Examens biologiques et Personnes Agées Martine IEHL ROBERT Centre de Soins Des Tilleroyes Rencontres Médicales Comtoises 29 Septembre 2007

Les effets du vieillissement sur les valeurs biologiques courantes En préambule : Quelques notions. Les normes des examens de labo. sont établies à partir de population d’adultes jeunes en bonne santé. Valeurs de références = toutes les valeurs mesurées dans une population de référence . L’intervalle de référence correspond à l’intervalle qui comprends 95% des valeurs de référence et qui exclut les valeurs extrêmes . Valeurs optimales = valeurs normales (au sens physiologique)

Population de référence et personnes âgées +/- 60 ans , 75 , 80 , 85 , 90 ,100 ans … Environnement (pays) Domicile / institution Bonne santé / maladies Maladies « occultes » Absence d’intervalles de référence fiables Effets spécifiques du vieillissement Quand on compare des sujets âgés en très bonne santé à des sujets plus jeunes, il y a très peu de différences, sauf chez les plus de 90 ans

Activité Rénine plasmatique  Aldostérone  TSH  Cortisol  Effets du vieillissement sur les valeurs de références : hématologie – hémostase - hormonologie - GDS Hémoglobine  ? Réticulo.  VGM  VS  Leucocytes  Lymphocytes  Plaquettes  Temps de Quick Fibrinogène  Ferritine Capacité de fixation  Fer sérique  Pao2  Pco2  Ph  Testostérone(H)  Oestradiol(F)  FSH  LH  Parathormone  ? 1,25-OHD3  Adrénaline  Noradrénaline  Activité Rénine plasmatique  Aldostérone  TSH  Cortisol  Insuline Liste non exhaustive des principaux dosages et commentaires rapides

Effets du vieillissement sur les valeurs de référence des examens biologiques courants en biochimie Sodium  ? Chlore  Réserve Alcaline  Potassium  Protides  Créatinine  Clairance Créatinine  Urée  Uricémie  Calcium  Phosphore  Glucose (à jeun)  Glucose (post prandial)  Cholestérol  Triglycérides (F)  Triglycérides (H)  Albumine  (très peu) Pré albumine ( très peu) Bèta-globulines  Transaminases  Phosph. Alcalines  Bilirubine  LDH 1 et 2  CPK MM  Amylase 

Vieillissement rénal

Vieillissement rénal La baisse de la filtration glomérulaire n’est pas obligatoire ( cl.créatinine ) Conséquence des maladies …, des toxiques… Formule de Cockcroft et Gault Ccr =1,23 (H) ou 1,04(F) x(140-âge)x poids créatininémie (µmol/l) contrairement à ce que disent les laboratoires, c’est valable jusqu’à 100 ans, même si la formule aboutit à une légère sous-estimation de la clairance La créatinine sérique ne s’élève pas (ou très légèrement) mais son métabolisme est modifié . La production de créatinine est diminuée du fait de la baisse de la masse musculaire , mais parallèlement , son élimination rénale est diminuée du fait de la réduction néphronique .et lL’urée augmente progressivement seulement en cas de destruction musculaire donc de pathologies.

Vieillissement rénal  filtration glomérulaire (46 % à la 9e décade), très variable Altération des fonctions tubulaires :  du pouvoir de concentration du rein,  du pouvoir d'excrétion des ions H +,  des capacités de transfert tubulaire : (  réab.Na - et élimination K)  de 53 % du flux plasmatique rénal (liée à  du débit cardiaque)

Vieillissement rénal Perturbations des compartiments hydriques :  de l'eau totale de 17,6 %,  de 40 % de l'eau extracellulaire, mais conservation du volume plasmatique. Système rénine – angiotensine - aldostérone ( ARP )  peu avec l'âge, mais devient moins réactive à l’orthostatisme ou en cas d’ hypovolémie)

