des hospitalisations Altération des performances professionnelles : Après arrêt de travail,  80 % des performances professionnelles des adultes sont altérées2 Lecture Notes Surmortalité Influenza poses more than a medical challenge: it has a significant social and economic impact at both community and individual levels. It increases work absenteeism, the number of primary care visits, hospitalizations due to complications, and deaths, and it disrupts family and social life. Interruption de la vie familiale et sociale 1. Smith A, et al. BMJ. 1993;306:760-761. 2. Adams PF, et al. National Health Interview Survey, 1994 :10 (199).1998. 3. ALA Fact sheet. Influenza. www.lungusa.org/diseases/influenza_factsheet.html.

La grippe du sujet âgé ou à risque Fréquence des complications % de complications HPG : hospitalisation pour pneumonie et grippe. HARARC : hospitalisation pour toute affection respiratoire aiguë ou chronique. N =147 551 personnes par période; âge : 65 à 74 ans Nichol KN et al., 1999

Enfants (0-14 ans) : 46 % Adultes (15-64 ans) : 45 % Plus de 65 ans : 9 %

Complications liées à la grippe chez l’adulte Slide 11 Les plupart des complications surviennent chez des sujets sains 1 Bronchite, pneumonie Sinusite Exacerbation d’une pathologie sous jacente  60 % à 80 % des patients présentant des complications reçoivent un antibiotique1,2 Sujets sains Sujets à risque 62 % 38 % Lecture Notes  30 % à 45 % des patients présentant une grippe ou un syndrome grippal reçoivent des antibiotiques1,2 The risk of getting influenza is increased for subjects with chronic respiratory conditions, such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease (odds ratio 1.65, 95% confidence interval 1.60-1.70).8 The risk of developing clinical complications was highest for children and was elevated for subjects with certain underlying chronic conditions. Complications included bronchitis, pneumonia, sinusitis, and exacerbation of underlying disease. In absolute terms, otherwise healthy adults aged 15 to 64 years accounted for the greatest proportion of all influenza-related complications and physician visits in the study. About 60% to 80% of influenza patients with complications receive antibiotics.8,12 They are also prescribed for approximately 30% to 45% of patients who present with only influenza or the symptoms of influenza-like illness.8,12 1. Meier CR, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:834-842. 2. Monto AS, et al. 9th International Congress on Infectious Diseases. April 2000; Buenos Aires, Argentina.

Grippe et antibiothérapie 60 % 54 % 35 % 27 % 29 % 30 % 0 % < 30 ans 30 à 45 ans 45 à 60 ans > 60 ans Sources : étude Vigigrip-CNGE-GROG, 2000

Source : causes de mortalité INSERM Glaxo\H290899\Hannoun.ppt 11/19/101 Mortalité par grippe en France 1981-1990 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Mortalité par mois 1989-1990 1985-1986 1980-1981 Source : causes de mortalité INSERM 3

Grippe Taux de couverture vaccinale: de 35% à 70% en l’espace de 10 ans Prévient la morbidité grippale: 25 à 60% Prévient hospitalisation:48 à 57% Prévient la mortalité: 70 à 80% Intérêt dans les institutions( évite pneumopathies) réduit la mortalité par décompensation cardiaque de 30% L’année gérontologique 1999; 13 Ann Intern Med 1995;123 Rev Mal Resp 1994; 11 Texbook of Influenzae: Blackxell Science; 1998

Multiplicité des virus grippaux : les types Slide 5 Multiplicité des virus grippaux : les types Type B Type C et les sous-types Type A Lecture Notes H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 Both neuraminidase and hemagglutinin undergo constant mutations in their amino acid sequencing. These antigenic changes give rise to newly evolved strains of influenza virus that often confound the efficacy of influenza vaccines prepared from existing viruses and create resistance to currently used antiviral therapies such as amantadine and rimantadine.1 In order to be effective against a continually changing virus, an antiviral agent must therefore target a conserved site on the influenza virus, ie, one containing a configuration of amino acids that remains constant across all strains. Normal neuraminidase enzyme activity is essential to virus growth. Any mutation in this active site reduces neuraminidase enzyme activity. It is for this reason that the amino acid sequence of the active site is highly conserved.

