Ischémie cérébrale aigue Enseignement DCEM 3 Janvier 2010 JM Bugnicourt

Cas clinique 1 Un patient âgé de 60 ans droitier présente brutalement une paralysie de la main droite, une chute de la commissure labiale droite et des difficultés pour articuler. Son épouse précise qu’il ne parvenait pas à lui désigner le téléphone pour appeler le médecin. Les troubles ont duré ½ heure. L’examen neurologique est normal au décours.

1/ Quelle est votre hypothèse diagnostique principale. Sur quels arguments cliniques et anamnestiques ?

2/ Quels sont les mécanismes possibles ? Comment les rechercher à l’anamnèse et à l’examen clinique ?

3/ Quels examens complémentaires faut-il réaliser et dans quels délais?

4/ L’échodoppler des TSA montre une sténose carotidienne gauche à 90%. Quel traitement proposer ?

5/ quel traitement de prévention secondaire proposez-vous ?

Cas clinique 2 De garde aux urgences, vous êtes appelé pour une patiente de 64 ans qui présente un déficit moteur gauche. Cette femme a été récemment hospitalisée dans le service de chirurgie digestive où elle a été opérée d’une appendicite compliquée d’une péritonite. Ses ATCD et FDR vasculaires sont marqués par une HTA traitée, une hypercholestérolémie, un tabagisme actif (30 PA), une dysthyroïdie substituée et une ACFA. La patiente ne prend plus aucun traitement depuis sa sortie du service de chirurgie il y a 4 jours. A votre arrivée, la patiente est confuse. Elle vient de recevoir une ampoule de lisinopril (loxen*) en IV pour une poussée tensionnelle à 190 mmHg de systolique. Vous apprenez par son mari qu’elle a présenté soudainement il y a une heure un déficit moteur gauche soudain alors qu’elle se rendait dans sa cuisine, responsable d’une chute. A l’examen, vous mettez en évidence chez cette patiente droitière un déficit moteur de l’hémicorps gauche, modéré, englobant la face et une hémianopsie latérale homonyme gauche. Le reste de l’examen neurologique est sans particularité mais la coopération est pauvre du fait de la confusion. L’examen cardiovasculaire est normal en dehors de bruits du cœur irréguliers, connus, sans souffle associé.

1/ vous réalisez en urgence un scanner cérébral qui est normal. Quel est votre diagnostic ?

2/ quel traitement devez-vous discuter en urgence ? Dans quel délai ?

3/ quelle est votre prise en charge initiale (orientation, thérapeutique(s)) ? Que pensez-vous du traitement antihypertenseur donné à la patiente ?

4/ vous obtenez trois jours plus tard le scanner cérébral de contrôle. Interprétez le

Le bilan réalisé est le suivant : - radiographie de thorax de face : normale - ECG : ACFA - échographie cardiaque trans-thoracique : normale - échographie cardiaque trans-oesophagienne : oreillette gauche dilatée, absence de thrombus intracavitaire - échographie des troncs supra-aortiques : sténose de l’artère carotide interne droite estimée à 75% de diamètre, sténose de l’artère carotide interne gauche estimée à 30%, autres axes sans particularité - bilan biologique : NFS-plaquettes, ionogramme sanguin et bilan de coagulation normaux ; bilan glycémique normal ; CT= 2,15 g/l, LDL-c = 1,18 g/l ; VS et CRP normales ; ionogramme sanguin normal ; bilan thyroïdien normal.

5/ Quel est votre diagnostic ?

6/ Vous obtenez le lendemain une IRM cérébrale avec ARM du polygone de Willis (séquence « temps de vol ») Quel impact cet examen a sur votre conclusion ?

7/ A J5 de l’hospitalisation, l’infirmière vous signale une hypotension artérielle (PA = mmHg à deux reprises). La patiente est pâle, elle se plaint d’une douleur abdominale diffuse. Que recherchez-vous ?

8/ A J8, la patiente présente brutalement une majoration de son déficit moteur hémicorporel gauche, et une diplopie en rapport avec une paralysie de l’abduction de l’œil droit. Le scanner cérébral réalisé en urgence ne montre pas de saignement intracérébral. Où se situe la nouvelle lésion ?

Un jeune homme de 26 ans aux antécédents de migraine sans aura consulte pour la survenue brutale d’une cécité de l’œil droit alors qu’il lisait. L’épisode a duré 3 minutes. Il survient alors que le patient se plaint de douleurs cervicales droites depuis 1 semaine à la suite d’un match de tennis. A l’examen vous constatez que la paupière de l’œil droit est abaissée et que sa pupille droite est plus petite que la gauche. Cas clinique 3

1/ Décrivez les signes ophtalmologiques

2/ Quel est le mécanisme supposé de ces symptômes ?

3/ Quel est le bilan à réaliser et dans quels délais ?