CAS CLINIQUE NEUROPATHIE PE MERLE

Cas clinique (janvier 2007) Mr D.P. né le 04/03/1943 Atcds personnels Hypercholesterolemie Syndrome dépressif a l’age de 58 ans Atcds familiaux néant Père DCD à 86 ans; mère 87 ans 2 sœurs 1 fille (39 ans) et 2 petites filles (3 et 9 ans) 07/2006 Paresthésies MI prédominantes MIG Fatigabilité a la marche Abandon activité sportives (tennis , ski et randonnées)

Examen neurologique Aréflexie achilléenne Hypoesthésie MI Artrokinésie : quelques erreurs MIG Pallesthésie : N Testing musculaire Extenseurs communs orteils : 4

Présentation clinique Sensitive Ataxiante Non ataxiante Symptomatologie douloureuse Motrice Amyotrophie et fasciculations Dysautonomie Sudoromotrices Cardiovasculaires Digestives Génito-urinaires Nerfs craniens PRN aigue ou chronique (NOM et VII) SGS (V) Sarcoïdose (VII) Dysautonomie Sudoromotrices (anhidrose et réponse anormales au changement de température) Cardiovasculaires (trouble du rythme et hypotension orthostatique) Digestives (atonie œsophagienne parésie gastroduodénale diarrhée/constipation et incontinence anale) Génito-urinaires 15% (atonie vésicale éjaculation rétrograde et impuissance) trouble de l’érection dans 30 à 60 % des cas chez l’homme

Topographie des signes Syndrome neurogène bilatéral Symétrique polyradiculoneuropathie (syndrome de Guillain Barré) polyneuropathie Asymétrique mononeuropathies multiples (maladies de système) Atteinte pluri-radiculaire (sténose canalaire, méningo-radiculite) Syndrome neurogène unilatéral Plexopathie (traumatique, inflammatoire et lésion de l’apex pulmonaire) Atteinte radiculaire (hernie discale) Mononeuropathie (le plus souvent d’origine traumatique ou compressive)

Mode d’installation Aigu Subaigu Chronique en quelques jours ( < à 4 semaines) Subaigu Sur plusieurs semaines (> 4 ) à quelques mois Chronique Sur plusieurs années (héréditaire) Différencier le mode d’installation du mode evolutif.

Diagnostic étiologique difficile Neuropathies acquises Neuropathies Toxiques et médicamenteuses Neuropathies métaboliques Neuropathies alcooliques et nutritionnelles Neuropathies néoplasiques et paranéoplasiques Neuropathies au cours des hémopathies Neuropathies au cours des maladies de système et des vascularites Neuropathies infectieuses. Neuropathies « inflammatoires »…

Neuropathies héréditaire CMT Neuropathie par hypersensibilité à la pression NAF Gène TTR Maladie de Fabry 8

Biologie NFS VS et CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ; Glycémie à jeun et postprandiale, hémoglobine glyquée, Urée et créatinine Bilan thyroïdien (TSHus) ; Transaminases (cause toxique, infection, maladie de système…) Dosage de vitamines (B1, B12, folates) ; Sérologies d’hépatites B, C, du virus de l’immunodéficience Humaine (VIH), de lyme ; Immunoélectrophorèse (voire immunofixation) des protéines (sang et urines) à la recherche d’une gammapathie monoclonale, de chaînes légères, un dosage de cryoglobulinémie. Radiographie de thorax recherche d’adénopathies médiastinales, d’un nodule suspect, d’un syndrome interstitiel..

Biologie Dans les neuropathies démyélinisantes Etude du LCR Dissociation albumino-cytologique (Polyradiculoneuropathie : PRN) Si cellularité  : Lyme, VIH, lymphome Gammapathie monoclonale Anticorps anti MAG (myelin-associated-glycoprtein) Anticorps anti GM1… Dans les neuropathies sensitives : anticorps antineuronaux (anti HU, Yo, Ri…)

Lésions élémentaires Axonopathie Dégénérescence wallérienne Dying back. Démyélinisation Diffuse Segmentaire (blocs de conduction) Neuronopathie Motoneurone α (corne antérieur) Ganglion rachidien postérieur (ganglionopathie) Neuropathies à petites fibres une interruption localisée de l'axone entraîne une dégénérescence de l'axone en aval du site d'interruption, appelée dégénérescence wallérienne. Dying back : une perturbation plus diffuse du métabolisme neuronal peut conduire à une dégénérescence distale des axones les plus longs progressant de façon rétrograde vers le corps cellulaire

ETIOLOGIES DES NEUROPATHIES DES PETITES FIBRES Le syndrome de Guillain Barré  avec atteinte dysautonomique et la pandysautonomie Les polyneuropathies métaboliques :  Diabète Neuropathie amyloïde Les neuropathies toxiques  Thallium, mercure, cysplatine, vincristine Les neuropathies paranéoplasiques Les neuropathies infectieuses : VIH, Hépatite C (avec cryoglobulinémie) Les neuropathies des vascularites  Lupus et  syndrome de Gougerot Sjögren Les neuropathies héréditaires Maladie de Fabry Neuropathie idiopathique distale des petites fibres

EMNG : VCM Recueil par électrode de surface sur le corps musculaire Stimulation électrique du nerf périphérique

VCM la latence de début (en ms) Vitesse de Conduction Motrice (ms-1) Vitesse en ms-1 = Distance (mm) /  Latence (ms) Amplitude distale (en mV) Rapport d’amplitude (%) Rapport entre l’amplitude du potentiel moteur proximale et distale.

