Les méningites bactériennes DU Antibiothérapie Le 20/01/2011

Introduction Urgence absolue Évolution fatale Pronostic modifié par l’antibiothérapie Délai thérapeutique Données bactériologiques Intérêts d’une prise en charge optimale

Méningites bactériennes de l’adulte Peu de variations depuis 10 années Mortalité globale précoce 21% 30% pneumocoque vs 7% méningocoque (Y>C>B) 25% en cas de purpura fulminans Séquelles 40% pneumocoque vs 11% méningocoque Létalité et taux de séquelles sont plus élevés au-delà de 65 ans

Incidence I. globale En 2002 : 2,5/100 000 En 2006 : 2,23/100 000 <1 an : 44/100 000 1-4 ans : 6,9/100 000 16-64 ans : 0,64/100 000 > 64 ans : 1,32/100 000 L’incidence des méningites a peu varié au cours des 10 dernières années Chez l’enfant les incidences sont beaucoup plus élevées que chez l’adulte

Incidence des bactéries /100 000 (tous âges confondus) S. pneumoniae : 1,07 N. meningitidis : 0,69 S. agalactiae : 0,25 L. monocytogenes : 0,10 H. influenzae : 0,09

Distribution des bactéries selon l’âge 1mois-18 ans N. meningitidis : 53,7% S. pneumoniae : 32,5% S. agalactiae : 5,8% H. influenzae : 3,2% E. coli : 1,8% S. du groupe A : 0,5% Listeria : 0,5% Mycobacterium tuberculosis : 0,4%

Distribution des bactéries selon l’âge 16-24 ans N. meningitidis : 90% >25 ans S. pneumoniae : +++ 25-40 ans : près de 50% >40 ans : plus de 70%

Méningites à méningocoque (DO) Sérogroupes 2006 2007 n % A 1 0,4 - B 142 53,8 164 61,2 C 87 32,9 58 21,7 Y 15 5,7 21 7,8 W135 11 4,2 5,6 Autres 8 3,0 10 3,7 Total 264 100,0 268 Hyper-endémie, épidémie Seine-Maritime : 3,46/105 Groupe B, type 14:P1-7,16 ST 32 8,7/105 de 15 à 19 ans Alpes Hte Provence : 3,26/105 Groupe C Haute Vienne : 2,3/105 Parent du Chatelet, Arch Pediatr 2007 http://www.invs.sante.fr Taha MK, CNRM Annual report

Aucune souche productrice de pénicillinase Méningites à méningocoque de l’adulte : évolution de la résistance aux antibiotiques Augmentation de la proportion de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI de 0,12 à 1 mg/L) 25% en 2006  32% en 2007 Aucune souche de sensibilité diminuée aux C3G injectables (CMI < 0,12 mg/L) Aucune souche productrice de pénicillinase Rares souches résistantes à la rifampicine (CMI > 32 mg/L) Rares souches résistantes à la ciprofloxacine (CMI > 0,06 mg/L)

Infection invasive à N. meningitidis AB 2003 N=608 2005 N=535 2006 N=525 céfotaxime 100% sensible ceftriaxone ciprofloxacine 2 souches résistantes rifampicine 1 souche résistante 5 souches résistantes Pénicilline G 28,8% de sensibilité réduite 44,5% de sensibilité réduite 30% de sensibilité réduite amoxicilline 18,1% intermédiaire Non précisé La diminution de la sensibilité aux bêta-lactamines des méningocoques est liée à des modifications de la protéine de liaison à la pénicilline PLP2

Méningites à N. meningitidis Vaccination En France : la vaccination anti-meningococcique C est recommandée chez certains patients à risque et en cas d’épidémies En angleterre et aux Pays –Bas : diminution de l’incidence des méningites et diminution du portage rhinopharyngé grâce à cette vaccination En Europe : le vaccin conjugué quadrivalent (A, C, W135 et Y) n’a pas l’AMM car il n’est pas immunogène chez le nourrisson alors que l’incidence de la maladie n’est pas négligeable dans cette tranche d’âge

Méningites à N. meningitidis Vaccination Pas de vaccin protecteur contre le sérogroupe B Le vaccin MENBVAC développé et produit en Norvège à partir d’une souche de phénotype proche de B :15:P1.7,16 Le CSHPF l’a recommandé pour la vaccination des 1-19 ans en Seine-Maritime (debut vaccination=juin 2006) Schéma : 3 injections à 6 semaines d’intervalle et une dose de rappel après 1 an

Méningites à S. pneumoniae Sensibilité aux bêta lactamines Diminution des souches résistantes Vaccination Diminution de la consommation des AB Année n S 2001 339 I R 2003 393 2005 430 p Pénicilline 171 (50) 135 (40) 33 (10) 227 (58) 148 (38) 18 (5) 276 (64) 141 (33) 13 (3) <0,0001 amoxicilline 241 (71) 90 (27) 8 (2) 308 (78) 82 (21) 3 (1) 357 (83) 71 (17) 2 (0) Céfotaxime 291 (86) 47 (14) 1 358 (91) 34 (9) 406 (94) 24 (6)

Méningites à S. pneumoniae Senibilité aux glycopeptides Toutes les souches testées en 2006 sont sensibles à la vancomycine Sensibilité aux autres familles d’AB Chloramphénicol : 6% R Rifampicine : <1% R Fosfomycine : <1% R Les FQ, Levo et Moxi : 99% S