Vieillissement rénal Conséquences Tableau de néphrite tubulo-interstitielle avec ses risques  d'acidose hyperchlorémique  de perte de sel  de retard à passer en anti diurèse +++ Tableau de néphroangiosclérose et ses risques d'hypoperfusion chronique rôle protecteur des prostaglandines du facteur natriurétique auriculaire de l'hypersensibilité tubulaire à l'ADH

Hematologie et vieillissement

Hématologie et vieillissement Hémoglobine  (- 0,2g par 10ans) Réticulo. Soit 1,6 g en 80 ans, c’est peu et fait à partir de populations non saines VGM  Leucocytes  Lymphocytes  Plaquettes  Temps de Quick  Ferritine Capacité de fixation  Fer sérique  VS  Pourquoi? Vieillissement  testostérone  volume plasmatique moëlle : des réserves hémato.  capacités d’adaptation rein ( érythropoiëtine ?) métabolisme du fer (des réserves de fer)  PaO2 (activité physique)  Facteurs de croissance ? Malnutrition L’hématopoïèse normale nécessite : une réserve de cellules souches , la production de facteurs de croissance secrétés par la moëlle osseuse et un stroma hématopoïétique. Avec l’âge on observe uniquement une diminution progressive du tissu hématopoïétique responsable d’une réserve moindre en granulocytes et une capacité à répondre au stress qui peut être altérée surtout en cas de besoins importants comme lors des infections majeures, ainsi que des anomalies hématopoïétiques qualitatives ( ex. de la réponse des neutrophiles à un stimulus chimiotactique ainsi que leur activité bactéricide )

Hématologie et vieillissement Bilan sérique  Fer sérique = concentration de fer plasmatique  Ferritinémie (=réserves en fer ; N=30 à 150 µg/l). L’âge les réserves en fer Transferrine = sidérophilline ( protéine de transport ) normale hors inflammation et dénutrition Taux de saturation de la transferrine : Fer sérique transferrine Le taux de saturation de la transferrine , correspond au rapport de la concentration de fer plasmatique sur celle de la transferrine, qui est sa protéine de transport dans le courant sanguin . Le taux normal est inférieur à 45%. Il doit être calculé à partir du dosage du fer sérique et de celui de la transferrine (et non à partir de la capacité totale de fixation ) Transferrine : son taux est il modifié chez le sujet âgé ? Non et le taux de saturation ? Il peut varier et a tendance à diminuer Quelle est la Différence entre Taux de saturation de la transferrine et coefficient de saturation ? Le taux de saturation est par rapport au Fer fixé, le coefficient par rapport à la capacité maximale de fixation N = < 45%

Hématologie et vieillissement Chez le sujet âgé , si le taux d’hémoglobine est inférieur à 12g/dl (H) et 11,5g/dl (F) légère ANEMIE physiologique VGM microcytaire normo. macrocytaire ferritinémie ? réticulo.? N ou  : carence martiale : hémolyse / Hgie : Inflammation myélogramme TSH- Créat. –Infl. Vit.B12 - Folates =maladies chroniques myélodysplasies

Hématologie , vieillissement et pathologies…  Ferritinémie Anémie ferriprive Ferritine : < ou = 20 µg/l Ferritine: < ou = 50 µg/l +Sat. Transferr. < ou = 0,08  Ferritinémie:  Saturation de la Transferrine? transfusions N  CRP  CRP = N Transaminases ? Inflammation Diagnostic positif d’une hyperferritinémie : > 300 µg/l chez l’homme > 200 µg/l chez la femme  N alcool Fer hépatique (IRM) Hépatite +/- dysmétabolisme ++Mutation 0 Gaucher ,cataracte S.d’activation macrophagique Hémochromatose

Hémostase et vieillissement  faible , chronique des facteurs de la coagulation ( Facteurs VII, VIII , D. Dimères х 2)  VS corrélée avec  du fibrinogène : 20 mm- H  CRP 25 mm- F activation infra-clinique des cascades de la coagulation et /ou de l’inflammation, liées à l’âge Etat prothrombotique VS = manque de spécificité . Peut être considérée comme normale jusqu’à 40 mm chez le sujet âgé . VS dans de nombreuses situations en dehors des états inflammatoires ou infectieux : anémies ,hyperlipoprotéinémie , insuffisance rénale chronique , certains médicaments (oestrogènes , héparine) VS, et marqueur évolutif des maladies inflammatoires Quel intérêt ? Dépister les dysglobulinémies mono ou polyclonales .

