Le cyclisme : un sport d’équipe Illustration de la synergie médecin du sport/cardiologue du sport au travers de cas clinique Virgile Amiot, François Stecken Service de médecine du sport CHR d’Orléans

Cas clinique n°1 Mr D, 72 ans, 160 cm, 72 kg Cyclotouriste en club, 8000 km/an Aucun facteur de risque, Examen clinique normal ECG : Bloc incomplet droit

2006 : 1ère épreuve d’effort 2008 : 2ème épreuve d’effort 105%FMT, 240W, 10 MET, qq ESV isolées Négative sur le ST Apparition d’un HBAG et BBD complet Scintigraphie myocardique d’effort 97%FMT, négative 2008 : 2ème épreuve d’effort 104%FMT, 220W, qq ESV dont 1 doublet Holter ECG en situation : Grade 2 Lown, 357 ESV isolées, non influencées par l’effort

2014 : 3ème épreuve d’effort 2015 : 4ème épreuve d’effort ECG : BBD permanent 101%FMT, 155/min, 180W, qq ESV, négative ST 2015 : 4ème épreuve d’effort 104%FMT, 170W, Apparition à 3’ de récupération d’une TVNS de 5 complexes

3’ de récupération TVNS > CI à la pratique du sport. Echo normal. Coronarographie

Coronarographie Sténoses du tronc commun CG, IVA proximale et CX proximale Angioplasties et stents actifs TC, IVA et CX

Discussion Pourquoi présenter ce dossier ? Situation fréquente du sportif âgé et actif. Longue évolution sur 9 ans. Comment interpréter une EE La probabilité à priori Utilisation de scores Connaitre la sensibilité et spécificité

Diamond GA, Forrester JS.N Engl J Med. 1979 Jun 14;300(24):1350-8 AHA ACC : Guidelines Update for Exercice Testing 2002

Choose only one per group Variable Circle response Sum Maximal Heart Rate Less than 100 bpm = 30 100 to 129 bpm = 24 130 to 159 bpm =18 160 to 189 bpm =12 190 to 220 bpm =6 Exercise ST Depression 1-2mm =15 > 2mm =25 Age >55 yrs =20 40 to 55 yrs = 12 Angina History Definite/Typical = 5 Probable/atypical =3 Non-cardiac pain =1 Hypercholesterolemia? Yes=5 Diabetes? Exercise test Occurred =3 induced Angina Reason for stopping =5 Total Score: Males Choose only one per group <40=low prob 40-60= intermediate probability >60=high probability ASHLEY, E., J. MYERS, and V. FROELICHER. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 34, No. 8, pp. 1391–1398, 2002.

Comparison of Tests for Diagnosis of CAD V. Froelicher, MD Professor of Medicine Stanford University VA Palo Alto HCS Coroscanner : sens 90%, spec 86% VPN 97% AJ BARAZA, Clinique Lyon-Nord Rillieux Priam 05-06-08

Conclusions L’EE est un examen simple et accessible. Valeur diagnostique et pronostique Interprétation plurielle Risque à priori, niveau d’effort ST Les autres signes (HBAG, trouble du rythme) En cas d’examen douteux Autres test d’ischémie ou coroscanner Mort subite prévenue

Cas clinique n°2 Mr X, 43 ans. 173 cm, 75 kg Cyclisme de bon niveau régional Pas de facteur de risque ECG BBDt (normal en 2001) EE 22/6/11 : 310W, 94%FMT, 171/min, plateau de VO2 55 ml/kg/min, négative, ESV fréquentes, retard droit. Echo demandée

Mais le 5/7/11 : chute de vélo avec TC sévère : HSD temporal droit, hémorragie cérébrale, fracture pariétale gauche, clavicule et omoplate gauche. Pneumopathie d’inhalation. Sédation 1 mois Echo 19/12/12 : VG non dilaté 54 mm, 30 mm/m2. FE 48%, hypokinésie inférieure. VD dilaté, hypokinétique, PAPs 32 mmHg.

L’écho du sportif Footballeur pro Paris Saint Germain saison 2001 DTDVG = 57,9 DTSVG = 41,6 FR = 28% Footballeur pro Paris Saint Germain saison 2001 Diamètres VG : valeur seuil 60 mm, 31 mm/m2 (h), 32 mm/m2 (f) Epaisseur pariétale : max 13 mm Fonction VG > 50%

28/1/13 : Coro scanner normal 18/2/13 : Coronarographie normale 9/1/13 : IRM cardiaque VG modérément dilaté (120 ml/m2) VD dilaté (131 ml/m2) Hypokinésie franche inféro et apico-latérale FEVG 54%, FEVD 45% Réhaussement tardif (ischémie inférieure) 28/1/13 : Coro scanner normal 18/2/13 : Coronarographie normale 8/4/13 : Potentiels ventriculaires tardifs Positifs 2/3. Discutable car BBD