Autres pathogènes Listeria monocytogenes (DO) Haemophilus influenzae 40 à 60 cas d’infections neuro-méningées par an, stable (malgré  des cas de listériose humaine (> 60 ans), en France et en Europe En 2006, toutes les souches étaient sensibles à Pénicilline, amoxicilline, ampicilline Gentamicine Les rares souches triméthoprime R doivent être détectées (abolition de la synergie avec sulfamides) Naturellement R aux céphalosporines Haemophilus influenzae 17 cas en 2005 (NT=15, type e=1, type f=1) 13% de souches amino-pénicillines R (CMI > 1 mg/L) Toutes les souches sont sensibles aux C3G en France Le Monnier A, CNRL Annual report Dabernat H, CNRH Annual report

Cas clinique 1 Patiente de 70 ans, LLC Syndrome infectieux depuis 3 jours Syndrome méningé, VI droit TDM normal LCR : 300 élém, 60% poly, 40% mono Prot : 1,2 g/l, Gluc 1,2mmol/l (glyc 6) Ex direct négatif

Cas clinique 1 1. Quel diagnostic evoquez-vous en première intention?

Cas clinique 1 1. Meningite tuberculeuse 2. Meningoencephalite herpetique 3. Listériose neuro-méningée 4. Cryptococcose neuro-méningée 5. Méningite virale

Cas clinique 1 1. Meningite tuberculeuse 2. Meningoencephalite herpetique 3. Listériose neuro-méningée 4. Cryptococcose neuro-méningée 5. Méningite virale

Cas clinique 1 2. Quel est votre traitement antibiotique?

Cas clinique 1 1. Amoxicilline 100 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 2. Amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 3. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 4. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions 5. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions

Cas clinique 1 1. Amoxicilline 100 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 2. Amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 3. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 4. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions 5. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions

Cas clinique 1 3. Quel traitement proposez-vous si votre patient présente une allergie aux béta lactamines?

Cas clinique 1 1. Cotrimoxazole 400 : 2 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière 2. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions 3. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions 4. Vancomycine 30 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière 5. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière

Cas clinique 1 1. Cotrimoxazole 400 : 2 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière 2. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions 3. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions 4. Vancomycine 30 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière 5. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière

Cas clinique 2 Homme de 60 ans, opéré récemment d’un anévrysme de la communicante antérieure Sd infectieux et méningé, sinusite frontale LCR: 900 élém, 90% poly Prot 3g/l, gluc 1mmol (glyc 7mmol) Ex direct négatif

Cas clinique 2 1. Quel est votre diagnostic?

Cas clinique 2 1. Méningoencéphalite hérpétique 2. Méningite purulente 3. Hemorragie meningé 4. Méningite virale 5. Abcès cérébral

Cas clinique 2 1. Méningoencéphalite 2. Méningite purulente 3. Hemorragie meningé 4. Méningite virale 5. Abcès cérébral

Cas clinique 2 Quelles sont les bactéries que vous evoquez chez ce patient?

Cas clinique 2 1. S. pneumoniae 2. SARM nosoc 3. BGN 4. Germe sinusien 5. Listéria monocytogène

Cas clinique 2 1. S. pneumoniae 2. SARM nosoc 3. BGN 4. Germe sinusien 5. Listéria monocytogène

Cas clinique 2 2. Quel est votre traitement antibiotique?

Cas clinique 2 1. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion Et fosfomycine (12 g) 2. Cefotaxime et vancomycine (1g sur 2 heures en dose de charge, puis 40 à 60 mg/kg à la SAP /24h 3. Amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 4. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 5.Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour

Cas clinique 2 1. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion Et fosfomycine (12 g) 2. Cefotaxime et vancomycine (1g sur 2 heures en dose de charge, puis 40 à 60 mg/kg à la SAP /24h 3. Amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 4. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 5.Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour

Cas clinique 2 Examen direct : cocci G+ en diplocoque 3. Quel est maintenant votre traitement antibiotique?

Cas clinique 2 1. Cefotaxime + fosfomycine et Dexaméthasone 10 mg/6h x 4/j x4jours 2. Cefotaxime + vancomycine et Dexaméthasone 10 mg/6h x 4/j x4jours 3. Cefotaxime seule et Dexaméthasone 10 mg/6h x 4/j x4jours 4. Vancomycine +fosfomycine 5. Vancomycine seule

Cas clinique 2 1. Cefotaxime + fosfomycine et Dexaméthasone 10 mg/6h x 4/j x4jours 2. Cefotaxime + vancomycine et Dexaméthasone 10 mg/6h x 4/j x4jours 3. Cefotaxime seule et Dexaméthasone 10 mg/6h x 4/j x4jours 4. Vancomycine +fosfomycine 5. Vancomycine seule

Cas clinique 3 Homme de 36 ans, toxicomane à l’héroine et la cocoaine (sniffeur) Sd infectieux et méningé depuis 48h, Obnubilé aux urgences, pas de déficit Pas de défaillance hémodynamique TDM normal LCR: 1000 élém, 90% poly, prot 3g/l, gluc 1mmol Diplocoque G négatif au direct

Cas clinique 3 1. Quel est votre diagnostic?

Cas clinique 3 1. Méningite purulente à meningocoque 2. Méningite purulente à pneumocoque 3. Listériose neuromeningée 4. Méningoencéphalite à BK 5. Méningoencéphalite à cryptocoque

Cas clinique 3 1. Méningite purulente à meningocoque 2. Méningite purulente à pneumocoque 3. Listériose neuromeningée 4. Méningoencéphalite à BK 5. Méningoencéphalite à cryptocoque

Cas clinique 3 2. Quel est votre antibiothérapie?