Protéines plasmatiques et vieillissement Le syndrome inflammatoire L’état nutritionnel Le syndrome d’hypercatabolisme Les « dysglobulinémies »

Altération du métabolisme protidique avec l’âge  capital protidique ( synthèse)  réserves ( muscle) Sarcopénie quand la masse musculaire est fortement diminuée Séquestration d’une partie des AA absorbés au cours du repas dans l’aire splanchnique Besoins en protéines >adulte1à1,2g /Kg /J

Protéines plasmatiques inflammation-nutrition 2 protéines de transport : -Albumine : ½ vie longue -Transthyrétine : ½ vie brève (ou préalbumine) 2 protéines inflammatoires : -CRP : ½ vie brève (infl.aigüe ) -Orosomucoïde : ½ vie longue(infl.chronique) Quel est le profil protéique dans la dénutrition simple , chronique, sans hypercatabolisme ? : alb. Si elle est déjà relativement ancienne (plusieurs mois), préalb. Diminuée proportionnellement à la diminution actuelle des apports, CRP normale ou peu  sauf si pathologie, oroso. Normale ou peu  Quel est le profil protéique en cas de dénutrition avec hypercatabolisme ? :  alb.et préalb. oui  CRP et Oroso. CRP presque toujours, oroso si pathologie chronique Mais peut on faire le diagnostic différentiel avec un état inflammatoire « vrai » ou un « pseudo syndrome inflam. »sur ces seuls dosages ? Oui, le taux de CRP, voire d’oroso, indique l’inflammation vrais dès qu’il dépasse 50mg/L, car une simple dénutrition, sans infection associée ne peut faire augmenter la CRP plus faut A mon avis non ; seule l’ évolution biologique sous renutrition permet alors de conclure . Tu as raison mais que partiellement, s’il y a des pathologies associées Quand on a une situation d’hypercatabolisme , comment faire la part de ce qui est lié à ce Syndrome et ce qui revient à un authentique état infectieux ou inflammatoire ? Uniquement sur des des valeurs très élevées de CRP et/ou Orosomucoïde ? Pour la CRP > 70 mg/L, il y a inflammation (cancer par exemple), > 100 mg/L c’est toujours une pathologie bactérienne. Pour l’oroso, > 1,5 g/L c’est toujours une part de pathologie chronique

Albumine Protéine relativement stable avec l’âge  0,1-0,2 g/L/décade de 20 à 60 ans  0,2-1,0 g/L/décade de 60 à 90 ans (?) Un excellent marqueur de l’état nutritionnel en l’absence de syndrome inflammatoire  de 1g/L pour une  de 25 mg/L de CRP Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé

Albumine très influencée par l’inflammation il faut mesurer CRP et orosomucoïde très influencée par le niveau d’hydratation remesurer après 3 jours de réhydratation mais aussi la seule façon d’évaluer la MPE en cours chez un obèse