Et nous redoutons toujours une modification antigénique majeure aux terribles conséquences

Nomenclature des virus grippaux Slide 22 Sous-type A/Sydney/5/93 (H1N1) Numéro de cahier. Neuraminidase Type Lieu d’origine Année d’isolement Hémagglutinine Lecture Notes B/Beijing/184/93 Specific strains of either type A or type B viruses are further identified by a nomenclature scheme that includes geographic origin, strain sequence number, and year of isolation. In the case of type A viruses, the subtype identifies the specific type of hemagglutinin and neuraminidase surface proteins.4 Because type B viruses have only one type of HA and one type of NA, there are no subtypes. Therefore, further designation of these viruses is not necessary.

Saisonnalité Mi-automne et la mi-printemps en Europe et Etats-Unis entre octobre et mars hémisphère nord

Saisonnalité Mi-automne et la mi-printemps en Europe et Etats-Unis entre octobre et mars hémisphère nord Australie et Nouvelle-Zélande hémisphère sud entre avril et septembre

Saisonnalité Mi-automne et la mi-printemps en Europe et Etats-Unis entre octobre et mars hémisphère nord Australie et Nouvelle-Zélande hémisphère sud entre avril et septembre Le passage de l’activité grippale du nord au sud et vice versa = « basculement hémisphérique »

Saisonnalité Mi-automne et la mi-printemps en Europe et Etats-Unis entre octobre et mars hémisphère nord Australie et Nouvelle-Zélande hémisphère sud entre avril et septembre Le passage de l’activité grippale du nord au sud et vice versa = « basculement hémisphérique » Zone tampon ou la grippe sévit de façon permanente au niveau de la ceinture tropicale

Au 10 janvier 2007

VACCINS ANTIGRIPPAUX EN FRANCE . Vaccins inactivés, fragmentés préparés à partir de vius cultivés sur oeufs embryonnés . Composés notamment d'antigènes de surface du virus (H/N) choisis chaque année en février selon l'épidémiologie (recommandations OMS) Ex de composition pour 1999 - 2000 : - A/Sydney/5/97 (H3N2) - A/Beijing/262/95 (H1N1) - B/Beijing/184/93

30/09/2008 It is recommended that vaccines for use in the 2009 influenza season (southern hemisphere winter) contain the following: - an A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus;* - an A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus;** - a B/Florida/4/2006-like virus.#

LES DIFFERENTS VACCINS • Virus inactivé à virus fragmenté Fluarix°, Immugrip°, Mutagrip°, Previgrip°, Vaxigrip° adulte et enfants • Vaccin inactivé à antigènes de surface Fluvirine°, Influvar° • Grippe + Tétanos Tetragrip°

Vaccin - Grippe effets secondaires: peu fréquent % intensité et dose femme > homme > 65 ans 7,5% age 30 ans : 30% effets moindres % vaccination antérieure Michel JP Med et Hyg 1991; 49 Carrat Rev Mal Resp 1994 ; 11

Denis L’année gérontologique 1992 541 Vaccin - Grippe réponse vaccinale meilleure entre 66-70 ans 50% à 80 ans 11% moins bon quand AC vaccinaux antérieures important (CIC) Réponse diminuée si corticoïde > 10 mg et azathioprine Denis L’année gérontologique 1992 541 Aymard M Med Mal Inf 1995 , 25 Presse Med. 2011;40:248

INDICATIONS DU VACCIN ANTI GRIPPAL . Fortement recommandé aux personnes : . âgées > 65 ans . atteintes de maladie chronique respiratoire, rénale, cardiaque, métabolique ou immunologique . atteintes de drépanocytose Remboursé à 100 % . Conseillée aux personnes : . susceptibles de disséminer le virus : professionnels de santé, enseignants . Désirant éviter l ’indisponibilité

MODALITES D'UTILISATION DU VACCIN . Seringue unidose : 0,5 ml adulte . Adulte : 1 injection tous les ans Enfant < 8 ans jamais vacciné : 2 doses à 1 mois d'intervalle

EFFETS INDESIRABLES - PRECAUTIONS - CONTRE INDICATIONS * Risque de réaction Elisa faussement positive pour HIV, HCV, HTLV1 * Effets indésirables : R locales rares, R générales exceptionnelles * Contre indiqué si allergie aux protéines de l'oeuf

