HYPOCALCEMIE IATROGENE Laboratoire de Biochimie CHU AMIENS Marion GIRARD DE COURTILLES

Le calcium Rôle important +++ Apports nutritionnels recommandés : 1g/j Os, dents Coagulation sanguine Physiologie membranaire Contraction musculaire (cœur) Pression sanguine,… Apports nutritionnels recommandés : 1g/j (adultes > 70 ans : 1,2g/j)

L’HYPOCALCEMIE Ca = [2,2 – 2,6 mmol/L] Hypocalcémie quand < 2,2 mmol/L Toujours rechercher en premier une fausse hypocalcémie ! Interprétation en fonction de l’albuminémie ou de la protidémie Soit calcul de la calcémie corrigée (formule) Soit dosage du Ca ionisé sur sang total (N = 1,1-1,35 mmol/L)  Conditions de prélèvement doivent être précisées (pH, acheminement rapide au labo)

Les signes d’hypocalcemie Signes neuromusculaires Tétanie Paresthésies Signes de Chvostek et/ou Trousseau Spasmes Convulsions Signes CV Allongement de l’espace QT Tachycardie Arythmie Hypotension possible Autres signes Modifications des phanères, peau Polypnée

Le patient M. X, 72 ans 57 kg pour 1,74 m  IMC = 18,8 (< 19 donc dénutri) Fumeur (30-40 paquets/année) Clcréat N Principaux ATCD : BPCO tabagique Résection de polype RGO Plaie par balle au niveau de l’abdomen

HISTORIQUE Début mai 2013 : dyspnée laryngée avec signes de lutte  lésion glotto sous glottique suspecte  Trachéotomie en urgence Examens complémentaires + biopsie  Confirment un cancer laryngé T4N0M0 (tabac +++) + Radiothérapie instaurée Laryngectomie + Thyroïdectomie totale le 16/05

Les glandes parathyroïdes x4 Sécrétion de la PTH Retirées/lésées au cours de la chirurgie Thyroïde

LA PTH = parathormone HYPERCALCÉMIANTE HYPOPHOSHATÉMIANTE PTH -  de la réabsorption rénale du Ca -  de la résorption osseuse - Stimule la transformation en forme active de la vit D HYPOPHOSHATÉMIANTE Inhibe la réabsorption rénale du phosphate

 Supplémentation calcique mise en place Bilans biologiques Ca N = 2,2-2,6 mmol/L AVANT OPERATION Ca 2,52 mmol/L donc N APRES OPERATION 21/05 : Ca = 2 mmol/L 22/05 : Ca = 1,98 mmol/L 23/05 : Ca = 1,71 mmol/L 24/05 : Ca = 1,49 mmol/L  Supplémentation calcique mise en place

Supplémentation calcique Calcium gluconate 1g/10mL Solution injectable (25/05, 26/05, 27/05)  Calcithérapie d’urgence Relais VO par Calcidose 500 en sachets (31/05)  Carence calcique Posologie : 2 à 3 sachets par jour Conseils : alimentation riche en Ca +++

HYPOCALCEMIE HYPERPHOSPHATEMIE 28/05 : dosage de la PTH HYPOCALCEMIE IATROGENE en post opératoire d’une laryngectomie totale en rapport avec une HYPOPARATHYROIDIE IATROGENE (+ Hypothyroïdie iatrogène) Bilan biologique Valeur N Variation < 2,4 pg/mL 10-65 pg/ml  PTH HYPERCALCÉMIANTE HYPOPHOSHATÉMIANTE HYPOCALCEMIE HYPERPHOSPHATEMIE