Autres éléments biologiques et malnutrition protéino-énergétique NFS avec taux de lymphocytes > 1500 : Bon pronostic Entre 1000 et 1500 : déficit immunitaire <1000: pronostic vital engagé TSH: Normale , T3 basse ( T4 haute) Cholestérol bas 3-Le bilan thyroidien : l’association d’une TSH normale et d’une T3 basse ( la T4 restant haute) s’observe avec l’altération de l’état nutritionnel ( mesure de protection de l’organisme : arret de la transformation de T4 en T 3 simple constatation , ne fait pas partie du bilan de la dénutrition. 4- La NFS montre une baisse des lymphocytes, confirmant la baisse des défenses immunitaires avec des seuils : <1500 :mm3= immuno suppression, < 1000 :mm3== risque d’évolution mortelle l’interprétation de ces valeurs doit rester prudentes : tenir compte de l’état d’hydratation du patient et de son état inflammatoire 5- L’avenir verra se développer la recherche autour de certaines hormones : les CCK ( cholecystokinines qui stimulent les sécrétions pancréatiques et ont une action centrale anorexigène ;la greline, sécrétée au niveau de l’estomac , régulant la satiété

Syndrome d’hypercatabolisme Stress ( physique : maladie, psychique, cicatrisation)  syndrome d’hypercatabolisme X 2 à 4 morbidité infectieuse X 2 à 8 mortalité Mécanisme physiopathologique  cytokines  - protéolyse musculaire ( AA) - lipolyse ( AG – trig. ) -  secrétion insuline ( hyperglycémie  meilleur apport glucose aux tissus) - ostéolyse ( calcium)

Vieillissement et métabolismes

Vieillissement et métabolisme de l’eau et du sodium  sensation de soif  masse hydrique totale  capacités rénales de concentration des urines et de réabsorption sodée  sensibilité à l’ADH Risque de déshydratation et d’hyponatrémie

Vieillissement et métabolisme glucidique La glycémie à jeun  de 0,01 à 0, 002g/l tous les 10 ans après 40 ans … Diabète = G > 1,26 g / l à jeùn à 2 reprises Vieillissement Retard de secrétion d’insuline (post prandiale)  Sensibilité périph. à l’insuline  de la tolérance au glucose

Vieillissement et métabolisme glucidique Attention !!! le risque d’hypoglycémie est plus important que le risque de glycémies trop élevées

Bilan lipidique et vieillissement Modifications des lipoprotéines au cours des âges de la vie : HDL-C : élevé chez l’enfant , à la puberté chez le garçon , et évolue peu par la suite , puis  progressive au cours du vieillissement . LDL-C : bas chez l’enfant , et  à partir de la puberté + chez les H que chez les F. Après la ménopause >H. puis  chez les très agés Le taux de HDL-C des hommes est donc supérieur à celui des femmes . L’augmentation du taux de LDL-C semble liée davantage à une réduction du catabolisme des LDL en rapport avec la diminution du nombre de récepteur des LDL, qu’a une variation de leur vitesse de synthèse . Triglycérides chez le sujet âgé ? Ils sont augmentés en fonction de la qualité de l’alimentation (trop de charcuterie et de fromages) ou de la réduction de l’activité physique

Bilan lipidique et vieillissement Quels dosages ? Dosages : Cholestérol T et triglycérides Nécessité de doser les fractions HDL-C et LDL-C en cas d’hypercholestérolémie, pour reconnaître les formes sans  du taux des LDL-C ( à ne pas traiter car pas de facteur de risque vasculaire) Attention la  du HDL est aussi un facteur de risque, mais ce n’est pas parce qu’il y a facteur de risque qu’il faut traiter après 75-80 ans : pas de preuve Fluctuations de la cholestérolémie chez le sujet âgé : infections , inflammations , nutrition… Lorsque les fluctuations sont prises en compte dans les études épidémiologiques , le rôle délétère du cholestérol avant 80 ans , est retrouvé comme chez la population adulte . Après 80 ans , l’analyse des cohortes épidémiologiques montre que le rôle du cholestérol , probablement en interaction avec de nombreux autres facteurs , n’apparaît plus dans la prédiction de la mortalité cardiovasculaire .après 80 ans , la baisse progressive de la cholestérolémie , probablement liée à des pathologies diverses , est un puissant indicateur de mortalité globale . Aujourd’hui 2 études ont confirmé les bénéfices d’un traitement par une statine chez le sujet âgé de 70 à 80 ans , tant en prévention primaire que secondaire . C’est pourquoi , jusqu’à l’âge de 80 ans les recommandations de prise en charge sont les mêmes que chez les sujets plus jeunes . Avec grande prudence car elles ont des effets secondaires non négligeables. Après 75 ans, je ne les recommande pas et je dois souvent les arrêter pour ces effets secondaires