EFFICACITE DU VACCIN ANTIGRIPPAL . Epidémiologique: démontrée sur mortalité +++ hospitalisation +++ maladie grave ++ surinfections + • Sérologique : (>1/40) • courte : nécessité d'une injection annuelle • incomplète (70 %) dépend de l'âge, de l ’état immunitaire

L’ efficacité chez les plus de 65 ans non immunodéprimé / vivant en institution: 83% 2 études négatives Simberkoff 1986*: 2295 américains > 50 ans Koivula 1997**: 2837 finlandais * N Engl J Med 1986, 315 ** Am J Med 1997, 103 Gerard Y la lettre de l’infectiologue 1997; 113

• 44 maisons de retraite, 1703 soignants, 2604 résidents Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents : cluster randomised controlled trial • 44 maisons de retraite, 1703 soignants, 2604 résidents • âge moyen 83 ans, 70-78% de résidents vaccinés • incitation à la vaccination des soignants dans 22 MR • hiver 2003-2004 : 48,2% de soignants vaccinés vs 5,9% • hiver 2004-2005: 43,2% vs 3,5% • Si on vaccine 40 soignants (pour 100 résidents) on évite : - 2 hospitalisations pour grippe - 5 décès - 7 consultations pour grippe - 9 cas de grippe BMJ 2006; 333: 1241-6

ASPECTS NEGATIFS DE LA STRATEGIE VACCINALE . Efficacité incomplète du vaccin . Médiocre compliance des soignants (rôle vecteur) +++ . Ne peut empêcher une épidémie . Organisation de la production pose des problèmes (Février-Aoùt) . Risque de démobilisation si épidémie faible

Taux de vaccination du personnel à l ’hôpital France : 15 à 21% Allemagne : 7% Angleterre : 20-30% Australie : 50% Belgique : 31,8% Écosse : 28% Espagne : 12,7-14,7% États-unis : 4-38% Irlande : 17,5% Israël : 11% Suisse : 10-37%

Facteurs favorisants la vaccination Médecin OR 9,79 (6,74-14,23) ATCD de vaccination OR 36 (21,41-60,79) Raison personnelle OR 2,42 (1,63-3,60) Protéger les malades OR 3,68 (1,99-6,8) Age > 40 ans OR 4,42 (2,03-9,67) AT > 5 jours

Facteurs contre la vaccination IDE OR 6,41 (3,49-11,79) AS OR 4,04 (2,20-7,43) Préférer l’homéopathie OR 5,75 (3,61-9,15) Effet secondaire lors de la première vaccination

En 2006, le vaccin grippal devait devenir obligatoire pour les personnels sanitaires -Demande des sénateurs en 2005 -JO du 20 décembre 2005 : obligation pour les personnels en EHPAD (article L3111-4 du code de santé publique) -Avis négatif du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (19 mai 2006) -En pratique (Directeur général de la santé juin-juillet 2006): - En période de grippe saisonnière : pas d’obligation mais recommandation forte - En période de pandémie : obligation vaccinale dès qu’un vaccin sera disponible

Intérêt de la revaccination annuelle Revaccination annuelle améliore les résultats en terme de mortalité et de morbidité mais jusqu’à présent pas d’étude Pays-Bas: 26 071 sujets âgés > 65 ans , suivi de 1996 à 2002, 3485 décédés 1 fois vacciné: risque annuel de DC 10% (RR 0,90 % non vacciné, = non significatif) Revaccination diminue ce risque de 24% (RR 0,76) diminution de la mortalité annuelle de 15% et atteint 28% en période épidémique Globalement un décès serait évité pour 302 vaccinations avec une couverture vaccinale comprise entre 64 et 74% JAMA 2004;292:

AMELIORATION DES VACCINS ANTIGRIPPAUX . Vaccin trivalent intra nasal (Suisse) - liposomes - 2 applications à 8j d ’intervalle . Vaccin ADN . Nouveaux adjuvants

Quid des anti-neuraminidases ? • Ces traitements ne doivent en aucun cas remplacer la vaccination anti-grippale • Effets secondaires parfois graves, risque de résistance, prix élevé • Intérêt en cas d ’épidémie en institution et surtout en cas de pandémie éventuelle avec un virus non inclus dans le vaccin