 HYPOCALCEMIE MAJEURE 11/06 : malaise, tétanie de tout l’hémicorps droit  HYPOCALCEMIE MAJEURE 12/06 : malaise avec perte de connaissance Ca < 1,25 mmol/L  Bilan biologique Valeurs N Variation Ca 1,43 mmol/L 2,1-2,62 mmol/L  Ca ionisé 0,80 mmol/L 1,15-1,29 mmol/L Protides 63 g/L 63-78 g/L N Phosphore 1,87 mmol/L 0,8-1,45 mmol/L  PTH 1-84 < 2,4 pg/mL 10-65 pg/mL 25OH vit D 11,60 ng/mL 30-80 ng/mL Carence en vitamine D (déficience modérée selon SAE  entre 10 et 20 ng/ml)

Transfert au service de médecine interne pour le ttt de l’hypocalcémie Bilan biologique Valeurs N Variation Créatinine 69 µmol/L 53-97 µmol/L N Urée 4,20 mmol/L 2,5-6,7mmol/L Clairance créatinine 105 mL/mn > 90 mL/mn Bilan rénal N Transfert au service de médecine interne pour le ttt de l’hypocalcémie  Ttt substitutif à vie, en IV puis relai per os avec surveillance de l’ECG

Prise en charge de l’hypocalcémie aigue Après confirmation de l’hypocalcémie (bilan biologique) Administration rapide de supplément calcique par voie parentérale Plusieurs formes disponibles en IV  GLUCONATE DE CALCIUM 10% en ampoule de 10 ml 100 à 200 mg (soit 1 à 2 ampoules) en IV lente (10 à 15mn) Puis 1 à 2 mg/kg/h en perfusion

Hypocalcémie majeure malgré la supplémentation… Hypothèses : Mauvaise observance du patient à sa sortie de l’hôpital (+++)  Patient n’est plus autonome, vit chez son frère, dépression… Traitement, posologies non adaptés Patient dénutri (carence en vit D)  Rappeler au patient la nécessité de bien suivre son traitement + conseils !

La vitamine D Vitamine D3 Calcidiol = 25(OH) vit D UVB Alimentation INTESTIN PEAU +++ Vitamine D3 FOIE 25-hydroxylase Calcidiol = 25(OH) vit D REIN 1-alpha-hydroxylase Calcitriol = 1,25(OH)2 vit D

Supplémentation en vitamine D Un-alfa® (ALFACALCIDOL) - Solution buvable en gouttes - Puis capsules Posologie : 1 à 3 µg/j Conseils à rappeler au patient : Aliments riches en vit D +++ (poissons gras…)

Exploration thyroïdienne Régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes : HYPOTHALAMUS TRH - HYPOPHYSE TSH THYROÏDE T3 et T4

Exploration thyroïdienne Bilan biologique (13/06) Valeurs normales Variation TSH 31,3 mUI/L 0,4 – 4 mUI/L  Ttt par Lévothyrox® Hormone de synthèse : Lévothyroxine LT4 1 prise/j le matin à jeun Posologie progressive : Posologie initiale de 50 µg/j (débuté le 21/05) Augmentation par palier de 25 µg/semaine Posologie finale = 150µg

AUTRES TRAITEMENTS Spiriva (TIOTROPIUM) 3/j  Ttt BPCO, anticholinergique inhalé Imovane (ZOPICLONE) 3,75 1/j  Ttt insomnie, apparenté aux BZD Dafalgan (PARACETAMOL) si douleur  Antalgique de palier I Inexium (ESOMEPRAZOLE) 40 1/j  Ttt RGO, IPP

31/10 : malaise avec hypocalcémie majeure + signes sur l’ECG  Hospitalisation Dysphagie depuis la chirurgie, amaigrissement de 10 kg sur le dernier mois AEG +++ Découverte de métastases péritonéales TSH toujours , vit D toujours  Infection bactérienne : Sécrétions épaisses responsables de la formation de bouchons au niveau de la canule de trachéotomie  prélèvement positif à Staphylocoque aureus  Ttt par Clamoxyl (Amoxicilline) + Kiné respiratoire 

Conclusion Détérioration de l’état du patient  Décès le 10/11 (Calcémie à 1,41 mmol/L le 09/11)  Décès le 10/11 Chirurgie  conséquences +++ Surveillance +++