Anesthésie LocaleLocorégionaleGénérale Argumenter Indications Contre-indications Risques Préciser Les obligations réglementaires

Définitions Douleur – Impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau (Littré) Analgésie –Absence de douleur lors d’une stimulation normalement douloureuse Anesthésie –Origine grecque An = priver Aisthesis = sensibilité –Faire perdre toute sensibilité à la douleur –Synomymes : endormir, abrutir, insensibiliser

Un peu d’histoire Antiquité : opium et chanvre. Ingérés endécoction ou inhalés en fumée : utilisation en anesthésie du protoxyde d’azote, découvert par le chimiste britannique Humphry Davy vers 1800, par le dentiste américain Horace Wells : démonstration de l’utilisation de l’éther lors d’une extraction dentaire par un dentiste américain William Morton : un médecin britannique, James Simpson, découvrit les propriétés anesthésiantes du chloroforme. Depuis, de nombreux anesthésiques ont été découverts.

Actes d’anesthésie % de patients Age (ans) Clergue, Anesthesiology, 1999 n : H/F : 45/55 Age > 60 : 30% > 85 : 3% ASA 1 : 59% ASA 2 : 29% ASA 3 : 11% ASA 4-5: 1%

Anesthésie Objectif : Permettre la réalisation d’un acte chirurgical ou diagnostic douloureux ou désagréable éviter au malade de sentir la douleur Anesthésie locorégionale Anesthésie locale Anesthésie générale

Anesthésie Anesthésie générale Perte de connaissance Eviter au malade de se souvenir de l'acte réduire les réactions neuro-endocriniennes réflexes relâchement musculaire assister la ventilation Anesthésie locorégionale : anesthésie de racines/nerf(s) éviter au malade de sentir la douleur réduire les réactions neuro-endocriniennes réflexes Anesthésie locale infiltration ou application topique gestes superficiels, chirurgie de l’oeil

Obligations réglementaires Décret no du 5 décembre 1994, relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique

Obligations réglementaires Ressources matérielles Locaux, monitorage Matériel d’anesthésie Domaine Consultation Visite préop Programmation Anesthésie SSPI Ressource humaine Médecin Anesthésiste IADE Décret du 5/12/1994

Article D Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé doivent assurer les garanties suivantes: –Une consultation pré-anesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée; –Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie; –Une surveillance continue après l’intervention –Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuées.

Consultation La consultation a lieu plusieurs jours avant l’intervention. Si le patient n’est pas hospitalisé, elle est effectuée en externe. Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats d ’examens complémentaires et de consultation spécialisée, inséré dans le dossier du malade. Visite préanesthésique, plusieurs heures avant l’acte prévu

Demande de consultation Demande écrite Document spécifique, comprenant : ATCD notable, pouvant modifier la prise en charge Pathologie chirurgicale Intervention programmée Technique opératoire inhabituelle Importance du saignement prévisible

Consultation d’anesthésie Optimisation d’une pathologie associée Evaluation du risque périopératoire Examens complémentaires Gestion des traitements Protocole d’anesthésie Techniques particulières Traitement douleur Circuit patient Information du patient & réponses aux questions Pathologie chirurgicale Intervention

Pathologies associées Cardiopathies –Insuffisance coronaire –Insuffisance cardiaque –Valvulopathies Diabète Maladies respiratoires –Asthme, BPCO Maladies neurologiques

Consultation d’anesthésie Optimisation d’une pathologie associée Evaluation du risque périopératoire Examens complémentaires Gestion des traitements Protocole d’anesthésie Techniques particulières Traitement douleur Circuit patient Information du patient & réponses aux questions Pathologie chirurgicale Intervention

Examens complémentaires Aucune obligation réglementaire à effectuer un bilan préopératoire ou un ECG Objectif : –Diagnostic d’une pathologie méconnue –Evolution d’une pathologie associée Orienté par l’analyse des ATCD et des signes cliniques Préparation à la transfusion : groupe RAI <3j

Consultation d’anesthésie Optimisation d’une pathologie associée Evaluation du risque périopératoire Examens complémentaires Gestion des traitements Protocole d’anesthésie Techniques particulières Traitement douleur Circuit patient Information du patient & réponses aux questions Pathologie chirurgicale Intervention

Mortalité périopératoire opérations (> 1 m d’intervalle) chez patients Base de données informatisée, entre 1991 et 2000 Mortalité périopératoire hospitalière : patients (1.7%) Cause cardiaque (IDM, arythmie, ACR, IVG ou AVC) : 543 patients (0.5%) Evolution dans le temps Boersma, AJM, 2005

Mortalité et type de chirurgie Boersma, AJM, 2005 Aorte urgente : n=196, mortalit é 14%

