Le syndrome du piriforme chez le coureur à pied. Dr Olivier Nonclercq Médecine physique et réadaptation Clinique St Luc Bouge

Syndrome canalaire Controversé Positivité́ de certains test cliniques et négativité́ d’autres examens Reste un diagnostic d’exclusion malgré l’apport de examens complémentaires Décrit en pathologie sportive et réalise parfois une véritable technopathie

Historique 1928: première description d’une atteinte du tronc sciatique par le muscle piriforme (Yeoman) 1934: premiers signes cliniques ont été précisé par Freiberg 1947: la dénomination de ce syndrome revient à Robinson Kouvalchouk JF, Bonnet JM, De Mondenard JP. Pyramidal syndrome: Apropos of 4 cases treated by surgery and review of the literatureRev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996; 82: 647-57

Epidémiologie Incidence 0,5-6% des sciatalgies USA ratio f/h: 6/1 . USA ratio f/h: 6/1 Hopayian et Al. Spine J. 2010 Dec; 19(12): 2095–2109

Anatomie S’étend de la face antérolatérale du sacrum au sommet du grand trochanter

Anatomie Sort du pelvis par la grande échancrure qu’il divise en deux espaces canal sus-piriforme: passage du n. et vx. glutéaux supérieurs canal sous-piriforme: tronc sciatique, n cutané postérieur de la cuisse, n. pudendal et n. et vx. glutéaux inférieurs

Anatomie - variantes

Action proximale Rôle de ligament actif pour l’articulation sacro-iliaque en verticalisant le sacrum en position debout • Protège les ligaments sacro-sciatiques de tout excès de tension entre les forces ascendantes et descendantes.

Action distale Rotateur externe de hanche en extension, abducteur de hanche en flexion et faiblement extenseur. Agit comme un ligament actif pour le ligament ilio-fémoral supérieur en s’opposant à l’exagération de l’extension de hanche.

A la marche Harmonise et synchronise le mouvement du sacrum par rapport à l’iliaque, évitant un surmenage des articulations sacro-iliaques Phases successives de contraction et d’étirement Début du pas porteur : membre inferieur d’abord en RE puis à la fin : RI relative par rotation du bassin.

A la marche

Physiopathologie Siège: D+ Face post. de la fesse, cuisse (N. cut. post. cuisse) et peut irradier à la jambe et au pied selon trajet pseudo-L5 Facteurs de risque : 6 F/1H Activité physique: course de fond, cyclisme, sport asymétriques Inégalité de longueur des M. Inf Hyperlordose lombaire Kouvalchouk JF,. Pyramidal syndrome review of the literatureRev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996; 82: 647-57

Physiopathologie Hypothèse irritative Hypothèse compressive Etiologie Byrd JWT. Piriformis syndrome. Oper Tech Sports Med. 2005;13:71–79 Hypothèse compressive Kouvalchouk JF, Bonnet JM, De Mondenard JP. Pyramidal syndrome: Apropos of 4 cases treated by surgery and review of the literatureRev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996; 82: 647-57 Etiologie Malformation anatomiques congénitales Hypertrophie du muscle piriforme (surmenage, trauma, tumeur…) Fibrose du muscle piriforme (trauma, iatrogène)

Anamnèse Antécédents (LS, ostéoporose, ….) Type de douleurs (localisation, irradiation, caractéristique…) Type de sport pratiqué (intensité, fréquence, geste…)

Anamnèse Signes positifs : Facteurs aggravants : Fessalgie seule ou sciatalgie irradiant à la face postérieure de la cuisse , ne dépassant pas le genou le plus souvent. Facteurs aggravants : Station assise prolongée  Montée d’escaliers  Marche sur terrain irrégulier

Anamnèse Signes négatifs : Absence de lombalgie et de syndrome rachidien Douleur non impulsive à la toux Pas de signe de Lasègue

Examen clinique Inspection Palpation Mobilisation Debout ou en Décubitus dorsal M. Inf en Rotation externe Palpation Mobilisation

Palpation • Sujet en décubitus latéral ou décubitus ventral • Douleur à la palpation du corps musculaire – À mi- distance du grand trochanter et du bord latéral du sacrum • Possible cordon musculaire induré « sausage-shaped mass » • Sont décrits : touchers pelviens douloureux et dyspareunie (qui pourraient s’expliquer par la proximité du nerf honteux interne passant dans le canal sous piriforme)

Mobilisation Douleur en rotation interne de hanche Diminution de la rotation interne de hanche Douleur et limitation de la rotation interne de hanche, hanche en extension