Blocs de conduction (BDC) et dispersion temporelle (DT) Perte localisée des propriétés électriques de la fibre nerveuse Mécanisme Démyélinisation segmentaire Dysfonctionnement physique ou chimique des canaux ioniques Diminution du rapport Prox CMAP amp / Dist CMAPamp DT Augmentation de la durée de la phase négative du CMAP par stimulation proximale par rapport à la stimulation distale Mettre une figure de dispersion temporelle 15

Critères de consensus des BDC Moteur (Guidelines in Electrodiagnostic Medicine, Olney RK, Muscle and Nerve, 1999 Segment Nerf 10 cm BLOC DE CONDUCTION MOTEUR DEFINI  Amplitude Pic Négatif Potentiel Moteur > 50 % nerf Médian et Ulnaire > 60 % SPE  Surface Pic Négatif Potentiel Moteur > 40 % nerf Médian et Ulnaire > 50 % SPE  Durée Pic Négatif Potentiel Moteur < 30 % BLOC DE CONDUCTION MOTEUR PROBABLE 31 – 60 % Critères de consensus des Blocs de Conduction Moteur (Guidelines in Electrodiagnostic Medicine, Olney RK, Muscle and Nerve, 1999, 22 : S225-229). 16

EMNG : VCM

2 1 ou 1 + 1* ≥ 30 % 1 + 1* Critères de démyélinisation * EFNS / PNS 2010 DEFINIE I PROBABLE II POSSIBLE III LDM ≥ 50 % ULN 2 1 VCM ≥ 30 % LLN F latence ≥ 30 % ULN BDC ≥ 50 % (Prox / Dist) ou 1 + 1* ≥ 30 % DT ≥ 30 % (Prox / Dist) Durée CMAP 1 + 1*

EMNG : VCS

EMG UM :Unité fonctionnelle du système moteur. Comprend un nombre variable d’UM en relation avec la fonction du muscle (posture ; précision) : muscles extraoculaires = 10 à 20 fibres / UM muscle soléaire = 1000 à 2000 fibres / UM.

EMG Enregistrement à l’aide d’une électrode aiguille coaxiale des PUMs (potentiel d’unité motrice) insérée dans le corps musculaire au cours d’une contraction musculaire volontaire. 20 à 30 UM sont enregistrées dans la zone de l’électrode aiguille.

EMG Activités spontanés isolées Activités spontanées groupées Fibrillations 20-200 µV 1 - 5ms Apparition retardée (5-21jours) Potentiels Lents de Dénervation (PLD) 50-100 µV 5 - 100 ms Fasciculations Activités spontanées groupées Myokymies Décharges Répétitives Complexes (DRC) 50 µV – 1 mV 5 – 200 Hz Fibrillations et PLD L’atteinte axonale est tantôt primitive tantôt secondaire au processus démyélinisant. La myokimie est observée au niveau des muscles faciaux ; sa signification est bénigne. En pathologie, la myokimie est présente dans certaines tumeurs du tronc cérébral ou dans la sclérose en plaques. Au niveau des membres, la myokimie apparaît surtout dans le syndrome de Guillain et Barré et la plexulopathie post-radique . La fasciculation est observée généralement dans les affections de la corne antérieure de la moelle : sclérose latérale amyotrophique, maladie de Kugelberg-Welander, syringomyélie, myélopathie cervicoarthrosique. Dans ces maladies, la fasciculation peut apparaître en salves et sa durée et sa morphologie ne sont pas spécifiques .Les fasciculations se voient aussi dans les radiculopathies (sciatique, polyradiculonévrite chronique), dans les neuropathies distales, en particulier dans les mononeuropathies multiples (artérites systémiques, neuropathie amyloïde). Elle est fréquemment notée dans la tétanie, la thyréotoxicose, la maladie de Shy-Drager. Des fasciculations sont décrites dans les neuropathies avec blocs de conductions multiples et persistants qui entraînent une tétraplégie .L’apparition de fasciculations dans une myasthénie qui s’aggrave tandis qu’elle est traitée par des anticholinestérasiques peut être un signe de surdosage médicamenteux. Myokymies CDF 22

