Stents et anti-agrégants plaquettaires. DR HUMEAU VINCENT ASSISTANT EN CARDIOLOGIE cHALON SUR SAONE LE 28/01/2016

Histoire 1968 : 1ère coronarographie percutanée. 1977 : 1ère angioplastie. 1986 : 1er stent nu. 2002 : 1er stent actif avec marquage CE.

Quels sont les différents stents disponibles actuellement ? BMS (Bare Metal Stent) = stent nu. DES (Drug Eluting stent) = stent actif. Sirolimus Paclitaxel Everolimus Zotarolimus BRS = bioresorbable scaffold.

Pourquoi les stents actifs ? Risque de resténose plus important avec stent nu, notamment si : Diabète Insuffisance rénale chronique Diamètre coronaire < 3mm. Longueur lésion > 15mm Pontage saphène. Taux de resténose après stent nu = 20 à 30% en 6 à 9mois.

Le stent actif c’est quoi ? Stent/Plateforme : Acier Cobalt-chrome Platine-chrome Polymère : permet la diffusion et la libération progressive de la substance active dans le tissu environnant entre 15 et 60 jours après l’implantation. Substance active.

Substance active : agent antimitotique parfois doté de propriétés anti-inflammatoire/antiproliférante/immunosuppressive.

Mécanisme de la resténose intra-stent :

Actuellement 3ème génération de stent actif. Intérêts : Meilleur délivrabilité. Diminue l’inflammation locale. Diminue le risque de resténose. Diminue le risque de thrombose. Diminue la durée de la DAAP (double anti-agrégation plaquettaire)

Que reste t-il des stents nus ? Historiquement : Faible risque de resténose : lumière large – lésion courte ? Patient à haut risque hémorragique (AVC/Digestif) Patient non compliant Chirurgie programmée rapidement (<10j) Patient en FA avec HAS-BLED élevé

Antiagrégants plaquettaires :

Médicaments disponibles : inhibiteurs P2Y12

Antiagrégants plaquettaires : ASPIRINE PROTECT 100 MG : 1/j PLAVIX 75 MG : 1/j EFIENT 10MG : 1/j BRILIQUE 90MG : 1 matin et soir. NB : si indication IPP >>> préférer PANTOPRAZOLE.

Indication de protection gastrique :

Gestion de la double anti-agrégation plaquettaire

1) Patients sans AVK ni AOD

Maladie coronaire stable ASPIRINE + PLAVIX (EFIENT et BRILIQUE n’ont pas l’AMM) : Stent nu = 1 mois DAAP Stent actif = 6 mois DAAP

SCA ST+ ou ST -

2) Patients sous AVK/AOD ?

Maladie coronaire stable ou SCA :

Score HAS BLED : H : HTA (>160/110) A : altération de la fonction rénale (créatininémie > 200mmol/L) et/ou hépatique (bilirubine >2N et/ou ASAT/ALAT >3N) S : Stroke B : Bleeding L : Labile INR E : Elderly (âge > 65 ans) D : Drug (patient sous AINS/AAP/alcool)

Nouvelle tendance… DAAP à la carte… Individualiser les patients qui ont le meilleur rapport bénéfice/risque à l’utilisation prolongée de la DAAP : Risque ischémique Risque hémorragique Type de stent

Score DAPT : Age : Diabète = 1 Tabagisme actif = 1 ATCD d’IDM = 1 >75 ans = -2 65-75 = -1 <65 = 0 Diabète = 1 Tabagisme actif = 1 ATCD d’IDM = 1 FEVG < 30% = 1 Stenting d’un pontage veineux = 1 Diamètre du stent < 3mm.

Score DAPT ≥ 2 = bénéfice à la prolongation de la DAAP 24-36 mois :  IDM  Thrombose de stent Pas d’  saignement < 2 : pas de bénéfice à la prolongation DAAP :  Hémorragie modérée et majeure  Mortalité

Conclusion : durée de la DAAP doit être basée sur : Patient et évaluation du risque hémorragique : SCA VS coronaropathie stable Patient pluritronculaire Stent : type/nombre/longueur/localisation. P2Y12 : EFIENT = SCA BRILIQUE = SCA PLAVIX = SCA et coronaropathie stable AOD à éviter avec la DAAP (pas assez de recul mais études en cours…)

Merci pour votre attention