Choc septique et antibiothérapie en réanimation DU anti-infectieux Février 2010 Lanoix Jean-Philippe

Choc septique

Choc septique Définition : hypotension < 90mmHg (ou chute de plus de 40 mmHg de PAS habituelle) due à un sepsis et ne répondant pas au remplissage ou nécessitant l’administration de catécholamines. Pathologie grave, fréquente en réanimation, polymorphe Nécessite une prise en charge précoce, rapide, globale.

Définitions SRIS Sepsis T° <36 ou > 38 °C FC > 90/min FR > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg Leuco < 4000 ou > 12000 (ou >10% de formes immatures) Sepsis SRIS + présence d’une infection (clinique ou microbio) Certains signes sont évocateurs d’évolution vers le sepsis grave Certaines infections sont évocatrices d’évolution vers le sepsis grave

Définitions Sepsis grave (ou Sd septique grave) = sepsis + altération d’une fonction vitale Circulatoire, respiratoire (PaO2 < 60mmHg ou SpO2 < 90%, ou PaO2/ FIO2 < 300), Cérébrale (confusion, encéphalopathie), Rénale (<0.5ml/kg/h pdt 3h ou élévation créat de 50%), Coagulation (thrombopénie < 100000, TP< 50%, CIVD) Foie (bili > 34µmol/l)

Mortalité du choc septique

CAT Rechercher la cause Documenter les défaillances Traitement symptomatique ++ : remplissage, transfusion,… Mesures « non-infectieuses » : chirurgie, équilibre glycémique, …

Traitement étiologique : antibiothérapie Précoce : dans l’heure ! Adaptée : d’emblée maximale (large spectre), à bonne dose (IRC, Vd) Synergique et bactéricide Première dose pleine ++, ne pas oublier les doses de charge en cas d’administration continue

Antibiothérapie précoce 2700 patients, Kumar A, Crit Care Med 2006

Antibiothérapie à bonne dose 36 15 GNA c’est dépassé ! Contrôles pharmacocinétiques T1, Teq, T0 Doses de charge

Antibiothérapie adaptée

Prélèvements négatifs Heffner, CID 2010

Antibiothérapie en réanimation Hors urgence

Particularités : clinique pauvre, portes d’entrées nombreuses (cathéters, VM,…) patients fragiles souvent déjà sous ATB. Rapport bénéfice/risque en faveur de l’ATBth à large spectre après prélèvements +++. DESESCALADE systématique après identification et ATBgr.

Tenir compte de l’écologie du service +++ SAMR en nette diminution en réa Dépistage des BLSE permet d’élargir / d’adapter le spectre

Cas cliniques

Cas clinique 1 Un patient de 25 ans caucasien vient pour fièvre et dyspnée. Aux urgences vous constatez : FR > 36/min, dyspnée à la parole PA à 89/45 mmHg, pouls 120/mn SpO2 = 95% en air ambiant, Glasgow à 15 Crépitants bilatéraux à l’auscultation, pas de TJ, tirage

Cas clinique 1 Que faites vous ? Dans quel ordre ? Dans quels délais ? Vous apprenez qu’il a fait la fête et bu beaucoup trop d’alcool la veille, Cela change-t-il votre attitude ?

ABTth recommandée : Bithérapie toujours : C3G Lévofloxacine ou Macrolide Si inhalation : ajout Métronidazole Si FR pyo : Bétalactamine antipyo : pipé-tazo, C4G, Pénème Aminoside Lévofloxacine ou macrolide

Rapport bénéfice-risque En cas d’allergie… Grave : CI à toutes les Blactamines Lévofloxacine + aminoside ± vancomycine/linezolide Modérée : Réintroduction C3G Douteuse : pas de CI Rapport bénéfice-risque

Critères de gravité Hospitalisation Réanimation : 3 parmi Tr. conscience PA < 90mmHg, FC> 120, FR>30 T° >40 ou < 35°C Cancer (dans l’année), pneumonie d’inhalation ou sur obstacle, … Réanimation : 3 parmi FR>30, atteinte plurilobaire, DTS/ tr conscience, T°<36°C PaO2/ FIO2 <250, IRnA, Leucopénie <4000, Plq <100000, PAS < 90mmHg Autre causes d’hospi : isolement, condition sociale, inobservance, complication de pneumonie Réanimation : évidemment choc septique ou IOT sur IRA

Cas clinique 2 Me M. 65 ans, DRA sur IDM massif IOT à la prise en charge, prélèvement systématique : CG+ Mise sous Augmentin 48h plus tard : CRP = 265 PTP = CG+ Appel pour avis sur l’ATBth…

Cas clinique 3 Un patient de 65 ans vient pour choc septique sur dermo-hypodermite nécrosante de jambe. Que faites vous ? Dans quel ordre ? Dans quels délais ?