DISPONIBILITE DES ANTIGRIPPAUX EN FRANCE Médicament Traitement Prophylaxie Facilité d ’emploi Mantadix° - + +++ Tamiflu° ND ND +++ Relenza° + - +/-

EFFICACITE EN THERAPEUTIQUE Tous les médicaments sont à peu près équivalents : • Atténuent les symptômes de 30 à 40 % • Abrègent l'évolution de 1,3 à 1,5 jours • Diminuent consommation d'antibiotiques • Bénéfice plus grand si : - forme sévère - traitement précoce < 48 h

LES INA RÉDUISENT LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES LIÉE AUX COMPLICATIONS Zanamivir (Monto AS) Ensemble population p=0,004  26% (n = 1102) Grippe confirmée p=0,006  28% (n = 765) Haut risque Grippe confirmée  43% (n = 227) p=0,045 Oseltamivir (Treanor J) Adultes (59,6% grippe +) p=0,05  50% (n = 629) Hayden FG F. Raffi 2ème Journée d ’Actualités Grippe, Paris Octobre 2000

EFFICACITE EN PROPHYLAXIE Tous les médicaments sont équivalents : - Diminuent de 75 % à 80 % le nombre de grippe chez les sujets contacts traités - Traitement doit être prolongé longtemps

Tamiflu automne 2002 gélule/ poudre en période d’endémie contre virus A et B revue prescrire nov 2002

Tamiflu en curatif: raccourcissement de la durée des symptômes de 24h efficacité de 89% en risque relatif dans les deux premiers jours 75mg 2 fois /j X 5j 4 essais cliniques vs placebo double aveugle

Tamiflu en préventif: efficacité de 74% (3,6% en valeur absolue) 75 mg 1 fois/j X 7j 4 essais cliniques sujets sains

Tamiflu effets indésirables: nausée, vomissements prix: 5,9 euros en curatif 4,56 euros en préventif prévient 23% des syndromes grippaux et 63% des grippes, virus A Remboursement 35%

Zanamivir (Relenza) –5 mg x 2/jour en inhalation buccale pendant 5 jours. En préventif (pas d ’AMM), 10 mg/j pendant 4 semaines. Efficace sur les épidémies de type A et B. Risque possible de bronchospasme surtout si BPCO ou asthme, développement de résistances? Coût 4,56 €/j, non remboursé

Amantadine (Mantadix) 200 mg/j chez l ’adulte, 100 mg/jour si PA. Efficace uniquement sur les épidémies de type A. Effets secondaires +++ : (vertiges, insomnies, nervosité, confusion) développement de résistances. Coût: 0,22 €/j, remboursé à 65%.

PNEUMOCOQUE létalité: 10 à 30% après 65 ans facteurs de risque: vie en institution / hospitalisation/ age déficit immunitaire / corticoides splénectomie BPCO/insuffisance cardiaque troubles neuro centraux chroniques tabagisme actif X 4 le risque infection invasive tabagisme passif X 2 le risque infection invasive Leophonte Presse Med 1998, 77 Fedson Drugs Aging 1999, 15

PNEUMOCOQUE capsule PS s’oppose à la phagocytose 90 sérotypes retentissement: ORL (OMA) pulmonaire (pneumonie) neuro-méningée (méningite) systémique (bactériémie, systémique)

Résistance du Pneumocoque pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) faible en Allemagne, Italie, pays scandinaves, Etats-Unis élevé en Corée, Japon, Turquie, Espagne, France: 37,6% souches invasives et 58,3% souches non invasives Arch Pediatr 1996;3(suppl 1)

Résistance du Pneumocoque en France: 43% R dont 51% érythro R, 33% tétra R, 43% cotrimox R corrélation mortalité et antibiorésistance après 3 j d’hospitalisation Ferkin: Am J Public Health 2000, 90

PNEUMOCOQUE incidence : 9,2 /100 000 (sous-estimée) âge: Presse Med 1998;27(suppl 1) incidence : 9,2 /100 000 (sous-estimée) âge: enfant < 1 an 35/100 000 âge> 65 ans 20/100 000 > 80 ans 40/100 000 infection invasive > 65 ans 32/100 000 mortalité : 5/100 000 (5900 à 15840 DC par an en France)

Cas de pneumonies hospitalisées en France en fonction de l’âge des patients Gaillat, Press Med 1998;27 (Suppl 1):9-16