Cas clinique 3 1. Cefotaxime 3 gr/6h x 4/j 2. Cefotaxime et vancomycine (1g sur 2 heures en dose de charge, puis 40 à 60 mg/kg à la SAP /24h 3. Amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 4. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 5.Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour

Cas clinique 3 1. Cefotaxime 3 gr/6h x 4/j 2. Cefotaxime et vancomycine (1g sur 2 heures en dose de charge, puis 40 à 60 mg/kg à la SAP /24h 3. Amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE et gentamycine 3 mg/kg/j 4. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 5.Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour

Cas clinique 3 Quel est votre traitement préventif?

Cas clinique 3 1. Isolement respiratoire (masque classique pour les soignants) pendant 2 jours 2. Pas de prophylaxie pour les soignants (sauf intubation sans masque) 3. Prophylaxie pour l’entourage par rifampicine si contact proche et étroit 4. Déclaration obligatoire 5. Vaccination des sujets contacts

Cas clinique 3 1. Isolement respiratoire (masque classique pour les soignants) pendant 2 jours 2. Pas de prophylaxie pour les soignants (sauf intubation sans masque) 3. Prophylaxie pour l’entourage par rifampicine si contact proche et étroit 4. Déclaration obligatoire 5. Vaccination des sujets contacts

Cas clinique 3 Le soir, apparition de taches purpuriques Lendemain, hémocultures positives

Cas clinique 3

Cas clinique 3

Cas clinique 3 Quel est votre diagnostic en ce qui concerne ses lésions cutanées?

Cas clinique 3 1. Purpura ménigococcique 2. Purpura fulminans 3. Erythème chronique migrant 4. Urticaire 5. Eczema du contact

Cas clinique 3 1. Purpura ménigococcique 2. Purpura fulminans 3. Erythème chronique migrant 4. Urticaire 5. Eczema du contact

Cas clinique 4 Mr B., 32 ans, ATCD d’éthylisme chronique 14/11/2009 : Agression avec TC Scanner cérébral : fracture du rocher droit Le 16/11/2011 : syndrome inflammatoire Syndrome meningé Ponction lombaire : 8700 GB/mm3 dont 80% des PNn Nombreux cocci gram + Hyperprotéinorrachie à 2,22 g/L Hypoglycorrachie à 0 mmol/L

Cas clinique 4 1. Quel est votre diagnostic?

Cas clinique 4 1. Meningite purulente à S. pneumoniae 2. Meningite purulente à S. aureus 3. Meningite purulente à N. Meningitidis 4. Listériose neuroméningé 5. Meningitre purulente à H. influenzae

Cas clinique 4 1. Meningite purulente à S. pneumoniae 2. Meningite purulente à S. aureus 3. Meningite purulente à N. Meningitidis 4. Listériose neuroméningé 5. Meningitre purulente à H. influenzae

Cas clinique 4 2. Quelle est votre prise en charge thérapeutique?

Cas clinique 4 1. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions + Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale 2. Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion + Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale 3. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions + Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale 4. Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion 5. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions + amoxicilline 200 mg/kg/j+Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale

Cas clinique 4 1. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions + Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale 2. Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion + Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale 3. Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions + Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale 4. Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion 5. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions + amoxicilline 200 mg/kg/j+Dexaméthazone+Fermeture de la brèche ostéodurale

Cas clinique 4 Culture bactérienne TETRACYCLINE S ERYTHROMYCINE S CLINDAMYCINE S PRISTINAMYCINE S TRIMETHOPRIME + SULFAMIDES S RIFAMPICINE S CHLORAMPHENICOL S PENICILLINE G I VANCOMYCINE S Commentaire SIR MLS: phénotype MLS sauvage. Ne pas utiliser la Rifampicine en monothérapie. Souche de sensibilité diminuée à la Pénicilline CMI PENICILLINE G (Etest) 1 mg/l AMOXICILLINE I CMI AMOXICILLINE (Etest) 1 mg/l CEFOTAXIME I CMI CEFOTAXIME (Etest) 1 mg/l

Cas clinique 4 3. Quel est maintenant votre traitement antibiotique? Pour combien du temps?

Cas clinique 4 1. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions pendant 10 jours 2. Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion pendant 10 jours 3. Amoxicilline 200 mg/kg/j IV pendant 10 jours 4. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 5. Clindamycine 600 mg 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours

Cas clinique 4 1. Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions pendant 10 jours 2. Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion pendant 10 jours 3. Amoxicilline 200 mg/kg/j IV pendant 10 jours 4. Cotrimoxazole 400 : 1 ampoules IV 4 fois et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour 5. Clindamycine 600 mg 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours

Cas clinique 4 L’évolution est satisfaisante sur le plan inflammatoire mais persistance d’une céphalée cédant difficilement sous morphiniques 4. Quelle complication suspectez-vous ? Comment allez-vous l’affirmer ?

Cas clinique 4 1. Thrombophlébite cérébrale 2. Abcès cérébral 3. Récidive meningite 4. Syndrome post-PL 5. Allergie aux antibiotiques

Cas clinique 4 1. Thrombophlébite cérébrale 2. Abcès cérébral 3. Récidive meningite 4. Syndrome post-PL 5. Allergie aux antibiotiques

Cas clinique 4 5. Quelle est votre surveillance après traitement de cette meningite ?