Les anti-infectieux en réa Antifongiques…. Antirétroviraux…

Pneumonies acquises sous ventilation mécanique PAVM

Problèmes Fréquent : 8-28 % des ventilés Diagnostiques Thérapeutiques Pronostiques Économiques : surcoût +++ Surtout les 10 premiers jours de ventilation

Pneumopathies nosocomiales Définition = Opacité(s) radiologique(s) récente(s) et/ou évolutive(s) + Sérologies ou antigènes urinaires Purulence des aspirations, fièvre à 39°C ou hémoculture (ou liquide pleural). Prélèvement pulmonaire significatif ou CCLIN d’après Suetens, Réanimation 2003

PAVM Clinical Pulmonary Infection Score : CPIS : > 6 = Se 93%, Sp 100% CPIS modifié : ajout du LBA (étant le gold standard de la PAVM confirmée) Si > 6 : Se 85%, Sp 49% Pugin et al, Am Rev Respir Dis 1991 Fartoukh et al, AJRCCM 2003

Chest X-ray infiltrates No infiltrate Diffused Localized T °C CPIS Points 1 2 Tracheal secretions Rare Abundant Abundant + purulent Chest X-ray infiltrates No infiltrate Diffused Localized T °C ≥36.5 and ≤38.4 ≥38.5 and ≤38.9 ≥39 or ≤ 36 Leukocytes count, /mm3 ≥4,000 and ≤11,000 < 4,000 or > 11,000 < 4,000 or > 11,000 + band forms ≥500 PaO2/FIO2, mmHg > 240 or ARDS ≤240 and no evidence of ARDS Microbiology Negative Positive

Un prélèvement ? Le prélèvement pulmonaire n’est pas indispensable au diagnostic de PAVM, (surtout si le germe est isolé dans d’autres liquides stériles !). Si le prélèvement est important pour le spectre de l’antibiothérapie, un prélèvement de mauvaise qualité peu le fausser.

Quel prélèvement ? Aspiration bronchique : 105 UFC/ ml LBA : 104 UFC/ ml Prélèvement protégé (brosse ou PDP) : 103 UFC/ml, aveugle ou non… Legionella pneumophila : toujours pathologiques quelque soit le prélèvement (mais milieux de culture spécifiques !) Intuitivement le plus propre est le meilleur !? 35

Mais aussi le pourcentage de cellules infectées : 5% de cellules infectées : Se= 54%, Sp= 100% 3% : Se= 74%, Sp= 96 % En fait évalué dans le LBA ! Veber B, Crit Care Med 2000 37

Suetens, Réanimation 2003

Traitement APRES PRELEVEMENT donc ! Après les résultats… Adapté aux germes, spectre étroit En l’absence de prélèvement positif, et si patient grave : traitement empirique, large spectre, escalade thérapeutique (source de sélection de BMR)

Traitement Possibilité d’adjonction d’aérosols (colistine) Durée du traitement : 8 jours ! Chastre, JAMA 2003

Prévention Position demi-assise (45°) Désinfection oropharyngée Sonde gastrique vs nasogastrique Décontamination digestive ? Sondes d’intubation argentées ? Imprégnées ? …

Pronostic Aggravation du pronostic : FR mortalité indépendant : OR = 3-23 Taux de mortalité : 24 -76% Mortalité évitable : 30-50% Prolongation de la durée du séjour : De 22j en réa De 20j en hospi State of art, AJRCCM 2002 Chastre, AJRCCM 2002 Kollef, Crit Care Med 2003

Cas clinique 4 M. T. 55 ans, hospitalisé en réanimation pour pneumonie sévère (choc septique et hypoxie) nécessitant une intubation dès l’arrivée. Après 48h d’ATBth par Céfotaxime 1g x 3/j et Rovamycine IV, les hémocultures confirment le diagnostic de pneumonie à Pneumocoque. Que faites vous ? Qu’auriez vous fait si, à l’entrée, l’antigénurie pneumocoque avait été positive ? Pas de changement avant la CMI, relais IV par amoxicilline 1g X 3

Cas clinique 4 J 9 : l’amélioration est lente, le patient est sevré d’amines vasopressives mais toujours intubé ventilé. Il présente de la fièvre à 38°C, des sécrétions abondantes, des besoins en oxygène augmentés. Que faites vous ? PAVM fort probable : faire prélèvement +++, hémocultures, vérifier KT, urines, etc ATBth : pipéracilline-tazobactam/amiklin ; imipenem / amiklin (spectre : pyo, BGN, cocci+, le SARM n’est plus aussi fréquent)

Cas clinique 4 PAVM fort probable : faire prélèvements, mais aussi hémocultures, vérifier KT, urines, etc ATBth : pipéracilline-tazobactam/amiklin ; imipenem / amiklin spectre : pyo, BGN, cocci+, Discuter la vancomycine ou linézolide (selon l’écologie du service)

Conclusion Le plus difficile dans les PAVM est d’en faire le diagnostic La prévention des PAVM est encore plus difficile ! Le traitement est indispensable ! Les PAVM sont une source importante de publication (2649 dans pubmed)

A retenir Sepsis sévère et choc septique sont des urgences vitales L’ATBth doit être administrée dans l’heure, d’emblée maximale, puis réévaluée Les PAVM sont de diagnostic difficile et graves, les prélèvements sont indispensables.