Les chiffres • 40 000 à 120 000 pneumonies à pneumocoque / an en France • 10 à 20 % de décès, dont 70% de PA > 65 ans • 30 % de souches résistantes • Taux de vaccination < 1% • AMM pour les « sujets âgés de + de 65 ans, en particulier en institution (1997) • Remboursement depuis 1998 • Recommandée par l ’Académie de Médecine (2002), en association avec la grippe

Epidémies d’infections à pneumocoques en institution gériatrique

VACCINATION PNEUMOCOQUE à 23 valences 1987 couvre 85 à 90% des souches isolées non immunogène chez l’enfant de moins de 2 ans tous les 5 ans CI = O 13 euros, remb 65% Thérapeutique Entretiens de Bichat 1995

pour l’ensemble de la population (vaccinés et non vaccinés) Pneumocoque : vaccinez les petits enfants, vous protégerez les grands parents ! 1) Kyaw M et coll. : « Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant streptococcus pneumoniae. » N Engl J Med 2006 ; 354 : 1455-63. 2) Muscher D : « Pneumococcal vaccine. Direct and indirect (« herd ») effects. » N Engl J Med 2006 ; 354 : 1522-24. pour l’ensemble de la population (vaccinés et non vaccinés) l’incidence des infections invasives à pneumocoque résistants à la pénicilline a diminué de 57 % entre 1999 et 2004 infections invasives à pneumocoques multi-résistants a baissé de 59 % durant la même période. Chez les enfants de moins de 2 ans la diminution a été bien sûr plus sensible encore (- 81 % pour les infections invasives à pneumocoque résistants à la pénicilline). Plus inattendu, chez les sujets de plus de 65 ans une réduction de 49 % de l’incidence de ces infections invasives à pneumocoques résistants à la pénicilline a été enregistrée.

VACCINATION PNEUMOCOQUE essais controlés randomisés diminution des pneumonies à pneumocoque de 66% diminution des pneumonies à pneumocoque sérotypes vaccinaux de 83% 1000 vaccinations évitent 8 pneumonies souches vaccinales 1000 vaccinations évitent 4 pneumonies toutes causes Diminue la mortalité > 80% Réduction des hospitalisations de 40 à 70% Fine Arch Intern Med 1994, 154 Hutchinson Can Fam Phys , 1999, 45 Cornu Vaccine 2000, 19 Presse Med 1998 ; 27(suppl 1)

Recommandation du vaccin pneumococcique actualisé en 1999 CSHPF âge non compris! idem pour diabète! recommandé par SPILF et SPLF pour l’age > 65 ans BEH , 1999, 87-89

Couverture vaccinale antipneumococcique en France 25% des personnes pour lesquelles la vaccination est recommandée 3% des personnes pour lesquelles la vaccination est indiquée! Etats-Unis: 30% > 65 ans les plus restritifs: France, Portugal, Pays-Bas, Suisse, Irlande

Vaccination couplée grippe-pneumocoque risque d’hospitalisation: pneumo seul: diminution de 25% grippe seule: diminution de 52% les deux: diminution de 63%( de 56% les infections basses, et 53% les pneumonies) risque de décès: pneumo seul: diminution de 34% grippe seule: diminution de 70% les deux: diminution de 81% Honkanen vaccine 1999, 17 Lancet 2001; 357 Green ICAAC 1999 Nichol Ann Intern Med 1999, 130 Pharmacoeconomics , 1999, 16 Vaccine 1999 , 17

Synergie pathogène entre grippe et Pneumocoque administration des 2 vaccins meilleure

Les vaccins métropolitains Diphtérie Tétanos Polio (ne pas oublier de réactualiser chez le voyageur âgé)

Calendrier vaccinal de l’adulte obligatoire Rappel DTP/10 ans BCG quand IDR- Rappel ENGERIX/5 ans Calendrier vaccinal de l’adulte obligatoire Loi du 18/01/1991 JO du 20/01/1991 16 > 21 ans 21 > 60 ans > 60 ans Rappel TP/10 ans Rappel ENGERIX/5ans RUBEOLE pour les femmes non antérieurement vaccinées jusqu’à l’âge de 45 ans (vérifier CO avant et après 2 mois) Rappel TP/10 ans +/- ANTI GRIPPAL DTP