Examen clinique FAIR test Décubitus dorsal Amener la hanche en flexion-adduction-rotation interne

Examen clinique Manœuvre de Freiberg (RE contre résistance)

Examen clinique Manœuvre de PACE et NAGLE: Position assise Abduction contrariée de hanche

Examen clinique Manœuvre de Beatty Pied en regard du creux poplité́ Hanche en flexion- adduction-RI Soulever et maintenir le genou dans cette position avec ou sans résistance Décubitus latéral du coté sain

Examens complémentaires 1. RADIOS STANDARDS: rachis lombaire , bassin de face , hanches 2. TDM ou IRM du rachis lombaire Absence de cause discale 3. IRM pelvis Hypertrophie (sens 46% spéc 66%) Hyper signal du nerf (sens 64%, sp 93%) Fibrose, rapports anatomiques… Pecina HI et al Surgical evaluation of magnetic resonance imaging findings in piriformis muscle syndrome. Skeletal Radiol 2008; 37:1019-1023. . Filler et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine. 2005;2:99–11

Examens complémentaires 4. EMG Meilleur critère d’atteinte : retard du réflexe H Sensibilisé par la mise en tension du muscle (flexion-adduction-RI) +/- signes de dénervation chronique du muscle pyramidal , des muscles fessiers voire des muscles distaux . Pas d’anomalie sur les muscles para spinaux Confirme l’atteinte nerveuse tronculaire et non radiculaire Jawish and Al. Anatomical, Clinical and Electrical Observations in Piriformis SyndromeJ Orthop Surg Res. 2010; 5: 3.

ETIOLOGIES 1 . Malformations anatomiques congénitales fréquentes : 10 à 20 % de la population Passage partiel ou total du nerf à travers le muscle Division haute du nerf sciatique Bande aponévrotique constrictive Muscle piriformes bi-partite

Etiologies 2. Hypertrophies acquises du muscle piriforme Surmenage : cause majeure +++ musculaire Lié à des troubles morphostatiques lié à des activités sportives TECHNOPATHIES ou des activités professionnelles . Hématome intramusculaire post-traumatique . Myosite ossifiante Tumeur intramusculaire ( exceptionnel )

Etiologies Causes morphostatiques : Inégalité de longueur d’un membre inferieur Pied pronateur Flessum de hanche Hyperlordose Boiterie persistante => contractures du piriforme par surmenage adaptatif

Technopathies de la course à pied Attitude naturelle en RI du M. Inf. lors du passage antérieur du pas Contraction reflexe du piriforme en travail excentrique pour maintenir la jambe en rotation indifférente . Répétition de ce phénomène à chaque passage du pas lors de la course à pied Surmenage.

Technopathies de la course à pied Majoration du phénomène si piste inclinée Exemple de prévention : alterner le sens de course sur une piste d’athlétisme . adaptation gestuelle, matérielle Entrainement régulier (ni surentrainement ni manque d’entrainement)

Diagnostic différentiel Origine rachidienne Origine osseuse fractures de fatigue (sacrum , ailes iliaques ) Pathologies de hanche Dégénérative : coxarthrose Traumatique : lésion du bourrelet cotyloïdien Pathologies de croissance locorégionales

Diagnostic différentiel Origine péri-articulaire Bursopathies (trochantériennes, ischiatiques) Tendinopathies Tendinite du moyen fessier Tendinite d’insertion des ischio-jambiers Pathologies musculaires Claquage des muscles fessiers ou postérieurs de la cuisse Hématome post-traumatique Artériopathie de l’artère glutéale (cyclistes….)

Traitements Identifier, prévenir la technopathie Médicaments Antalgiques, AINS, relaxants Physiothérapie : – Ultrasons – Ondes courtes pulsées Méthodes manuelles : Lever la contracture Massages Etirer le muscle (étirements passifs, auto-étirements (postures) Utiliser des méthodes reflexes myo-articulaires exemple : inversion réciproque Travail myotensif de contracté-relâché́ Pressions localisées

Traitements Injections locales Chirurgie Anesthésique (test) Corticoïdes : dans le muscle "périsciatique" Toxine botulique Chirurgie Section du muscle Neurolyse du nerf sciatique

CONCLUSION Le syndrome du muscle piriforme n’est pas un mythe. Ce syndrome est plus fréquent dans certains sports. Savoir l’évoquer en l’absence de signe clinique et radiologique de hernie discale. Orientation avec certains tests cliniques EMG, imagerie Pas de consensus sur les modalités de diagnostic Thérapie manuelle + Prévention : auto-étirements +, principes généraux