Mortalité liée à l’anesthésie Lienhart, SFAR, 2003

Classification American Society of Anesthesiologists (ASA) IAucune anomalie systémique IIMaladie systémique non invalidante IIIMaladie systémique invalidant les fonctions vitales IVMaladie systémique sévère, avec menace vitale permanente VMoribond L’âge n’est pas un critère du score ASA Estimation subjective, sans définition précise de pathologies Bonne corrélation avec l’incidence des complications Bonne concordance entre anesthésistes (Owens et al., Anesthesiology)

Mortalité en fonction du score ASA Lienhart, SFAR, 2003

Consultation d’anesthésie Optimisation d’une pathologie associée Evaluation du risque périopératoire Examens complémentaires Gestion des traitements Protocole d’anesthésie Techniques particulières Traitement douleur Circuit patient Information du patient & réponses aux questions Pathologie chirurgicale Intervention

Gestion des traitements Risque de décompensation ou rebond à l’arrêt Bénéfice d’une pathologie bien compensée Risque d’interférences avec les agents anesthésiques l’hypovolémie, la chirurgie Anticoagulants, antiplaquettaires, antihypertenseurs, Antiarythmiques, digitaliques, …

Consultation d’anesthésie Optimisation d’une pathologie associée Evaluation du risque périopératoire Examens complémentaires Gestion des traitements Protocole d’anesthésie Techniques particulières Traitement douleur Circuit patient Information du patient & réponses aux questions Pathologie chirurgicale Intervention

Préparation du patient Admission la veille au soir ou le matin de l ’acte Jeune préopératoire (6 heures) Prémédication : BZD ou hydroxyzine, per os Préparation de la peau dans la zone opératoire Transfert au bloc opératoire Dossier administratif, chirurgical, anesthésique Résultat des examens complémentaires ou consultations Groupe RAI

Monitorage obligatoire ParamètresEquipement Contrôle continu de : Rythme cardiaque Saturation du sang en O 2 Débit en O 2 du mélange inhalé Fraction inspirée en oxygène Electrocardioscope Oxymètre de pouls Débitmètre à O2 Analyseur d’O2 Surveillance de : Pression artérielle non invasive Pression artérielle invasive Brassard automatisé Transducteur de pression et scope Contrôle continu si intubation trachéale : Débits ventilatoires Pressions ventilatoires Concentration de CO 2 expiré Spiromètre ou débitmètre Manomètre Capnomètre

Recommandations SFAR Surveillance d’un patient sous anesthésie Analyseur de vapeurs anesthésiques (faible débit de gaz frais) Appareil d’anesthésie Alarme de pression haute/obstruction Alarme d’arrêt Alarme de débranchement Manomètre Volumètre Capnographe

Préparation de la salle d’opération CHECK-LIST +++ Appareil d’anesthésie Respirateur Administration des gaz anesthésiques Matériel de monitorage Matériel de réchauffement (air pulsé) Transfusion, Préparation des produits d ’anesthésie Matériel particlier fibroscopie, remplissage vasculaire rapide, profondeur de l’anesthésie, moniotrage invasif …

Anesthésie générale

Induction de l’AG Induction de la perte de conscience agent hypnotique intraveineux barbiturique ( thiopental) propofol, étomidate ou kétamine gaz anesthésique halogénés inhalé (sévoflurane) Analgésie morphinomimétique (fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil) Relâchement musculaire curare (bloque la transmission au niveau de la plaque motrice) Assistance respiratoire le plus souvent nécessaire Ventilation au ballon à travers un masque Intubation oro-tranchéale et ventilation mécanique

Entretien de l ’AG et réveil Maintien de la perte de conscience administration continue de l’agent anesthésique par voie intraveineuse (propofol) par inhalation (isoflurane, sévoflurane ou desflurane) Maintien de l ’analgésie réinjection ou administration continue de morphiniques Réveil Interruption de l ’administration des agents anesthésiques Antagonisation des curares le plus souvent Relais analgésie

Risques de l’anesthésie générale Choc anaphylactique Hypotension Trouble du rythme Bronchospasme Curarisation Profondeur Résiduelle Douleur Hypertension Tachycardie Contrôle VAS Hypoxémie Hypercapnie Position SIT Ventilation mécanique Hypoxémie Probleme mécanique ACR

Contre-indications à l ’AG Pas de contre-indication absolue Notion de balance bénéfice/risque Risque liés à l’anesthésie Risque liés aux pathologies Bénéfice de l ’acte Facteurs de pondération Espérance de vie du patient Risque d ’intervention urgente Douleurs

Anesthésie locale / loco-régionale Anesthésique locaux : lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne. Inhibent l’ouverture des canaux sodiques neurones Blocage temporaire et réversible la propagation des PA Au contact des nerfs ils bloquent : la transmission des influx douloureux la commande des fibres motrices l ’influx du système nerveux sympathique

Anesthésie locale par infiltration Caractéristiques AL intradermique ou sous-cutané Effet rapide, dure de 30 à 120 minutes Indication : chirurgie superficielle (dermato) Risques : toxicité des AL Convulsion Trouble du rythme / conduction intracardiaque ACR Mécanismes résorption passage IV Prévention : TEST D’ASPIRATION FRACTIONNEMENT DOSE MAXIMALE