La polio Presque disparue des pays développés, mais la protection n ’est que de 90 % en France Objectif prioritaire de l ’OMS Encore 250 000 cas annuels rapportés Encore endémique en Asie et Afrique

Vaccin anti-poliomyélite • Sérotypes 1,2,3 • 0 cas depuis 1989 en France • 68 cas en 1992 aux Pays-bas • 20% des > 50 ans: pas d'Ac • Vaccin viral inactivé, IM, CI=0 • Poursuivre vaccination/10ans

Diphtérie aucun cas en France depuis 1990 1994: 20% des adultes ne sont pas protégés taux protecteur 0,1 UI/ml 40% de 40 à 64 ans 33% > 65 ans entre 1990 et 1996: 110 000 cas dont 2900 mortels (Fédération de Russie) portage non inhibé par vaccin RNSP 1997 Vincent-Ballereau BEH 1995, 15 Vitek Lancet ,1999, 353

La diphtérie - Endémique en Afrique et certaines régions d ’Asie - A nouveau endémique en Europe de l ’Est

Diphtérie en ex-Union Soviétique : 1965-1996 (Source : Emerging Infectious Diseases)

Tétanos 1996: 39 cas en France (0,7 cas/million h) 7 cas/Mh age > 65 ans couverture vaccinale: enfant 90% adulte 83% 35- 54 ans, 70% 55 à 64 ans, 50% 70 à 79 ans, ……> 80 ans Canada injection de rappel < 10 ans, 20% chez > 65 ans Alagappan Annals Emerg Med 1997, 30

Tétanos et personnes âgées N Engl J Med 1995; 332: 761-766

Les rappels DTP Vaccins moins dosé en D (Revaxis®), mieux toléré Si dernière injection date de 10 ans : 1 injection Si > 10 ans ou inconnu : 2 injections à 1 mois d ’intervalle

Intervalles recommandés entre les administrations vaccinales Il n’y a pas lieu de recommencer une vaccination complète lorsque celle-ci a été interrompu; il suffit de poursuivre le programme , meme après plusieurs années de retard!

Varicelle-Zona

Principales complications du zona : les NPZ ou DPZ • Douleurs persistantes : au-delà du 1er mois • Névralgies ou Douleurs Post-Zostériennes (NPZ ou DPZ) : – au-delà du 3ème mois – Caractéristiques • Douleurs neuropathiques souvent chroniques • Localisées au niveau du dermatome concerné • Souvent superficielles (brûlures) + Troubles sensibilité • Souvent majorées ou déclenchées par le contact (allodynie) • Souvent sévères, insomniantes, invalidantes • Responsables d’une altération de la qualité de vie ++

Rationnel biologique de la vaccination zona

Caractéristiques du vaccin • Composition – Vaccin vivant atténué (souche OKA/Merck) – Dosage 14 fois supérieur à celui du vaccin Varicelle • Indication (AMM Européenne, mai 2006) – Prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les sujets de plus de 50 ans (juillet 2007) • Contre-indications – Hypersensibilité à l’un des composants du vaccin – immunodépression (cancers, VIH) et Tts immunosuppresseurs. La corticothérapie parentérale ou locale n’est pas une contre-indication • Une seule injection sous-cutanée • La nécessité d’un rappel à moyen ou long terme n’est pas encore connue

Limites actuelles de cette vaccination • Il existe un bénéfice individuel mais pas de bénéfice collectif • La durée de protection n’est pas connue (données sur 3 ans publiées en 2005, suivi en cours) • L’intérêt d’un rappel à 70 ans n’est pas établi • Date de mise sur le marché en France (2009 ?) • Prix (de 100 à 150 euros) ?

