Traitements antidiabétiques Hélène FLAHAUT, interne DES Endocrinologie Décembre 2012

ANTIDIABETIQUES ORAUX

Action sur l’insulinorésistance Action sur l’insulinosécrétion BIGUANIDES +++ Action sur l’insulinosécrétion Glinides Sulfamides hypoglycémiants La voie des incrétines Inhibiteurs des DDP-IV Analogues du GLP-I

BIGUANIDES Traitement de 1ère intention dans le diabète de type 2 Insulinosensibilisateurs ↓ la production hépatique de glucose Metformine (500, 850 ou 1000 mg cps et/ou sachets) : Glucophage® et Stagid® CI : Insuffisance rénale (adaptation de la posologie, dosage metforminémie (attention dosage non remboursé)) Insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque ou respiratoire sévères : toutes les situations à risque d’hypoxie Risque d’acidose lactique ? EI : tolérance digestive, diarrhées ++ → ↑ progressive de la posologie ; prise en milieu ou fin de repas

Risque d’acidose lactique ? Les + : Pas de prise de poids Pas d’hypoglycémie Probable ↓ des évènements CV Risque d’acidose lactique ?

GLINIDES « mime l’action d’une insuline rapide » ↑ la sécrétion d’insuline « mime l’action d’une insuline rapide » Répaglinide : Novonorm® 0,5 ; 1 ou 2 mg À prendre à chaque repas Posologie maximale 4 mg * 3 /j Élimination hépatique donc pas CI dans l’insuffisance rénale même chez le dialysé EI : hypoglycémies, prise de poids

SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS ↑ la sécrétion d’insuline Gliclazide Diamicron® 30 ou 60 mg ; doses max 120 mg/j En 1 prise le matin EI : hypoglycémies, prise de poids Glibenclamide Daonil®, Glimépiride Amarel®: à éviter chez les patients à haut RCV

Inhibiteurs des ddp-4 Sitagliptine Januvia®/Xelevia®, vidagliptine Galvus®, saxagliptine Onglyza®, linagliptine Trajenta® ↑ la sécrétion d’insuline et ↓ la production de glucagon Bien toléré, pas d’hypoglycémie Efficacité modeste sur l’HbA1C (-0,5%) Effet neutre sur le poids Et les associations avec la Metformine : Eucréas®, Velmetia®, Comboglyze®, Janumet®

Analogues du glp-1 Exenatide Byetta® (5 ou 1O µg) 2 injections par jour ; posologie max 20 µg/j Liraglutide Victoza® (O,6 ou 1,2 mg/j, max 1.8 ) 1 inj/j EI : tolérance digestive, nausées++ qui s’estompent avec le temps (ttt symtomatique par domperidone peu efficace) CI : insuffisance rénale sévère Les + : pas d’hypo, ↓poids

Analogues du glp-1 Effet sur la satiété Ralentit la vidange gastrique Augmente la motricité intestinale Inhibe la sécrétion du GCG Augmente la sécrétion d’insuline

insulinotherapie

Indiqué da ns le diabète de type 1 et le diabète de type 2 en cas d’insulinopénie ou de CI aux ADO Pas de CI EI : hypoglycémies +++ Adaptation progressive des doses Effet anabolisant, tendance à la prise de poids Nécessite un apprentissage pour l’adaptation des doses

Insuline basale Detemir Levemir® Glargine Lantus® Action prolongée de 18 à 22h en moyenne, variabilité interindividuelle 1 injection/j à horaire fixe ; parfois 2 injections sont nécessaires

Insulatard NPH Action semi-lente Durée d’environ 12h, avec un pic vers 3-4 h apres injection

Analogues rapides Novorapid®, Humalog®, Apidra® Pic insulinique pour couvrir les repas À injecter au moment de manger Durée d’action de 4 à 6h Action en 15-20 min

mélanges Association d’insuline intermédiaire et d’analogue rapide Ex : HumalogMix 25 ou 75 (NPH + humalog) Novomix 30, 50, 70 (Novorapid + NPH) Le chiffre correspond au %tage d’analogue rapide Permet de diminuer le nombre d’injections Mais difficultés d’adaptation des doses

Strategie therapeutique dans le diabete de type 2

La prise en charge de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. Traduction de la SFD des recommandations de l’ADA et l’EASD.

Enjeux principaux Lutter contre l’inertie thérapeutique +++ réévaluation rapide et régulière des thérapeutiques Critères d’évaluation : HbA1C Poids Fréquence des hypoglycémies QdV…