Autres anesthésies locales Anesthésie topique AL dans une crème (EMLA  ) appliquée sur la peau Effet retardé (45-60 min) Indications : ponctions transcutanées, biospsies Risques : analgésie insuffisante Ophtalmologie : Instillation d’un collyre anesthésique Indication : chirurgie de la cataracte Risque : mouvements de l’oeil

Anesthésie loco-régionales Anesthésie médullaires Anesthésie d’un plexus neveux Anesthésie d’un / plusieurs nerfs

Limite moelle Péridurale Rachianesthésie

Cathéter

Anesthésie périmédullaire

Rachianesthésie Gants, bavette, casaque Installation Position assise (DLG/D) Désinfection cutanée

Mise en place introducteur Rachianesthésie

Ponction dure mère Rachianesthésie

Injection AL Rachianesthésie

Indications Chirurgie des membres inférieurs Chirurgie urologique (vessie, prostate, urètre) Chirurgie gynécologique

Anesthésie péridurale

Femme enceinte Analgésie travail : péridurale Césarienne : ALR +++ péridurale ou rachianesthésie Anesthésie générale

Risques des ALR Blocage sympathique Vasodilatation Hypotension Toxicité des AL Convulsions Toxicité cardiaque Saignement au contact des structures nerveuses Hématome péridural ++ Infection cutanée Allergie : exceptionnel

Contre-indications à l’ALR Refus du patient Infections généralisées ou localisées dans la zone de la ponction Troubles de la coagulation liés à une pathologie ou à un traitement Allergie aux produits présent dans les solutions d ’AL Certaines pathologies nerveuses évolutives Pathologies pour lesquelles le retentissement de certaines anesthésies locorégionales risque d’être important (retrécissement aortique et rachianesthésie par exemple).

Choix AG/ALR Respect des contre-indications à l ’ALR Evaluation du risque et du bénéfice potentiels de chacune des techniques en fonction du patient Site opératoire, qui rend la technique locorégionale plus ou moins confortable Durée prévisible de la chirurgie (2 à 3 heures) Habitudes de l'équipe (patient éveillé sous ALR)

Surveillance post interventionnelle Article D La surveillance continue post-interventionnelle mentionnée au 3o de l’article D a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l’état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique.

Surveillance post interventionnelle Article D & 49 Sauf pour les patients admis directement dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en oeuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle. Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai. Ce médecin: a) Décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert; b) Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire mentionnée au b de l’article R

Surveillance post interventionnelle Article D Le protocole d’anesthésie ainsi que l’intégralité des informations recueillies lors de l’intervention et lors de la surveillance continue post-interventionnelle sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient. Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d’hospitalisation. Elles font également l’objet d’une transmission écrite.

Mr P, 55 ans, hypertendu sous IEC, opéré d’une colectomie droite Quels sont les points importants de la prise en charge anesthésique ?

Consultation à distance Intervention 2 heures, risque saignement ATCD : HTA Gestion du TT par IEC (arrêt la veille) Bilan préop : NG, groupe RAI Risque : ASA II Balance bénéfice risque : en faveur de la chirurgie Visite la veille au soir Type d’anesthésie : AG Analgésie : PAC Suite postop : SSPI puis hospitalisation

Mme P, 65 ans, diabétique, programmé pour cystopexie Quels sont les points importants de la prise en charge anesthésique ?

Consultation à distance Intervention 15 – 30 min pas de risque de saignement ATCD : diabète Gestion du TT par insuline Bilan préop : NG, (TCA ?) Risque : ASA II Balance bénéfice risque : en faveur de l’intervention Visite la veille Type d’anesthésie : rachianesthésie Analgésie : antalgiques de niveau I Suite postop : SSPI puis hospitalisation

Mme APD, 30 ans, grossesse normale Quels sont les points importants de la prise en charge anesthésique ?

Consultation à distance (9 ème mois) Analgésie du travail Pas d’ATCD Pas de gestion de TT Bilan préop : NG, plaquettes, groupe RAI (a refaire à l’arrivée) Risque : ASA I Balance bénéfice risque : en faveur de l’intervention Visite la veille Type d’anesthésie : anesthésie péridurale Suite postop : salle de travail ou SSPI

Qui fait quoi ? Médecin anesthésiste : responsable du processus anesthésique consultation réalisation de l ’anesthésie AG : induction de l ’anesthésie, entretien,réveil ALR : réalisation de l ’ALR gestion des complications liées à l ’anesthésie gestion des complications chirurgicales sur les grandes fonctions transfusion organisation du circuit patient prescription postopératoire prise en charge des problèmes postopératoires pour sa partie Infirmière aide anesthésiste (IDE + 2 ans) préparation du matériel et produits d ’anesthésie aide à la réalisation de l ’anesthésie générale (VVP, intubation) surveillance de l ’AG ou ALR