Vade-mecum « Maladies chroniques » Comment permettre aux patients d’obtenir des aides financières supplémentaires ? Comment montrer aux mutuelles le travail que l’on fait en maisons médicales ? Note rédigée à partir de rencontres du groupe financement, par Marie-Louise Fisette, Virginie Jurdan et Hubert Jamart

Structure du document Côté patient : droit à une intervention financière Côté soignant : informer de notre pratique En résumé : avec rôle de chaque intervenant

Plan PPT Forfait « Maladie chronique » Forfait « Incontinence » Interventions pour « patients palliatifs à domicile » Interventions « pansements actifs pour plaies chroniques » Analgésiques pour patients atteints de douleur chronique Autres interventions TDS

Le forfait « Maladie chronique » Forfait annuel Montant différent en fonction du degré d’autonomie du patient 288,05 euros, 432,08 euros, 576,10 euros Le patient n’a aucune démarche à faire Deux types de conditions Première condition : Tickets Modérateurs A voir atteint un certain plafond de tickets modérateurs durant l’année en cours et l’année précédente o 365€ pour les BIM o 450€ pour les autres

Le forfait « Maladie chronique » Deuxième condition : Situation de dépendance Forfait 288,05 euros o Avoir eu droit à un remboursement majoré en kinésithérapie ou en physiothérapie pendant 6 mois pour pathologie lourde Introduit par le médecin spécialiste, généraliste ou le kiné auprès de la mutuelle avec rapport spécialiste o Avoir séjourné au moins à six reprises ou au moins 120 jours dans un hôpital général ou psychiatrique durant l’année en cours et l’année écoulée o Bénéficier d'allocations familiales majorées pour enfants handicapés Introduit par le médecin à la caisse d’allocations familiales du patient

Le forfait « Maladie chronique » Deuxième condition : Situation de dépendance (suite) Forfait 432,08 euros o Satisfaire aux critères pour bénéficier de l'allocation d'intégration pour personnes handicapées « Formulaire 3 et 4 vierge noire » remplit par le médecin Document à aller chercher à l’administration communale (patient) et à introduire (via l’administration communale) au SPF Sécurité Sociale « Personnes Handicapées ». o Répondre aux critères pour bénéficier d'une allocation pour l'aide aux personnes âgées Document à remplir par le médecin o Bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce personne dans l'ancien régime de l'allocation aux handicapés Uniquement pour les personnes reconnues précédemment

Le forfait « Maladie chronique » Deuxième condition : Situation de dépendance (suite) Forfait 432,08 euros (suite) o Bénéficier d'une indemnité d'incapacité primaire ou d'invalidité, majorée de l'aide d'une tierce personne o Bénéficier d'une allocation forfaitaire pour l'aide d'une tierce personne Demande à introduire à l'INAMI par le Médecin Conseil de l'organisme assureur soit sur sa proposition ou à la demande de l'affilié Forfait 576,10 euros o Avoir droit au forfait B ou C dans le cadre des soins infirmiers à domicile pendant au moins trois mois « Echelle de Katz » à remplir par l’infirmier ou le médecin et à introduire auprès du médecin conseil de la mutuelle du patient Ce document est à renouveler tous les ans

Le forfait « Maladie chronique » Documents : Kiné : pathologies lourdes Allocations familiales majorées pour enfants handicapés : Allocation d'intégration pour personnes handicapées : Echelle de Katz: Montants :

Le forfait « Incontinence » Forfait annuel "Incontinence" Deux types de conditions et deux montants Soit 473,33 euros, soit 154,49 euros Le patient n’a aucune démarche à faire Critères Pg suivante

Le forfait « Incontinence » Critères Forfait de 473,33€ o Avoir un accord pour des soins infirmiers à domicile (forfait B ou C) Avec un degré d’incontinence égal à 3 ou 4 Depuis une période d’au moins 4 mois Idem pour le forfait palliatif PB ou PC o Etre dans les mêmes conditions de dépendance et être assisté par un tiers Echelle de Katz à remplir par le médecin traitant ou par l’infirmier Signé par le médecin (pas de soins infirmiers et en MM) A introduire auprès du médecin conseil A renouveler tous les ans.

Le forfait « Incontinence » Critères Forfait de 154,49 € o Incontinence hors cadre des forfaits B et C o Patients atteints d’une incontinence non traitable o Si, après une anamnèse, des examens approfondis et des essais thérapeutiques, aucun autre traitement ne peut- être envisagé « Formulaire de demande de forfait pour incontinence urinaire incurable » à remplir par le médecin et à introduire auprès du médecin conseil Accord du médecin conseil valable pour 3 ans

Le forfait « Incontinence » Aussi penser Etuis péniens Droit à un quota mensuel : Consultez un bandagiste Prescription médicale avec la mention « matériel pour incontinence à durée indéterminée » Aux interventions pour auto sondage Demande à introduire par le médecin spécialiste Valable pour un an Demande de prolongation peut être faite par le médecin traitant Accompagnée d’une déclaration sur l’honneur signée par le patient

Le forfait « Incontinence » Documents : Echelle de Katz : Formulaire incontinence incurable : Montants :

