La Lithiase de la Voie Biliaire Principale Pr. BENELOUAZZANE. B

Plan du cours INTRODUCTION LA CLINIQUE LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL LA BIOLOGIE L’IMAGERIE LES COMPLICATIONS LE TRAITEMENT

introduction La Lithiase de la VBP est la présence de calcul, unique ou multiple dans la voie biliaire principale. Elle résulte de la migration de calculs à partir de la vésicule biliaire à travers le canal cystique. La lithiase de la VBP peut être découverte après le traitement chirurgical d’une lithiase vésiculaire, on parle alors de Lithiase Résiduelle. La lithiase à développement initial dans la Voie Biliaire Principale est exceptionnelle.

Epidémiologie Fréquence : la Lithiase de la VBP est considérée comme une complication de la lithiase vésiculaire, elle survient en moyenne chez 15% des patients qui présentent une Lithiase vésiculaire . 60 000 cholécystectomies sont pratiquées chaque année en France AGE : après 45 ans, maximum vers 65 ans. Sexe : La femme 3 fois plus que l’homme.

SCHEMA ET DEF ANATOMIQUE DE LA VBP

clinique DOULEUR Siège à l’hypochondre droit ou bien épigastrique, d’intensité variable, irradiant vers l’épaule ou bien en hémi ceinture. FIEVRE Elle survient dans les 24 à 48 heures qui suivent l’apparition de la douleur. température élevée à 39 à 40° C. Frissons ICTERE Son apparition fait suite à celle de la Fièvre. Ictère franc ou subictère conjonctival selon le degré de l’obstruction de la VBP. Les 3 symptômes constituent la Triade de VILLARD et PERRIN caractéristique de la lithiase de la VBP. Décoloration des selles, par défaut de passage de la bile vers le tube digestif. Les Urines Foncées

FORMES CLINIQUES Symptomatologie incomplète Forme ictérique pure ; Ictère non douloureux et non fébrile Forme fébrile pure ; Fièvre inexpliquée sans signes d’appel digestifs (diagnostic difficile) Forme douloureuse pure ; Douleur de l’HCD isolée.

complications L’ ANGIOCHOLITE : infection bactérienne des voies biliaires, à cause de la stase biliaire. Les germes en cause sont des bactéries Gram (-) comme E. Coli, Klebsielles , les coccies Gram (+), les anaérobies. Fièvre 39 à 40°C , Etat de choc , état septicémique. Insuffisance rénale aigue (angiocholite urémigène ) par néphrite tubulo interstitielle ou hypercatabolisme protidique. LA PANCREATITE AIGUE : pancréatite biliaire due à un calcul du bas cholédoque enclavé dans l’ampoule de Vater. LA CIRRHOSE BILIAIRE avec Insuffisance hépatique : survient lors des obstructions biliaires chroniques ou répétées.

Région ampullaire Sphincter d’ODDI (Carrefour Bilio-Pancréatique )

biologie Le Taux de BILIRUBINE Totale est élevé , La bilirubine conjuguée (Directe) est augmentée. N < 10 mg/ L Les Phosphatases Alcalines élevées ( N= 40 -100 UI/L) Transaminases Normales ou peu augmentées. La Gamma GT augmentée. N < 45 UI/L La 5 Nucléotidase élevée. spécificité (++) N< 9 UI/L Taux de Prothrombine bas (peu d’absorption de la Vit K) FNS hyperleucocytose .

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ICTERE PAR OBSTRUCTION Cancer du pancréas Cancer des voies biliaires Ampullome Vaterien Kyste Hydatique du foie rompu dans les voies biliaires Autres Parasitoses (La Douve , L’ascaridiose) Sténose Post opératoire de la VBP

L’IMAGERIE ECHOGRAPHIE: permet d’objectiver la lithiase de la VBP cependant a des limites si petits calculs ou calculs de la portion rétropancréatique . Dilatation de la VBP si obstruction importante.   Contributive dans 75% des cas ECHOENDOSCOPIE: c’est une échographie par voie endoscopique. Examen très performant, permet le diagnostic de la lithiase de la VBP. Objective les calculs, taille, nombre, anomalies de la VBP.

Les calculs sont hyperechogènes, avec cône d’ombre postérieur.   TDM: elle est d’un bon apport pour le diagnostic différentiel des ictères par obstruction. ne permet pas de voir des calculs de petite taille. BILI- IRM: Permet de visualiser les calculs, et tout l’arbre biliaire (voies Biliaires Intra et Extra hépatiques). Examen peu invasif. Images lacunaires uniques ou multiples, siège, taille.

BILI - IRM

BILI-IRM

CPRE: Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique : Elle permet d’opacifier les voies biliaires par voie endoscopique à travers la papille duodénale Images de calculs sous forme de clartés

TRAITEMENT MEDICAL: Traiter les désordres liés à l’obstruction biliaire. Faire hémocultures et ATB visant surtout les germes Gram (-) , TRT les Troubles de l’hémostase (Vit K), TRT De l’Insuffisance rénale si Angiocholite urémigène. CHIRURGICAL: Par voie classique c'est-à-dire par Laparotomie, Cholécystectomie + Cholédochotomie , extraction des calculs, drainage externe par Drain de Kehr. Par Chirurgie Laparoscopique (Coeliochirurgie) La Voie d’abord est différente mais le traitement est le même.

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE : IL consiste à retirer les calculs par voie endoscopique. L’abord se fait par endoscopie haute , puis abord de la papille , sphinctérotomie (section du sphincter d’ODDI) , extraction des calculs de la VBP. Limites du traitement: calcul de (+) de 2cm. Sténose de la VBP. Indications: Angiocholite , Pancréatite grave avec obstacle par lithiase biliaire, Lithiase Résiduelle.  

CONCLUSION Gravité Urgence Prise en charge multidisciplinaire Chir + Endosc + Réanimateur Choix des modalités Thérapeutiques adapté