Vaccinations et voyageurs âgés • 13% des voyageurs > 65 ans • Pas de spécificité du sujet âgé – De « base » : diphtérie (1/10), tétanos, poliomyélite, grippe (pour l ’hémisphère Sud d ’avril à septembre) – Obligatoires : fièvre jaune, méningocoque (pèlerinage à La Mecque) – Recommandées : hépatite A (doser les IgG avant), hépatite B, typhoïde

Causes de rapatriements médicalisés, par pathologie, en 2000, pour le département médical d ’Inter Mutuelles Assistance

Leçon N° 2

Leçon N°3 = insister, pour les voyageurs souffrant d’une maladie chronique, sur l’importance d’avoir une pathologie stabilisée avant de partir et sur la bonne adéquation entre les modalités du séjour et la pathologie

Leçon N°4 = On peut rassurer facilement les voyageurs: les maladies infectieuses (en dehors de celles prévenues par prophylaxies) sont rarement graves en voyages [sauf pneumopathies (légionelloses, pneumocoques), cellulites infectieuses, certaines diarrhées]

Les vaccins "exotiques" - Fièvre Jaune - Encéphalite à tique - VHA - Méningocoque A-C, Ménomune - Encéphalite japonaise - Typhoïde - Qu ’en est-il du vaccin contre le paludisme ?

Hépatite A taux de prévalence AC anti VHA diminue chez le jeune jeunes appelés 55% en 1978 --> 10% en 1997 létalité 25/1000 après 50 ans vacciner les porteurs VHC et VHB Lemon Clin Chem 1997, 43 Vento N Engl J Med 1998, 338

Séroprévalence anti VHA par tranche d’âge en France

Les vaccins "exotiques" Vaccin antityphoïdique * Risque fécal * Endémique dans tous les pays du tiers-monde * Indications : hygiène précaire * Vaccin polyosidique (Typhim Vi ®, Typherix ®) 1 injection 15 jours avant le départ. Validité 3 ans * Efficacité 60 à 70 % = il ne dispense pas des précautions d ’hygiène de l ’eau

Vaccin contre la grippe et les pneumocoques • Recommandé chez toutes les personnes à risque (personnes âgées, insuffisant cardiaque, insuffisant respiratoire,…) • Vaccin contre la grippe différent hémisphère sud/hémisphère nord ATU

Grippe en voyage : n = 40 cas - 25/40 (62 %) en dehors saisons - 16/40 (40 %) CS médicale - 2/40 (5 %) hospitalisé - 30/40 (75 %) asymptomatique au retour la grippe est devenue la plus fréquente des maladies du voyageur à prévenir par la vaccination (Mutsch M et al. Clin Inf Dis 2005; 40:1282-7)

Anticorps séroprotecteurs- séropositivité tétanos neutralisation diphtérie EIA ou HA pneumo 23 RIA polio neutralisation 0,1 UI/ml 300 ngN/ml >= 1/40

Anticorps séroprotecteurs- séropositivités Vaccin Technique Seuil Fièvre jaune Tétanos Rubéole Oreillons Varicelle typhoïde Neutralisation EIA ou HA EIA (IgG) I. fluorescence IgG RIS (Vi) 1/10 0,1 UI/ml 25 UI 1/20 + 1 µg/ml Polio Diphtérie Rougeole Hépatite A Coqueluche Hépatite B RIA EIA (HBs) 1/40 80 (?) 10/50 UI/ml

Vaccins et allergie DTP ............................ Typhim-Vi ................. Polio inj (sabin) ......... Engérix ....................... Grippe ........................ Pneumo 23 ................. aucune (Revaxis) forte réaction ant aucune allergie vraie à l’œuf vaccin<3 ans

Epreuve de tolérance chez l’allergique DTP: 1ere épreuve: 0,15 ml vaccin dilué au 1/10 2ème epreuve: 10 j plus tard: 0,15ml vaccin non dilué 3 ème épreuve: si aucune réaction --> injecter 10 jours plus tard la quantité normale de vaccin

EPREUVE DE TOLERANCE CHEZ L’ALLERGIQUE L’eczéma n’est pas une CI CONTRE-INDICATIONS VACCIN Contre-indications TP Typhim-Vi Polio inj (Sabin) Engérix Grippe Aucune Forte réaction antérieure Allergie virale à l’œuf EPREUVE DE TOLERANCE CHEZ L’ALLERGIQUE L’eczéma n’est pas une CI * DT 1ère épreuve : 0,15 ml vaccin dilué au 1/10 2ème épreuve : 10 jours + tard 0,15 ml vaccin non dilué → si réaction 0 → injecter 10 jours + tard la quantité normal de vaccin POLIO INJ 0,50 ml dilué au 1/10 → si réaction 0 → injecter 10 jours + tard la quantité normale de vaccin