Le forfait « patient palliatif à domicile » Exemption du ticket modérateur Intervention financière forfaitaire de 621,15 euros Définition : "patient palliatif à domicile" (Arrêté royal du 2/12/1999) : pg suivante

Le forfait « patient palliatif à domicile » Définition : "patient palliatif à domicile" (Arrêté royal du 2/12/1999) : Une personne qui souffre d'une ou plusieurs affections irréversibles ; Une personne dont l'évolution est défavorable, avec une détérioration sévère généralisée de sa situation physique/psychique ; Une personne chez qui des interventions thérapeutiques et la thérapie revalidante n'influencent plus cette évolution défavorable ; Une personne pour qui le pronostic de(s) l'affection(s) est mauvais et pour qui le décès est attendu dans un délai assez bref (espérance de vie de plus de 24 heures et de moins de trois mois) ; Une personne ayant des besoins physiques, psychiques, sociaux et spirituels importants nécessitant un engagement soutenu et long; le cas échéant, il est fait appel à des intervenants possédant une qualification spécifique et à des moyens techniques appropriés; Une personne ayant l'intention de mourir à domicile ; Une personne qui répond aux conditions mentionnées dans le formulaire annexé ou lien ci-dessous.

Le forfait « patient palliatif à domicile » Exemption du ticket modérateur Patients bénéficiant du "statut palliatif" Patients "palliatifs" autres que ceux bénéficiant du "statut palliatif" (càd qui répondent aux critères de 1 à 5 de la définition "patient palliatif à domicile") Egalement pour les patients séjournant en institution Formulaire à remplir par le médecin "Conditions auxquelles un patient doit répondre pour entrer en ligne de compte pour la suppression de l’intervention personnelle pour les visites et les suppléments y afférents effectués par un médecin généraliste agréé ou avec droits acquis » A renvoyer au médecin conseil de la mutuelle

Le forfait « patient palliatif à domicile » Intervention financière forfaitaire de 621,15 euros Couvre la période de trente jours à compter de la date de l'envoi du document Peut être demandée une seconde fois Document "Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile" à remplir par le médecin A envoyer au médecin conseil de la mutuelle du patient

Le forfait « patient palliatif à domicile » Documents : « Conditions auxquelles un patient doit répondre pour entrer en ligne de compte pour la suppression de l’intervention personnelle pour les visites et les suppléments y afférents effectués par un médecin généraliste agréé ou avec droits acquis » : « Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile » :

Pansements actifs pour plaies chroniques Intervention financière pour : Traitements par des pansements actifs Liste site INAMI - CBIP Plaie traitée pendant six semaines et toujours insuffisamment cicatrisée Intervention forfaitaire : 20 EUR/mois (somme indexée) Pendant 3 mois, renouvelable 3 fois Plus une intervention supplémentaire de 0,25 EUR par emballage délivré Coûts supplémentaires des pansements sont pris en considération pour le maximum à facturer (MàF) Document « Notification pour pansements actifs » à remplir par le médecin traitant A renvoyer au médecin conseil de la mutuelle Ajouter sur toutes les prescriptions destinées au pharmacien, la mention « Tiers payant applicable »

Pansements actifs pour plaies chroniques Liste des plaies Ulcère artériel Ulcère veineux Ulcère diabétique Ulcère de pression de stade II, III ou IV Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétiques) Ulcère des vascularites Hydradénite suppurée Plaie oncologique Plaie post-chirurgicale Plaie par brûlure Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements actifs sont la seule alternative thérapeutique, confirmé par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen diagnostique Liste des pansements actifs remboursés : Inami

Pansements actifs pour plaies chroniques Documents : Généralités maladies chroniques : Notification plaie chronique : Liste pansements actifs :

Analgésiques pour patients atteints de douleur chronique Intervention de 20% du prix des analgésiques à base de paracétamol ou à base de l’association paracétamol et codéine Document « Notification de douleur chronique » est à remplir par le médecin traitant Liste des pathologies Cancers Arthrose, arthrite chronique Douleurs neurogènes ou neuropathiques, d’origine centrale ou périphérique (y compris sclérose en plaque) Douleurs vasculaires périphériques, douleurs post-chirurgicales (y compris membres fantômes) Fibromyalgie

Analgésiques pour patients atteints de douleur chronique Documents : Généralités maladies chroniques : Notification de douleur chronique : Liste des analgésiques:

Autres interventions financières Frais de déplacements des patients cancéreux non hospitalisés traités par chimiothérapie ou radiothérapie et les frais de déplacements du père, de la mère ou du tuteur d’un patient cancéreux de moins de 18 ans hospitalisé Syndrome de Sjogren Frais de déplacements pour les enfants suivis dans un centre de rééducation fonctionnelle Alimentation particulière Forfait « patient en état végétatif persistant » à domicile (forfait de soins EVP) Forfait palliatif à domicile (forfait de soins PALDOM)

Projet particulier Trajets de soins Avantages pour le patient Matériel (tensiomètre, appareil de glycémie, tigettes, …) Remboursement de certaines prestations (diététique, podologie, éducation…) Suppression de tickets modérateurs Ajouter « TDS » sur toutes les prescriptions Information :

Références

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