TRACE SIMPLE EMG TRACE RICHE TRACE SIMPLE ACCELERE

EMG Axonal : Démyélinisant : Neuronopathie : diminution des amplitudes des potentiels moteurs et/ou sensitifs Démyélinisant : ralentissement des vitesses de conduction motrice (ralentissement homogène ou non) et/ou sensitives Avec blocs de conduction ou Sans blocs de conduction Neuronopathie : atteinte du corps cellulaire du neurone moteur ou sensitif - Motoneurone : syndrome de la corne antérieure - Ganglion rachidien postérieur : ganglionopathie

Diagnostic électro-clinique Polyneuropathie Polyradiculoneuropathie Ganglionopathie Mononeuropathies multiples Neuropathies à petites fibres

Apport de la biopsie neuromusculaire Nerfs biopsiés (nerfs sensitifs) : Nerf sural, nerf musculo-cutané, nerf radial (branche sensitive) La biopsie nerveuse : Examen non systématique Neuropathie de type axonale Confirmer une atteinte démyelinisante (Teasing) lorsque aucun diagnostic étiologique ne peut être retenu au terme d’une évaluation de première ligne. BN intéressante dans le cas des neuropathies interstitielles : Neuropathies des vascularites nécrosantes (Vx > 75 µm) Neuropathie des microvascularites (Vx < 50 µm) Lèpre Sarcoïdose (BGS) Localisations leucémiques et lymphomateuses Amylose (BGS)

EMG (19/09/06) : VCM Latence (R/L) Amplitude (R/L) VCM (R/L) Médian 6/5,3 ms 2,6/- mV 36.6/- ms-1 SPE 14.2/22.3 ms 0.4/0.3 mV 34/? ms-1

EMG (19/09/06) : VCS Amplitude (R/L) VCS (R/L) Sural 2,7/4.2 µV 36.2/41.7 ms-1

Biologie NFS CRP: 0.5 Ionogramme Bilan hépatique Facteur rhumatoïde / Ac antinucléaires TSH Β2 microglobuline: 2120 LDH : 500

Biologie Électrophorèse et Immunoélectrophorèse LCR hypergammaglobulinémie à 9,62 g/l. Profil de dysglobulinémie monoclonale de type IgM Kappa Ac anti MAG +++ Ac anti SGPG Ac anti Disialilée LCR 1,12 g/l

Imagerie Rx thorax Echo abdominal

Thérapeutique 6 cures de FLUDARABINE – RITUXIMAB Kinésithérapie début juillet 2007 Kinésithérapie 15 séances Orthèses MI

Évolution (07/2007) Aggravation déficit moteur depuis janvier 2007 Steppage Ataxie proprioceptive Périmètre de marche : 50 m sans cannes Clinique Aréflexie Achilléenne + rotulien droit Anartrokinésie Hypoesthésie jusqu’au genou Hypopallesthésie MIG Muscles LAE + LP : 3

Évolution (01/2008) Après 5ème cure Clinique Périmètre de marche : > 300 m sans cannes Activités sportives Conduite automobile Clinique Aréflexie Achilléenne + rotuliens présents Artrokinésie Pallesthésie Hypoesthésie jusqu’au genou Muscles extenseurs communs orteils 4+

EMG (VCM) Latence (R/L) Amplitude (R/L) VCM (R/L) Médian Ulnaire 17/09/07 25/01/08 Latence (R/L) Amplitude (R/L) VCM (R/L) Médian (TLI 0.17/0.17) 10.5/9 ms 7.8/6.9 ms 7/5.3 mV 7.3/8.1 mV 30/29 ms-1 36/36 ms-1 Ulnaire 5.1/7.4 ms 4.7/5.1 ms 6/4.2 mV 9.6/6.3 mV 31/33 ms-1 40/40 ms-1 SPE (JA) 10.8/12.3 ms 5.9/6.8 ms 2.2/1.7 mV 3.8/4.1 mV 15/17 ms-1 23/20 ms-1

CIDP MAG+ Clinique ♂ (80 %) entre 40 et 75 ans Symptômes sensitifs Évolution lentement progressive sans rechute Pas d’atteinte des nerfs crâniens Tremblement d’attitude 25 %

CIDP MAG+ Serum LCR EMG Ac anti MAG : N < 1000 Dissociation albumino-cytologique Protéinorachie < 2g/l EMG Démyélinisation distale Absence de dispersion temporelle (ralentissement uniforme) Anti-MAG/SGPG associated neuropathy does not commonly cause distal nerve temporal dispersion. Gondim FA, De Sousa EA, Latov N, Sander HW, Chin RL, Brannagan TH. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Aug;78(8):902-4. Epub 2007 Mar 12

CIDP MAG+ Traitement IgIV IS Anticorps monoclonaux Fludarabine 25mg/m2 par jour IV pendant 5 J,par cure mensuel pendant 6 mois. Anticorps monoclonaux Rituximab (375 mg/m2 ou 750 mg/m2) 1/semaine pendant 4 semaine Réduction des LB, Ac anti MAG (38%) et IgM (58%) 1 an après Association fludarabine - rituximab Gabapentine sur le tremblement