Cas clinique 4 1. Neurologique 2. Auditive 3. Pulmonaire 4. Cardiaque 5. Cutanée

Cas clinique 4 1. Neurologique 2. Auditive 3. Pulmonaire 4. Cardiaque 5. Cutanée

Méningites à S. pneumoniae Sensibilité aux bêta lactamines Diminution des souches résistantes Vaccination Diminution de la consommation des AB Année n S 2001 339 I R 2003 393 2005 430 p Pénicilline 171 (50) 135 (40) 33 (10) 227 (58) 148 (38) 18 (5) 276 (64) 141 (33) 13 (3) <0,0001 amoxicilline 241 (71) 90 (27) 8 (2) 308 (78) 82 (21) 3 (1) 357 (83) 71 (17) 2 (0) Céfotaxime 291 (86) 47 (14) 1 358 (91) 34 (9) 406 (94) 24 (6)

Infection invasive à N. meningitidis AB 2003 N=608 2005 N=535 2006 N=525 céfotaxime 100% sensible ceftriaxone ciprofloxacine 2 souches résistantes rifampicine 1 souche résistante 5 souches résistantes Pénicilline G 28,8% de sensibilité réduite 44,5% de sensibilité réduite 30% de sensibilité réduite amoxicilline 18,1% intermédiaire Non précisé La diminution de la sensibilité aux bêta-lactamines des méningocoques est liée à des modifications de la protéine de liaison à la pénicilline PLP2

Étiologies en fonction du terrain < 3mois E. coli, strepto B, listeria 3 mois-5 ans Méningo, pneumo, haemoph 5 ans - 50 ans Méningo, pneumocoque > 50 ans Méningo, pneumo, haemoph Ethylique Listeria, pneumocoque, BK Diabète Pneumo, listeria, staph doré ID Listeria, cryptocoque, BK VIH Pneumo, cryptocoque Splénectomie Pneumo, haemophilus Otite Pneumo++ Haemophilus Fracture crâne ouverte BGN, staph doré Fracture crâne fermé Pneumo, EB staph doré

Physiopathologie Bactériemie (le plus fréquent) N. méningitidis Haemophilus influenzae listeria Infection par contiguité S. pneumoniae Inoculation accidentelle Traumatisme Chirurgie (nosocomiale)

Clinique (<3 mois) T. du comportement (cri, irritabilité….) Tachycardie à TA normale, temps de recoloration>3 secondes, cyanose Anomalie neurologique Fontanelle bombée Hypotonie de la nuque Hypotonie globale Convulsion purpura

Clinique (3 mois-2 ans) Symptômes classiques plus réquents PL doît être large Convulsion fébrile < 9 mois : PL 9 mois-12 mois : discuter PL

Clinique (adulte et enfant>2 ans) 95% des patients ont au moins 2 signes parmi les suivants Céphalées Fièvre Raideur de la nuque Troubles neurologiques Altération de la consience Convulsions

Biologie (examens recommandés) PL Analyse biochimique Analyse cyto-bactériologique Examen direct Culture Antibiogramme Hémoculture : au moins 1

Biologie (examens optionnels) Test immunochromatographique S. pneumoniae test sur LCR clinique est fortement évocateur de méningite bactérienne et examen direct du LCR négatif PCR PCR méningocoque (et sur le sang) et PCR pneumocoque PCR entérovirus Si faible suspicion de méningite bactérienne

Biologie (examens optionnels) Biopsie cutanée si purpura Traitement antibiotique avant la réalisation de la PL Examen direct négatif ou non pratiqué Dosage du lactate dans le LCR Méningite bactérienne très peu probable si si la valleur est <3,2 mmol/l Dosage de PCT Méningite bactérienne très peu probable si si la valleur est <0,5 ng/ml

Imagerie cérébrale IRM plus performante que le scanner Si IRM n’est pas possible : scanner

Indications de l’imagerie avant la PL Signes de localisation neurologiques Troubles de vigilance (Glasgow≤11) Crise épileptiques récentes ou en cours

Contre-indications à la PL Engagement Survient la plupart du temps chez des patients ayant une TDM normale Signes d’engagement Mydriase unilatérale Hoquet Trouble ventilatoire Mouvement d’enroulement Instabilité hémodynamique Effet de masse

Critères d’admission en réanimation Purpura extensif Score de glasgow≤ 8 Signes neurologiques focaux Signes de souffrance du tronc cérébral État de mal convulsif Instabilité hémodynamique

Antibiothérapie initiale L’antibiothérapie doit être instauré au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital Antibiothérapie avant PL (mais après une hémoculture) Purpura fulminans Prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes Contre-indication à la PL Anomalie de l’hemostase, traitement anticoagulant efficace Risque élevé d’engagement cérébral Instabilité hémodynamique

Antibiothérapie d’urgence au domicile en présence de lésions purpuriques Réaliser avant le transport une injection IV lente de ceftriaxone ou à défaut d’amoxicilline. La voie IM (à défaut orale) est possible en l’absence d’abord veineux. Ceftriaxone Chez l’enfant 50 mg/kg sans dépasser 1 g Chez l’adulte 1 g Amoxicilline Chez l’enfant, en IV lente 25 mg/kg sans dépasser 1 g, Chez l’adulte : 1 g dilué dans 20 ml d’eau pour préparation injectable.

