Douleur en cancérologie Cancérologie fondamentale DCEM1 Mardi 05 Avril 2011(version site Internet) Eric SERRA, Ludovic DOUAY, Sandrine SORIOT-THOMAS Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur CHU Amiens Picardie

1 ère priorité des usagers hospitalisés 1 ère priorité des patients souffrant de maladies chroniques Importances des soins non spécifiques en cancérologie: organisation des Soins de Support (douleur, fatigue, impact psychologique, difficultés sociales, problèmes nutritionnels, évocation de la fin de la vie, problèmes esthétiques…)

Douleur en cancérologie Généralités sur la douleur À revoir et approfondir dans le Module 6

Expérience Personnelle Familiale Culturelle Spirituelle

Douleur * « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion » - Subjective - Pluridimensionnelle - Traitement plurimodal et interdisciplinaire IASP (International Association for the Study of Pain)

Douleur Douleur et souffrance Douleur et émotions Douleur et nociception Intensité douloureuse et lésion tissulaire

Douleur * Profil évolutif: Douleur Aiguë = signal d’alarme Douleur Chronique = douleur maladie 4 dimensions ou composantes  Sensori-discriminative  Affectivo-émotionnelle  Cognitive  Comportementale 4 mécanismes  Nociceptif  Neuropathique  Psychogène  Idiopathique ou dysfonctionnel

Douleur en cancérologie Evaluation de la douleur chez l’adulte voir Module 6

Evaluer la douleur (ANAES-HAS, 1999) * Profil évolutif  Début: « depuis combien de temps ? » « apparition brutale ou progressive »  Évolution: permanente ou paroxystique ? Aiguë ou chronique ? Localisation  Localisation: « montrez avec votre main, doigt »  Irradiations: « vers où va la douleur ? »

Evaluer la douleur Intensité : évaluation EN, EVA, Algoplus Type : détermine le mécanisme DN4, QDSA Brûlure, serrement, torsion,… Composantes QDSA, HAD Retentissements : travail, loisirs, marche, sommeil, humeur, relation avec les autres Facteurs déclenchants/aggravants ou facteurs d’amélioration Prise d’antalgique ? Autres moyens thérapeutiques ?

Evaluation de l’intensité * Obligatoire, répétée, suivi de la prescription Échelles auto-évaluation  EVS  END  EVA Si non communicant: échelles d’hétéro- évaluation  Doloplus 2  ECPA  Algoplus  …..

Échelle Verbale Simple imprécise Définissez votre douleur  Absente  Légère  Modérée  Marquée  insupportable

Échelle Numérique Décimale classique en institution, pour répétition de la mesure Donnez une note à votre douleur:  10 0: absence de douleur 10: douleur la plus forte imaginable

Echelle Visuelle Analogique la plus précise, pour les études cliniques

Algoplus voir aussi DOLOPLUS et ECPA

Evaluation des mécanismes * 4 mécanismes  Excès de nociception: infection, traumatisme, cancer  Douleur Neuropathique ou Neurogène (par désafférentation): douleur post-zostérienne, douleur des neuropathies diabétiques, cicatrices, membre fantôme, sclérose en plaques…cancer DN4  Psychogène: diagnostic psychiatrique = trouble anxieux, trouble dépressif, trouble somatoforme (hystérie, hypocondrie) HAD  Dysfonctionnelle (idiopathique): fibromyalgie, céphalée de tension, colopathie fonctionnelle Évaluation: clinique et par questionnaires

Douleurs neuropathiques: définition Douleurs liées à une lésion nerveuse ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. voir Module 6

Douleurs neuropathiques: clinique * Composantes spontanées:  Continue (brûlure, étau, broiement, froid douloureux)  Paroxystique (décharges électriques) Composante provoquée  Allodynie: Douleur causée par un stimulus qui n’entraîne normalement pas de douleur  Hyperalgésie: réponse exagérée à stimulation  Hypoesthésie au tact, à la piqûre Dysesthésies (fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons)