L’IRM cardiaque Fonction VG VD : mieux que ETT Perfusion : Aussi bien que scintigraphie Caractérisation tissulaire : Mieux scinti, TEP Œdème, Nécrose, fibrose, tumeur, thrombus Dr Genée, Pr Alison, CHU Tours, 2008

28/1/13 : Coro scanner normal 18/2/13 : Coronarographie normale 9/1/13 : IRM cardiaque VG modérément dilaté (120 ml/m2) VD dilaté (131 ml/m2) Hypokinésie franche inféro et apico-latérale FEVG 54%, FEVD 45% Réhaussement tardif (ischémie inférieure) 28/1/13 : Coro scanner normal 18/2/13 : Coronarographie normale 8/4/13 : Potentiels ventriculaires tardifs Positifs 2/3. Discutable car BBD

Le coroscanner 64 barrettes Irradiation FC < 60/min Artéfacts VPN 97% Indications Pts faible risque Douleur atypique Test d’ischémie douteux 35% coro normales Dr Genée, Pr Alison, CHU Tours, 2008

28/1/13 : Coro scanner normal 18/2/13 : Coronarographie normale 9/1/13 : IRM cardiaque VG modérément dilaté (120 ml/m2) VD dilaté (131 ml/m2) Hypokinésie franche inféro et apico-latérale FEVG 54%, FEVD 45% Réhaussement tardif (ischémie inférieure) 28/1/13 : Coro scanner normal 18/2/13 : Coronarographie normale 8/4/13 : Potentiels ventriculaires tardifs Positifs 2/3. Discutable car BBD

Au total 2 problèmes Sportif de bon niveau Accident : PC initiale ? Cardiopathie certaine (Echo, IRM) à coronaires angiographiquement saines Prise d’amphétamines et corticoides 1990. 2 problèmes Etiologie ? CAT vis à vis de la compétition ?

CAT vis à vis compétition Etiologie Cardiopathie ischémique ? spasme, embols Myocardite ?? Cardiopathie toxique ?? CAT vis à vis compétition Contre indication définitive

Contre indication médicale à la pratique sportive en compétition Pourquoi ? Comment ?

Contre indication médicale à la pratique sportive en compétition Pourquoi ? Comment ?

Responsabilté médicale de pouvoir faire appliquer nos recommandations Délivrance certificat de contre indication, remise en mains propres avec explications au patient et à sa femme Volonté farouche du patient de poursuivre sa pratique sportive en compétition Responsabilté médicale de pouvoir faire appliquer nos recommandations Transmission certificat auprès du médecin fédéral national et régional FFC pour bloquer une évntuelle demande de licence Meme demarche auprès de l’UFOLEP.

Cas clinique n°3 Mt T, 25 ans, cycliste sur route professionnel. 23000 km/an, asymptomatique Aucun ACTD personnel ni familial Examen clinique normal

ECG Rythme jonctionnel 38/min, QRS fins, axe normal +80°, repolarisation normale.

Evaluation initiale Epreuve d’effort (Cyclus) Test interrompu à 400W, Légèrement sous maximal avec FC à180/min pour TVNS de 9 complexes, retard droit, axe gauche. Pas de trouble de repolarisation. Récupération rapide.

Epreuve d’effort : TVNS

Conduite tenue Contre indication temporaire Echo : VG 60 mm, 30 mm/m2, rapport épaisseur rayon normal 0,33. FEVG 60%. Cavités droites normales. PAPs 28 mmHg. Holter ECG en situation : aucun trouble du rythme y compris pendant la période d’entrainement (FC 181/min) ECG haute amplification : négatif pour les 3 critères.

ECG haute amplification CRITERES DE POSITIVITE DES POTENTIELS TARDIFS Durée du QRS filtré >= 120 ms Durée signal filtré dont l’amplitude < 40 µV LAS 40 >= 38 ms Racine carrée du voltage des 40 dernières ms, RMS 40<= 20 µV

IRM cardiaque Absence d’anomalie focale myocardique Absence d’hypertrophie des trabéculations Absence d’inflitration graisseuse intra-murale Cinétique segmentaire homogène Volume VG 98 ml/m2, FEVG 60% (Simpson) VD modérément dilaté. FEVD 51% Absence de réhaussement tardif (ischémie, myocardite)

Au total Cycliste professionnel, 25 ans, aucun FDR Salve de TVNS Bilan étiologique négatif

Discussion : Est-ce bien une TV ?

Les recommandations de l’ESC Ici : absence de maladie cardiaque, de symptome, d’AF, de nombreux épisodes de TVNS rapides Seul : le lien avec l’effort Il s’agit d’un sportif professionnel, nous l’avons par conséquent autoriser à reprendre la compétition Surveillance tous les 6 mois.