Antibiothérapie initiale Quelle ATB initiale ? PRESCRIPTION CEINTURE ET BRETELLES vanco C3G + + + gentamicine amoxicilline + + zovirax

Diffusion des antibiotiques dans le LCR Diffusion bonne ou très bonne Fluoroquinolones Rifampicine Fosfomycine Phénicolés Cotrimoxazole Diffusion moyenne mais efficace Bétalactamines Diffusion médiocre Aminosides Glycopeptides Diffusion nulle macrolides

Antibiothérapie initiale En faveur d’un S. pneumoniae ATCD: méningite, TC, infections ORL, immunodépression, brèche ostéodurale Début brutal, signes neurologiques focaux En faveur de N. méningitidis Notion d’épidémie, saison hivernal, absence de vaccination Absence des s. neurologiques focaux, purpura Déficit en complément En faveur de L. monocytogènes Âge> à 50 ans, grossesse, immunodépression, Rhombencéphalite,évolution progressive des signes cliniques LCR : formule panaché En faveur de Haemophilus influenzae âge < 5 ans, absence de vaccination Association otite-conjonctivite

Traitement de première intention (examen direct positif) Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion

Traitement de première intention (examen direct positif) Suspicion de méningocoque (cocci gram -) Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/jour IV en 1 ou 2 perfusion

Traitement de première intention (examen direct positif) Suspicion de listériose (Bacille gram +) Amoxicilline 200 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE Et gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en 1 perfusion journalière

Traitement de première intention (examen direct positif) Suspicion de H. influenzae (Bacille gram -) Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/jour IV en 1 ou 2 perfusion

Traitement de première intention (examen direct positif) Suspicion d’E. coli (Bacille gram -) Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/jour IV en 1 ou 2 perfusion Si enfant de moins de 3 mois : +gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en une perfusion unique journalière

Traitement de première intention (examen direct négatif) Sans arguments en faveur d’une listériose Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en 1 ou 2 perfusion Si enfant de moins de 3 mois : +gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en une perfusion unique journalière

Traitement de première intention (examen direct négatif) Avec arguments en faveur d’une listériose (terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique) Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE après une dose de charge de 50 mg/kg sur une heure Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en 1 ou 2 perfusion + Amoxicilline 200 mg/kg/jour en perfusions ou IVSE + gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en une perfusion unique journalière

Antibiothérapie initiale ALLERGIE AUX B-LACTAMINES N. méningitidis à phénicolés ou FQ type ciprofloxacine 800 à 1200 mg/j S. pneumoniae vancomycine-rifampicine L. monocytogènes cotrimoxazole (30-40 mg/kg/jour de SMT) (Wolf et al. Lettre Infectiologue 2002;17:107-12)

Nouvelles molécules Linézolide Nouvelles FQ Actif sur coques Gram+résistants Diffusion méningée 70% Manque de l’expérience pour l’instant Nouvelles FQ Actives sur PSDP Bonne diffusion

Suspicion Méningite Bactérienne Indication scanner (1) Signes de localisation Glasgow≤11 Convulsions Hémoculture puis DXM puis C3G (3) OUI NON CI à la PL Scanner NON T. Connu de l’hémostase Traitement anticoagulant Saignement actif Instabilité hémodynamique Risque d’engagement (1) Le scanner doit être réalisé dans les délais les plus brefs (2) La PL doit être réalisé dans les plus brefs (3) L’initiation de l’antibiothérapie est une urgence absolue : le délai avant ne doit pas excéder 3 heures, idéalement 1 heure La DXM n’est pas recommandée en cas de méningocoque à l’E.direct chez l’enfant ou si l4e.direct est négatif ou n’est pas disponible chez l’enfant de 1 à 15 ans OUI PL (2) + Hémoculture DXM puis C3G (3)

EXAMEN DIRECT CG+ CG- BG+ BG- Négatif Pneumocoque Méningocoque Listéria E.coli H. influenzae C3G Dose élevée (1) C3G Dose standard (2) Amoxicilline(3) + Gentamycine(4) C3G Dose standard (2) C3G Dose standard (2) : Céfotaxime 300 mg/kg/j; Ceftriaxone 100 mg/kg/j : Céfotaxime 200 mg/kg/j; Ceftriaxone 75 mg/kg/j : amoxicilline 200 mg/kg/j : gentamycine 3 mg/kg/j Modalités d’administration des AB Céftotaxime : 1 perfusion toutes les 6 heures, soit perfusion continue Ceftriaxone : 1 ou 2 perfusions/j. Dose maxi chez enfant 4 g Amoxicilline : 1 perfusion toutes les 6 heures, soit perfusion continue Gentamycine : 1 perfusion unique quotidienne sur 30 min Si surcharge pondérale : adapter la dose à poids idéal+30% du surpoids Listériose évoquée Listériose non évoquée C3G Dose élevée (1) C3G Dose élevée(1) + amoxicilline(3) + gentamycine(4)

Antibiothérapie de seconde intention Méningite bactérienne sans documentation microbiologique et en l’absence du diagnostic alternatif L’antibiothérapie initiale est maintenue pour une durée de 14 jours

Antibiothérapie après documentation microbiologique S. pneumoniae CMI amoxicilline<0,1 mg/l De préférence amoxicilline 200 mg/kg/jour en 4 à 6 perfusions ou ivse Ou Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 perfusions ou IVSE Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion

Antibiothérapie après documentation microbiologique S. pneumoniae CMI amoxicilline>0,1 mg/l Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 à 6 perfusions ou IVSE ou 200 mg/kg/jour si CMI<0,5 mg/l) Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion (ou 75 mg/kg/jour si CMI<0,5mg/l) Durée : 10 à 14 jours

Antibiothérapie après documentation microbiologique S. pneumoniae Si évolution non favorable après 48 à 72 heures PL C3G :à continuer à la dose maximale et discussion multidisciplinaire Associée à la rifampicine 10 mg/kg/12 h chez l’adulte ou 20 mg/kg/12 h chez l’enfant Ou vancomycine 15 mg/kg sur une heure puis 60 mg/kg/jour ivse Alternative : fosfomycine