Vaccination et immunodépression Consentement « éclairé » du patient Vérifier taux d’AC Garder schéma à 4 injections pour HB Vérifier la couverture vaccinale de l ’ entourage si CI ou refus Penser à la chimioprophylaxie Tamiflu pour la grippe, gammaglobulines anti HB

Classification simplifiée des vaccins Vaccins « vivants » Vaccins « non vivants » A virus vivant atténué anti-poliomyélite oral anti-rubéole anti-rougeole anti-oreillons anti-varicelle anti-fièvre jaune (amaril) A germe bactérien anti-coqueluche anti-choléra injectable anti-leptosopire (sérologie ictéro-haeomorrahagiae) à germe bactérien vivant atténué BCG anti-typhoïde oral** *vaccin non disponible en France ** vaccin non commercialisé en France mais accessible selon modalités particulières à virus tué ou inactivé anti-poliomyélite injectable anti-grippal anti-rabique anti-hépatite A anti-encéphalique japonaise** anti-encéphalite à tiques** à fractions antigéniques anatoxine anti-diphtérie anti-tétanos polysacchariques anti-pneumocoque anti-méningocoque A+C anti-haemophilus anti-typhoïde injectable recombinant (génie génétique) - anti-hépatite B

Déficit en complément Recommandé : anti méningo Anti pneumo Anti hémophilus

Corticothérapie 3 mois après la fin du traitement (risque d’inefficacité vaccins tués) vérifier taux AC vaccin à éviter quand Ct > 15 j dose forte (>20 mg) quand qqs jours <20 mg pas de problème

quand pas de chimio > 3 mois : RAS chimiothérapie quand pas de chimio > 3 mois : RAS

Autoanticorps chez les gens âgés croît avec l’ âge 10% à 15% avec facteur rhumatoide idem pour les AAN le vaccin antigrippal >> DNA +34% Richmond Clin N Amer.1993,13(3)

maladies auto-immunes pas en période de poussée pas de polio orale car excrétion de virus dans l’entourage 1 mois

couverture vaccinale Couverture vaccinale suffisante pour toute tranche d’âge éviterait que les adultes ne contaminent les nourrissons réceptifs. Quand rappel non fait -->constitution réservoir agent infectieux chez l’adulte --> maladie enfance -->adultes

VACCIN Gammaglobuline Gammaglobuline 6 semaines – 3 mois 2 semaines

Vaccinations et responsabilité médicale • 2 problèmes importants : – celui du refus d’une vaccination (faut-il faire signer une attestation de refus ?) – celui de l’information sur les avantages et les risques éventuels (attention au malaise vagal avec chute)

• Organisation d ’une politique vaccinale d ’ensemble Aspects pratiques de la vaccination en institution gériatrique (unité de soins de longue durée, maison de retraite) • Organisation d ’une politique vaccinale d ’ensemble • Création d ’une fiche Vaccination dans le dossier médical • L’admission : moment privilégié pour mettre à jour les vaccinations et créer la fiche Vaccination • Planifier une fois par an le suivi des rappels • Campagnes de vaccination grippale du personnel et de l ’entourage proche

Vaccinations et perspectives d’avenir • Problème du glissement épidémiologique : rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche,…chez des personnes de plus en plus âgées • Voies de recherche : – Amélioration de la tolérance et de l ’efficacité des vaccins existants – Développement de nouveaux vaccins, y compris pour des pathologies non-infectieuses

Amélioration des vaccins existants • Nouvelles voies d ’administration : orale, alimentaire (bananes ou pommes de terre), nasale, intradermique, transdermique,… • Nouvelles préparations : virosome, liposome, conjugué, recombiné, ADN,… • Adjuvants : DHEA, mélatonine, vitamine E,...

Développement de nouveaux vaccins • Grippe aviaire (prototype Daronrix, GSK) • Contre le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) • Anti-Chlamydiae pneumoniae (asthme, coronaropathies) • Anti-streptocoque B • Anti-Helicobacter pylori (ulcère gastrique) • Contre les infections urinaires à E.coli (MEDI-516) • Anti-Alzheimer (AN-1792) qui entraînerait la formation d ’anticorps anti-plaques amyloïdes • Anti-cancer (colorectal, rénal et mélanome) • Vaccin « universel »

réhabilitation du geste vaccinal auprès du médecin et du patient