Rôle à domicile de l’éducatrice en Diabétologie Véronique Burnotte

Educations possibles au domicile Education hors Trajets de Soins Patients sous insuline Patients sous incrétino-mimétiques Education dans le cadre des Trajets de Soins Bonjour à toutes et tous, Présentation : Infirmière depuis 1992, travaille à la CSD depuis 1994, infirmière chef de secteur depuis 1997. J’ai suivi la formation d’infirmière spécialisée en diabétologie en 2003. Je vais donc vous présenter les différentes situations auxquelles les infirmières éducatrices peuvent être confrontées dans le cadre de leur travail au domicile des patients. Plusieurs situations sont possibles et je vous les détaillerai par la suite. Retenez toutefois que des éducations peuvent être réalisées, que le patient ait souscris un trajet de soins ou non. Seules certaines conditions de prises en charge changent.

Education des patients diabétiques à domicile « Hors TdS » Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle d’un patient diabétique aux soins autonomes Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle à la compréhension Honoraires pour le suivi d’un patient après l’éducation aux soins autonomes Honoraires de suivi pour l’accompagnement d’un patient diabétique qui ne passe pas aux soins autonomes Pour les patients qui ne rentrent pas dans un trajet de soins, la nomenclature INAMI édictée en 2003, reste bien entendu valable. Cette nomenclature est valable pour les patients diabétiques au sens de l’INAMI : « patients pour lequel un praticien de l’art infirmier entame, après le 1er avril 2003, un traitement chronique avec injection quotidienne d’insuline ». Tous les patients à qui une infirmière administre des injections d’insuline entrent en considération. Cas particulier : certaines mutualités assimilent les patients sous incrétino-mimétiques à cette définition et remboursent à leurs affiliés les prestations réalisées dans ce cadre. Cette nomenclature prévoit 2 types d’éducation : une longue dont le but est d’amener le patient à une certaine autonomie, tant au niveau des injections, que de la réalisation des tests, leur interprétation ainsi que des signes d’hyper ou d’hypoglycémie. Une courte dont le but est simplement d’amener le patient à comprendre sa pathologie, les risques encourus par le développement de complications ainsi qu’une sensibilisation à une saine alimentation. Cette nomenclature prévoit également 2 types d’honoraires de suivi.

Demande du médecin traitant validée par un CM Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle d’un patient diabétique aux soins autonomes Programme de 5 h minimum Séances de 30 min. Demande du médecin traitant validée par un CM Concertation avec l’infirmière éducatrice Pour décider du type d’éducation Mettre au point un schéma éducatif Pour qui? Diabétique non conventionné Diabétique conventionné Groupe 3a Donné par qui? Infirmière relais en diabétologie Infirmière éducatrice en diabétologie Pour cette « longue » éducation de 5 heures, un certificat du médecin est indispensable. Cette éducation se déroule par séances de 30 minutes et un rapport de chaque séance doit être envoyé au médecin prescripteur. Cette éducation concerne : Diabétique non conventionné Diabétique conventionné Groupe 3a Et elle peut être donnée aussi bien par les éducatrices qui ont suivi le long cursus que par les infirmières relais qui ont suivi uniquement les 40h de formation.

Contenu du programme d’éducation Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle d’un patient diabétique aux soins autonomes - Suite Contenu du programme d’éducation Généralités du diabète Définitions : glycémie, diabète, insuline, glucose. Les techniques d’injection La surveillance de la glycémie. Complications courantes et à long terme. Les soins de pieds La vérification des acquis. Un rapport de chaque séance d’éducation est transmis au médecin traitant. L’infirmière référente peut assister à deux séances dont la dernière obligatoirement. Le contenu de ce programme d’éducation est le suivant : Généralités du diabète Définitions : glycémie, diabète, insuline, glucose. Les techniques d’injection La surveillance de la glycémie. Complications courantes et à long terme. Les soins de pieds La vérification des acquis. Un rapport de chaque séance d’éducation est transmis au médecin traitant. L’infirmière référente peut assister à deux séances dont la dernière obligatoirement. L’INAMI octroie à l’infirmière 87,57€ pour l’ensemble de la prise en charge (5 h d’éducation et rédaction des rapports au médecin)

Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle à la compréhension Programme de 2 heures 1 ou plusieurs séances Demande du médecin traitant validée par un CM Pour qui ? Diabétiques non conventionnés Diabétique conventionné Groupe 3a Donnée par qui ? Infirmière relais en diabétologie. Infirmière référente Ce programme court se destine, lui, aux personnes qui ne pourront pas réaliser elles-mêmes les injections d’insulines et/ou les tests de glycémie. Comme la «grande » éducation, cette éducation se déroule par séances de 30 minutes et un rapport de chaque séance doit être envoyé au médecin prescripteur. Cette éducation concerne également : Diabétique non conventionné Diabétique conventionné Groupe 3a Et elle peut être donnée aussi bien par les éducatrices qui ont suivi le long cursus que par les infirmières relais qui ont suivi uniquement les 40h de formation.

Honoraires forfaitaires pour l’éducation individuelle à la compréhension - Suite Contenu du programme d’éducation : Généralités physiopathologiques. Complications courantes des hypoglycémies et des hyperglycémies. Complications à long terme (rétinopathie, néphropathie, complications vasculaires, pieds…) Education en matière de prévention du pied diabétique Conseils diététiques Information concernant le passeport, les remboursements La vérification des acquis Un rapport des séances devra être transmis au médecin traitant. Le programme de cette éducation, défini par l’INAMI, est « allégé » et comprend les éléments suivants : Généralités physiopathologiques. Complications courantes des hypoglycémies et des hyperglycémies. Complications à long terme (rétinopathie, néphropathie, complications vasculaires, pieds…) Education en matière de prévention du pied diabétique Conseils diététiques Information concernant le passeport, les remboursements La vérification des acquis Pour la réalisation complète de cette éducation, l’INAMI octroie aux infirmières 29,19€.

Peuvent être attestés si le patient a reçu les 5h d’éducation Honoraires pour le suivi d’un patient après l’éducation aux soins autonomes Peuvent être attestés si le patient a reçu les 5h d’éducation Doit être prescrit par un médecin Deux séances par année civile Objet : Vérifier la compliance du patient au traitement Corriger l’éducation si nécessaire. Vérifier les acquis. Cet honoraire de suivi peut être prescrit par le médecin traitant 1 an après la réalisation de l’éducation aux soins autonomes. 2 séances de suivi peuvent être réalisées chaque année civile. L’INAMI octroie 11,67€ pour chaque visite de suivi.

Demande du médecin traitant validée par un CM Honoraires de suivi pour l’accompagnement d’un patient diabétique qui ne passe pas aux soins autonomes Education et surveillance quotidienne du patient diabétique conventionné ou non qui reçoit au moins une injection d’insuline par jour Demande du médecin traitant validée par un CM Plan de soins approuvé par le médecin Comprend : Schéma thérapeutique relatif aux injections, à l’adaptation des doses, contrôle de la glycémie. Surveillance du poids et des pieds. Planifications des interventions infirmières Informations et surveillance de la bonne compréhension du patient et de sa compliance. Cet honoraire permet de surveiller de manière approfondie toute une série de paramètres chez le patient diabétique. Cet honoraire est complémentaire à l’honoraire couvrant la réalisation « simple » de l’injection d’insuline et couvre une certaine valeur ajoutée à la démarche en soin initiée lors de la réalisation de l’éducation à la compréhension.

Education des patients diabétiques à domicile dans le cadre d’un TdS Education de départ Education de suivi Education en cas de problèmes Dans le cadre des trajets de soins, l’INAMI a prévu 3 types d’éducation Education de départ Education de suivi Education en cas de problèmes Ces éducations ne peuvent être données que par des éducateurs spécialisés en diabétologie : ce peut être des infirmiers, podologues, diététicien(ne)s et kinésithérapeutes qui ont suivi une formation spédifique.