Antibiothérapie après documentation microbiologique N. meningitidis CMI amoxicilline<0,1 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G CMI amoxicilline≥0,1 mg/l Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 à 6 perfusions ou IVSE Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/jour IV en une ou 2 perfusion Durée : 4 à 7 jours

Antibiothérapie après documentation microbiologique L. monocytogènes Amoxicilline et Gentamycine 3 à 5 mg/kg/jour en une perfusion IV sur 30 minutes pendant les 7 premiers jours Durée : 21 jours

Antibiothérapie après documentation microbiologique S. agalactiae Amoxicilline pendant 14 à 21 jours E. coli Céfotaxime ou ceftriaxone pendant 21 jours Et gentamycine les 2 premiers jours chez le nourrison de moins de 3 mois H. influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone pendant 7 jours

Documentation CMI amoxicilline Proposition thérapeutique Durée Absence de documentation Pousuivre AB initiaux +/- envisager diagnostic alternative 14 j Pneumocoque <0,1 mg/l Amoxicilline (de préférence) ou C3G dose standard si CMI<0,5 mg/l 10 à 14 j ≥0,1mg/l C3G dose élevée si CMI≥0,5mg/l sinon dose standard Méningocoque Amoxicilline ou maintien C3G dose standard 4 à 7 j C3G dose standard Listéria Amoxicilline+ Gentamycine 21 j 7 j Haemophilus E. Coli + gentamycine si nourrisson de <3 mois 2 j Streptococcus agalactiae Amoxicilline 14 à 21 j

Traitement des méningites postchirurgicales Staphylocoques +++ C3G + fosfomycine +/- vancomycine

Traitement des méningites à BGN Méningites secondaires à BGN (souvent multirésistants) : groupe 3 et pyocyanique Choix limité : C3G, imipénem, FQ, fosfomycine Intérêts : dosages des AB dans le LCR et ponctions lombaires de contrôle QSP : 3 à 6 semaines

Traitement des méningites tuberculeuses Trois à quatre antituberculeux pendant 2 mois Puis isoniaside + rifampicine QSP : 12 mois Corticothérapie recommandée dans les formes comlpiquées

Indications du contrôle du LCR Méningite à pneumocoque avec une CMI de la céphalosporine> 0,5 mg/l Évolution non favorable (non amelioration des troubles de vigilance et/ou des signes de sepsis) après 48-72 h de traitement quelle que soit la bactérie en cause Après imagerie cérébrale : recherche d’un empyème ou des complications cérébrales (geste chirurgical) Dosage des antibiotiques : C3G Contrôle possible pour les méningites à bactéries inhabituelles (pneumocoque, méningocoque, haemophilus et listeria) Si évolution favorable : pas contrôle PL

Indications d’imagerie après traitement antibiotique Signes neurologiques nouveaux Convulsions Paralysie Accentuation des céphalées Modification de la vision Perstistance inexpliquée des symptômes au-delà de 72 heures Fièvre supérieure à 38,5 T. de la conscience Méningite à bactérie autre que pneumocoque ou méningocoque Méningite à pneumocoque chez l’enfant surtout après 2 ans En l’absence d’infection ORL Si le sérotype incriminé était inclus dans le vaccin reçu Imagerie médullaire Méningite chez l’enfant : staphylocoque, entérobactérie, pôlymicrobienne

Imagerie cérébrale après traitement antibiotique Recherche d’une brèche ostéo-durale Traumatiqme cranien important dans les mois précèdents Récidive méningite bactérienne ATCD Intervention neurochirurgicale Intervention sur l’hypophyse Certaines interventions ORL : si rhinorrhée ou otorrhée

Thérapeutique adjuvante : les corticoides Pour : réactions inflammatoires locales → œdème cérébral → augmentation de la PIC → altération du débit sanguin cérébral → thrombose cérébrale → agression neuronale Contre : → réduction de la pénétration de certains antibiotiques dans le LCR

Thérapeutique adjuvante : les corticoides Dexaméthazone recommandée immédiatement ou de façon concomittante à la première injection d’AB Chez l’adulte si diagnostic microbiologique d’1 Méningite à pneumocoque (A) Méningite à méningocoque (B) Chez l’enfant si diagnostic microbiologique d’1 Méningite à H. influenzae (A)

Thérapeutique adjuvante : les corticoides Dexaméthazone recommandée immédiatement ou de façon concomittante à la première injection d’AB Si diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude micorbiologique et décision de traitement probabiliste par antibiotique L’indication d’une imagrie cérébrale retarde la réalisation d’une PL Le LCR est trouble et à fortiori purulent lors de la PL L’examen direct est négatif mais les autres examens du LCR et du sang permettent le diagnostic de méningite bactérienne

Thérapeutique adjuvante : les corticoides Posologie 10 mg ou 0,15 mg/kg chez l’enfant toutes les 6 heures pendant 4 jours

Thérapeutique adjuvante : les corticoides IDSA 2004 A I We recommend use of dexamethasone (0.15 mg/kg q6h for 2-4 days with the first dose administered 10-20 min before, or at least concomitant with, the first dose of antimicrobial therapy) in adults with suspected or proven pneumococcal meningitis we recommend that adjunctive DXM be administered to all adult patient with pneumococcal meningitis even if the isolate is subsequently found to be highly resistant to penicillin and cephalosporin (B III)