DN 4 * Outil d’aide au diagnostic des Douleurs Neuropathiques Bouhassira D., Attal N. et al Comparison of neuropathic and non-neuropathic pain and development of a new diagnostic questionnaire (DN4).NeuPSIG Congress, Diagnostic assesment, May 2004 (Madrid) Si score ≥ 4/10 : Test positif  Sensibilité: 83%  Spécificité: 90%

Douleurs neuropathiques et K: étiologies Liées à la tumeur:  Par compression directe (sciatique, névralgie faciale, Pancoast-Tobias, épidurites)  Par méningite carcinomateuse  Par syndrome paranéoplasique Liées au traitement:  Post chirurgie (SDPM-syndrome douloureux post mastectomie)  Post radiothérapie (plexite radique)  Post chimiothérapie (sels de platine, taxanes, vinca- alcaloïdes), DPZ

Douleur en cancérologie Douleur et cancer

Douleur et Cancer  7 millions de nouveaux cas de cancer  5 millions de décès  14 millions de personnes vivent avec un cancer  4 millions pas ou mal soulagées Rapport 804 O.M.S  nouveaux cas en France hommes femmes Institut National du Cancer- 2005

Douleur et Cancer  Douleur présente: 30 à 45% Phase initiale 60 à 90% Phase évoluée (M+)  30 à 45% douleurs modérées à sévères  25 à 30% douleurs très fortes (Bonica-1990) Qualité de vie: index de Karnofsky sur Activité et autonomie physique * et après le cancer ? Douleurs séquellaires  Douleurs neuropathiques: 30 à 40% Formes mixtes *

Causes douleurs cancéreuses  Dues à la tumeur (85%)  Dues aux traitements (17%)  Sans rapport avec le cancer (9%) Grond S., Zech D., Diefenbach C., Iehmann KA Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1996,64:

Causes douleurs cancéreuses: multiples  Lésions osseuses  Atteintes nerveuses  Douleurs viscérales  Douleurs muqueuses  Atteintes vasculaires  Douleurs iatrogènes : post-chimio, radio, chir Perrot Module 6 – ENC, MedLine 2005

Conséquences de la douleur cancéreuse Physiques - Capacités fonctionnelles: marche, activités professionnelles, activités domestiques, activités de loisir - Sommeil - Sexualité Psychologiques - inquiétude, anxiété, peur dans la Douleur Aiguë et désintérêt, tristesse, dépression dans la Douleur Chronique - la douleur marqueur de l’évolution du cancer Sociales - relations interpersonnelles - aptitudes professionnelles - dépendance Spirituelles - Perte du sens donné à la vie avec augmentation de la souffrance - Réévaluation des croyances religieuses

Douleurs liées aux soins Nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques douloureux Douleurs prévisibles Mise en route d’un traitement préventif

Douleur en cancérologie Traitement de la douleur voir Module 6

Placebo et effet placebo * Procédure placebo = procédure sans effet thérapeutique spécifique Effet placebo = effet non spécifique de tout traitement c’est la différence entre l’effet pharmacologique et l’effet thérapeutique Facteurs de l’effet placebo  Attentes du patient  Conviction du médecin : savoir ce que l’on fait et le dire  Empathie : disponibilité et chaleur  Réputation du traitement

Traitements douleurs nociceptives

Classification des antalgiques (OMS) * Palier 1 Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs faibles à modérées Antalgiques Opioïdes faibles Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Douleurs modérées à intenses Palier 2 Antalgiques Opioïdes forts Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Douleurs intenses à très intenses Palier P1+P2 P1+P3 : Association synergique

Traitement douleurs nociceptives Favoriser voie orale ou la meilleure galénique Suivre paliers OMS en fonction de l’intensité douloureuse Favoriser traitements action courte Délivrance systématique, en continu, pas à la demande…sauf accès douloureux paroxystiques ADP

Traitements opioïdes forts * - mettre en route le traitement: titration - gérer les effets secondaires (constipation…): traitement, éducation thérapeutique - associer opioïdes LP et LI, avec traitement effets secondaires