Education de départ 2h30 minimum d’éducation 5h maximum d’éducation (10 sessions) Sessions de ½ h Max 3 sessions en 1 séance 1ère prescription globale: 5 sessions (2h30) Ensuite nombre de sessions à fixer par le médecin généraliste qui a initié le trajet de soins  Pas de programme défini par l’INAMI Cette éducation de départ dans le cadre des trajets de soins comprend au minimum 5 heures d’éducation. 10 sessions de 30 minutes doivent être organisées et un maximum de 3 sessions peuvent être données consécutivement. Le médecin généraliste qui a initié le trajet de soins doit réaliser une prescription pour les 5 premières séances. Comme il n’y a pas de programme défini par l’INAMI, le médecin doit alors se concerter avec l’infirmière éducatrice afin de déterminer un programme d’éducation spécifique à chaque patient. Un rapport doit être envoyé au médecin après les 5 premières séances et à la fin de l’éducation, si le médecin a prolongé le programme d’éducation.

Education de suivi 1 h maximum par année calendrier (2 sessions) Sessions de ½ h Prescription médicale Pas de programme défini par l’INAMI Cette éducation de suivi comprend maximum 2 sessions de 30 minutes par année calendrier Comme pour l’éducation de départ, il n’y a pas de programme défini par l’INAMI, le médecin doit également se concerter avec l’infirmière éducatrice afin de déterminer les points spécifiques à revoir avec le patient. Un rapport doit être envoyé au médecin à l’issue des sessions.

Education supplémentaire en cas de problème 2 h maximum par année calendrier (4 sessions) Sessions de ½ h Prescription médicale Pas de programme défini par l’INAMI Cette éducation en cas de problèmes comprend maximum 4 sessions de 30 minutes par année calendrier Attention, cette éducation en cas de problèmes, tout comme l’éducation de suivi, ne peut débuter qu’un an après la date de la première session de l’éducation de départ. Exemple : donne une exemple avec une date. Comme pour les autres éducations, il n’y a pas de programme défini par l’INAMI, le médecin doit donc toujours se concerter avec l’infirmière éducatrice afin de déterminer les points spécifiques qui posent problèmes au patient. Un rapport doit être envoyé au médecin à l’issue des sessions.

Organisation concrète à la CSD de Liège Collaboration avec le cercle de médecine générale de Liège (GLAMO) Expérience accumulée depuis 2003 Suivi à domicile Motivation & coaching Concrètement, à la CSD de Liège, les trajets de soins débutent petit à petit. Actuellement, nous avons été contacté par le GLAMO, cercle de médecine générale de Liège qui a initié un projet pilote INAMI de réseau local multidisciplinaire. La CSD, a accepté de participer, avec son équipe d’infirmières éducatrices, au projet pilote. Cela signifie que nous sommes contacté par un infirmier coordinateur du réseau local multidisciplinaire afin de réaliser une éducation, soit au domicile du patient, soit dans les locaux du Glamo. L’infirmier coordinateur contacte la CSD pour savoir le nom de l’éducatrice qui prendra personnellement, en charge la situation et restera la personne de référence pour le patient. Le coordinateur vérifie alors que le trajet de soins est bien initié et effectue les démarches, si nécessaire, avec la diététicienne, la podologue et fournit les prescriptions de matériel (lecteurs de glycémie, etc…) que le patient peut aller chercher à la pharmacie. La première séance d’éducation est dès lors souvent consacrée à l’utilisation du matériel en question. Notre expérience dans le cadre des éducations à domicile, réalisées depuis 2003, nous a montré que la visite à domicile permet de donner une vision globale du patient et de son entourage dans sa vie quotidienne : Habitudes de vie Habitudes alimentaires Environnement social Implication de la famille … De la sorte, nous pouvons, quand elle le souhaite, intégrer la famille aux dernières séances d’éducation afin de les sensibiliser aux problèmes vécus et aux difficultés rencontrées par la personne. Nous contactons le médecin toutes les 2 séances afin de lui fournir un feed-back des séances et comparer nos impressions quant à l’évolution du patient dans « son » trajet de soin. Cette évolution du travail « plus » individuel de l’éducation telle que nous la réalisions auparavant vers un travail multidisciplinaire tel que nous le réalisons au sein du RLM permet au patient d’avoir, via le trajet de soins, une possibilité de recevoir une éducation plus « sur mesure ». Ce travail se rapproche alors parfois autant du coaching et de la motivation que de l’éducation, ces points étant tout aussi importants à la réussite des objectifs fixés par le trajet de soin.

Rôle à domicile de l’éducatrice en Diabétologie Véronique Burnotte