Suivi au décours d’une méningite bactérienne Examen neurologique et test auditif : avant la sortie de l’hôpital ou au plus tard dans les 15 jours après la fin du traitement Consultation ORL : si hypoacousie profonde Explorations immunologiques Si atcd d’infections bactériennes sévères chez l’enfant ou dans sa fraterie Méningites récidivantes Méningite à sérotype vaccinale chez un enfant vacciné Infections à germes inhabituels

Pathologies prédisposant Rechercher une maladie générale : diabète, éthylisme, cancer, cirrhose, hémopathie, infection par le VIH EPS si méningite à pneumocoque

Prise en charge de la porte d’entrée Recherche systematiquement au debut Hypoacousie, otalgie, otorrhée Otoscopie Recherche d’un ecoulement nasosinusien Prise en charge ORL OMA : paracentèse Mastoidites aiguês : AB et drainage de l’oreille moyenne (paracentèse) +/- chirurgie Foyer collecté sinusien : drainage Brèche Fermeture rapidement Vaccination anti –pneumococcique Pas antibiothérapie (ni curative ni prophylactique) avant la fermeture de la brèche

Prévention (N. méningitidis)

Encéphalites

Cas clinique (encéphalite) Mme B, 23 ans monitrice d’équitation, sans ATCD hospitalisée pour méningo-encéphalite Cette dame a depuis 7 jours des céphalées rebelles au paracetamol Depuis 3jours : troubles du comportement associant une négligeance de l’hémicorps droit, l’accrochage des portes lors du passage à droite, puis des troubles du langage de type aphasie de Broca L’examen neurologique révèle une vigilance fluctuante, un déficit moteur partiel fluctuant, des vomissements, une paralysie faciale centrale droite. Le bilan biologique ne révèle pas d’anomalies notables La RP est normale L’EEG montre un ralentissment avec souffrance diffuse prédominant à gauche L’IRM ne montre pas de signe de thrombophlébite cérébrale La PL montre 253 leucocytes avec 100% de lymphocytes, sans bactérie à l’examen direct. L’examen biochimique montre une hyperprotéinorrachie à 1,86 avec rapport glycorrachie/glycémie>0,5

Cas clinique 5 Quel est votre première hypothèse diagnostique?

Cas clinique 5 1. Meningo-encéphalite hérpétique 2. Méningite virale 3. Méningo-encéphalite listérienne 4. Méningo-encéphalite tuberculeuse 5. West Nile

Cas clinique 5 1. Meningo-encéphalite hérpétique 2. Méningite virale 3. Méningo-encéphalite listérienne 4. Méningo-encéphalite tuberculeuse 5. West Nile

Cas clinique 5 Quel traitement antiviral allez-vous instaurer?

Cas clinique 5 1. Aciclovir 30 mg/kg/8h 2. Aciclovir 20 mg/kg/8 h

Cas clinique 5 1. Aciclovir 30 mg/kg/8h 2. Aciclovir 20 mg/kg/8 h

Cas clinique 5 Comment allez-vous confirmer le diagnostic?

Cas clinique 5 1. PCR HSV1,2 dans le LCR 2. Sérologie HSV 3. Recherche d’herpès par culture cellulaire 4. Dosage d’interféron 5. PCR herpès consensus

Cas clinique 5 1. PCR HSV1,2 dans le LCR 2. Sérologie HSV 3. Recherche d’herpès par culture cellulaire 4. Dosage d’interféron 5. PCR herpès consensus

Cas clinique 5 Douze heures après l’hospitalisation vous constatez une insuffisance rénale avec clairance à 55 ml/min Quelles sont vos hypothèses pour expliquer l’insuffisance rénale de cette patiente?

Cas clinique 5 1. Hantavirus 2. West Nile 3. Leptospirose 4. Iatrogénie 5. Déshydratation

Cas clinique 5 1. Hantavirus 2. West Nile 3. Leptospirose 4. Iatrogénie 5. Déshydratation

Cas clinique 5 La PCR HSV1,2 est négative. La patiente n’a plus aucun symptômes en dehors des céphalées Quel est maintenant votre prise en charge à visée diagnostique et thérapeutique?

Bilan d’encéphalite sans piste étiologique Stade Virus Bactéries Niveau 1 -HSV1, HSV2 -VZV Mycoplasma pneumoniae Niveau 2 -Entérovirus -CMV -EBV -Adénovirus -HHV6 -TBE -Chlamydia sp -Borrelia burgdorferi -Coxiella burnetti -Bartonella hansellae Niveau 3 -Influenzae -Parainfluenzae -ROR -West-Nile -Toscana -LCMV -Virus JC -Parechovirus -Rickettsies -Trophyroma whipplei -Ehrlichia Schaffensii En cas d’exposition -Nipha, Rage

T1 - Encéphalites virales : principales étiologies Polio-encéphalites (s. grise) : HSV, VIH 1 (primo-infection ou en cours d’évolution), entérovirus, CMV (SIDA), VZV, Rage, arbovirus, encéphalite à tique Leuco-encéphalites (s. blanche) : Rougeole, EBV, papovavirus (LEMP), rubéole, oreillons, varicelle, grippe

T2 - Étiologies bactériennes, mycosiques et parasitaires des encéphalites infectieuses (LCR clair) Bactériennes listériose, brucellose, tuberculose, maladie de Lyme, leptospirose Mycosique : cryptococcose Parasitaires P. falciparum (neuropaludisme), toxoplasmose (SIDA), trypanosomiase

Notion de voyage ou pas Zone tropicale: neuropaludisme, arbovirose type encéphalite japonaise, forme grave de dengue ou fièvre jaune Etats-Unis, Afrique de l’Est, Camargue : West Nile Europe Centrale (Alsace, Autriche…)TBE Pays à faible niveau sanitaire animal : Rage Plus les causes ubiquitaires! : HSV, VIH…