Accès Douloureux Paroxystiques* ADP Augmentation transitoire de la douleur, survenant sur un fond de douleur stable, chez des patients recevant un traitement opioïde de fond (Portenoy RK Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-81)

Accès Douloureux Paroxystiques Accès douloureux prévisibles:  Action volontaire (marche, mouvement, alimentation,…)  Traitement préventif itératif Accès douloureux nociceptifs:  Douleurs par excès de nociception non prévisibles  Douleur inflammatoire, spasmes,… Accès douloureux neuropathiques:  Composante paroxystique Réapparition de la douleur:  Fin prématurée d’action des antalgiques

Accès Douloureux Paroxystiques Accès Douloureux Paroxystiques ADP  Intenses  Installation rapide  Durée courte  Répétition dans la journée  Effets secondaires Traitements des ADP  Efficaces  Délai d’action court  Durée d’action courte  Prises répétées: plusieurs, sans attendre 4 heures  ½ vie courte

Traitement Douleurs Neuropathiques* - diagnostic du mécanisme - traitements spécifiques généraux et locaux, médicamenteux et non médicamenteux

Traitements douleurs neuropathiques* Anti-dépresseurs (amitriptyline, clomipramine, duloxétine) et/ou Anti-épileptiques (carbamazépine, prégabaline, gabapentine) = rapport bénéfices- inconvénients Opioïdes: action variable  Favoriser tramadol, oxycodone Compresses lidocaïne = indication(s) Traitements neurochirurgicaux  Stimulation: TENS, médullaire, corticale  Perfusion intra thécale: opioïdes, ziconotide… Techniques anesthésiques (blocs neurolytiques,…)

Traitements non médicamenteux * - dans une prise en charge plurimodale et interdisciplinaire - nécessitent une adhésion du patient, une prescription précise et une évaluation de leur efficacité

Traitements non médicamenteux Méthodes physiques:  Chaud/froid  Kinésithérapie, Rééducation  Balnéothérapie  Ergothérapie  Acupuncture  Neuro Stimulation TransCutanée TENS  Activités physiques: seul ou en groupe

Traitements non médicamenteux Méthodes psychocorporelles:  Relaxation  Sophrologie  Hypnothérapie Traitements psychothérapiques et traitements éducatifs:  Soutien psychologique  Education Thérapeutique du Patient  Thérapie Cognitive et Comportementale  Psychanalyse

Conclusion Prise en charge interdisciplinaire Soins de support Douleur:  Douleur Aiguë: Symptôme fréquent en cancérologie; Douleur Chronique: Syndrome douloureux  Détérioration qualité de vie  Répercussions vie quotidienne (familiale, sociale, professionnelle, psychologique) Reconnaître et évaluer la douleur Traitements plurimodaux  Médicamenteux  Non médicamenteux

Pour en savoir plus P. Queneau et G. Ostermann Le médecin, le malade et la douleur Ed Masson, 2004 P. Poulain Douleur en oncologie Ed. John Libbey, 2004 Module 6: les ouvrages de Perrot ou Boureau pour la Douleur et de Broca pour les Soins palliatifs (Inca) La Consultation de la Douleur CETD du CHU Amiens vous propose des enseignements: DIU Douleur Amiens, Capacité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, DESC Médecine de la douleur et médecine palliative, mais aussi:…Stages…sujets de Thèse

QUESTIONS POSSIBLES La douleur: quels sont ses 2 profils évolutifs, ses 4 dimensions ou composantes, ses 4 mécanismes ? " 1 (ou 2) point par mot clé (en gras ci-dessous) 2 Profil évolutif Douleur Aiguë = signal d’alarme Douleur Chronique = douleur maladie 4 Dimensions ou composantes  Sensori-discriminative  Affectivo-émotionnelle  Cognitive  Comportementale 4 mécanismes  Nociceptif  Neuropathique  Psychogène Idiopathique ou dysfonctionnel