Pragmatique Distinguer les tableaux de méningite avec signes neurologiques associés: méningites bactériennes graves type pneumocoque avec abcès ou vascularite, Listéria, tuberculose Des encéphalites avec méningite associée, au second plan, habituellement à liquide clair

Diagnostic (1) Signes neurologiques : troubles de la conscience et du comportement, convulsions, signes de focalisation Signes infectieux variables Syndrome méningé inconstant

Recherche des signes de gravité Coma Détresse respiratoire: assistance respiratoire Troubles hémodynamiques: remplissage Hémorragies cutanéomuqueuses: bilan coagulation

Enquête étiologique Rechercher la notion de voyage (ou, quand, comment, préparation?), de pathologie sous jacente, antécédents Chercher les signes extra-neurologiques: éruption, rate, signes respiratoires, digestifs…

Diagnostic Examens complémentaires Imagerie: nécrose, leucoencéphalite, œdème, effet de masse…ou rien! IRM plus performante que TDM+++ EEG: épilepsie, souffrance focalisée (temporale) ou diffuse.

Prélèvements Hémocultures, recherche hématozoaires si retour pays endémie (paludisme) LCR : bactério (y compris BK) viro (PCR Herpes simplex+++), dosage IFN mycologie… Difficile de penser à tout dès le début! Donc savoir reponctionner LCR Si pas de PCR HSV demandée aux urgences, reprélever le LCR, car il faut savoir arrêter l’ACV!

Éléments d'orientation Agent suspecté Traitement 1re intention T3 - Traitement des méningo-encéphalites aiguës avec éléments d’orientation Éléments d'orientation Agent suspecté Traitement 1re intention Encéphalite aiguë HSV Aciclovir IV (au besoin associé focalisée (EEG, TDM, IRM) dans les premiers jours à autre thérapeutique proba Encéphalite focalisée n.crâniens, rhombencéphale) Listeria Amoxicilline + aminoside M. Tuberculosis Antituberculeux Absence d’orientation HSV Aciclovir IV Listeria Amoxicilline + aminoside M. tuberculosis Antituberculeux Séjour endémie P. falciparum Quinine IV SIDA (TDM OU IRM +) Toxoplasma Pyriméthamine + sulfa SIDA (encre de Chine ou cryptotest +) Cryptococcus Amphotéricine B ± 5FC fluconazole

Abcès cerebraux

Cas clinique Mr H S, 30 ans ayant comme ATCD une malformation artério-veineuse avec shunt droit gauche au niveau pulmonaire dans le cadre d’une maladie de Randu Osler familial Hospitalisation en mai 2010 en neurochirurgie pour abcès frontal gauche révélé par céphalées frontales

Cas clinique Le 11/05/2010 : évacuation et lavage chirurgicale

Cas clinique Quel antibiothérapie allez-vous proposer? Pour combien du temps?

Cas clinique Après 10 jours du traitement par cefotaxime et métronidazole, quel relais oral proposez-vous?

SERIE AMIENOISE D’ABCES OPERES EN NEUROCHIRURGIE (THESE DE F. ORIOLA) 57 patients de 1985 à 2001, âge moyen 46,6 ans (3 mois à 82 ans) Sex-ratio : 3 Délai diagnostique de 11 jours en moyenne (1 à 60 jours) Clinique : déficit moteur 56%, crise convulsive 30%, HTIC 28% 3,5% asymptomatiques, glasgow normal 49% (mais si bas ,valeur pronostique) 60% avec fièvre > 38°C Porte d’entrée: non retrouvée 1/3 des cas quand retrouvée: 55% hématogène (endocardite, pneumopathie) 45% de contiguité Localisation: frontale 28%, pariétale 33%, temporale 23%, occ 21%

SERIE AMIENOISE D’ABCES OPERES EN NEUROCHIRURGIE (THESE DE F. ORIOLA) Bactériologie: 81 germes sur 47 prélèvements + : 34 ana stricts 47 aérobies 11 ponctions négatives (6 sous AB) Imagerie: TDM en défaut dans 12% des cas seulement Traitement: tous ponctionnés, AB diverses (C3G + métronidazole++ mortalité de 12% (7% autre cause); 62% de séquelles

T4 - Antibiothérapie probabiliste des abcès et des empyèmes cérébraux Porte d'entrée Germes probables Traitement Alternative Otomastoïdienne, Streptocoques aérobies C3G C3G sinusienne, et anaérobies + métronidazole +Clindamycine bronchopulmonaire, Fusobacterium,Bacteroides C3G imipénem + cotrim streptococcus, nocardia + métronidazole dentaire Fusobacterium,Bacteroides amoxicilline clindamycine Streptococcus +métronidazole +fluoroquinolone Post-traumatique S. aureus Céfotaxime fluoroquinolone et post-opératoire Streptocoques ou ceftriaxone + rifampicine Entérobactérie + fosfomycine + imidazolés Clostridium Durée : 5 à 8 semaines? Corticothérapie si effet de masse menaçant Traitement antiépileptique 6mois à deux ans

Chirurgie des abcès cérébraux Ponction aspiration +/- drainage, rapide, facile, sous anesthésie locale, stéréotaxie permet le D bactériologique; mais évacuation peut-être incomplète si pas de drainage vs excision: Tr des abcès cérebelleux, ou post traumatique avec matériel étranger, abcès fungiques, multiloculaires mais plus délabrant