Vieillissement et bilan hormonal Bilan surrénalien : pas de modification des taux de cortisol , mais  du rétrocontrôle inhibiteur de la sécrétion d’ACTH et de corticolibérine par les glucocorticoïdes et perte des fluctuations quotidiennes Bilan thyroïdien : TSH taux inchangé sécrétion de T4 mais aussi  de sa dégradation  sécrétion de T3 (conversion T4 - T3) , mais la réserve fonctionnelle de la thyroïde est préservée ; et rôle de la dénutrition…

Vieillissement osseux  de 2% de masse osseuse par décade chez l’homme. Les femmes perdent 15 à 20 %de leur capital osseux à la ménopause , et 2 % / an après  absorption intestinale de Ca .( perte de l’absorption vit D dépendante (30%). Elle est donc fonction de la concentration intestinale de Ca )  1-25 OH D3  Parathormone (si inflammation)

Bilan phospho calcique Bilan normal: Calcémie : Ca(g/l)+40 (-alb. g/l ) = Ca corrigée Phosphorémie Créatininémie et calcul de la clairance 25 OH D3 PTH L’inflammation Ostéoporose : ostéomalacie L’hyperparathyroidisme Les hypercalcémies

Bilan phospho- calcique et pathologies ostéoporose Carence Vit.D HPT primaire Ins rénale chr. Inflammation Calcémie corr. N N ou   Ou N  Ou N  Phosphorémie PH.Alc.  25 OH D3 PTH N ou 

Vieillissement et immunité

Immunité et vieillissement 1 Pas de modification des neutrophiles Modification de certaines fonctions du macrophage (c. régulatrice clef de la réaction immunitaire) interféron γ, TGF β, TNFα, IL-6,  IL-1 : N ou  Activité du complément conservée , mais activation continuelle à bas bruit du système immunitaire (dont des altérations du complément )(aucun intérêt du dosage) Altération de la thermorégulation ++++ Altérations hypothalamiques

Immunité et vieillissement 2  Réponse humorale (Ac ) vaccin non pas chez les sujets âgés en bonne santé, par contre elle tient moins longtemps Nombre de lymphocytes circulants : N (mais Ac moins d’affinité pour leurs Ag)  des auto Ac Involution thymique +++ Conséquences du vieillissemment immunitaire   infections ,cancers, maladies auto immunes Ne sont perceptibles qu’après 90 ans chez les sujets âgés en bonne santé, par contre réel dès qu’il y a pathologie

Conclusion Peu de spécificités biologiques liées à l’âge , mais vieillissement modif.métaboliques et surtout une adaptation plus lente Evaluation Gérontologique : clinique et biologique Bon état de santé -Fragilité Rechercher des pathologies Être attentif chez le sujet âgé à : État nutritionnel (et/ou syndrome d’hypercatabolisme) Fonction rénale Rechercher anémie Risque thrombotique

Dosages biologiques utiles en pratique gériatrique courante Hemogramme- Ionogramme (hydratation)- CRP Albuminémie – Ca -25 OH D3 INR TSH Créatinine- Cockroft Glycémie – hémoglobine glyquée Electrophorèse des protéines en 2ème intention Bilan hépatique pas systématique BNP - troponine si alerte cardiaque DDimères ? Si alerte de coagulation Gaz du sang en 2ème intention si besoin Pro-calcitonine? En 3ème intention

Pour conclure… Le vieillissement transforme le sujet âgé en bonne santé en un sujet fragile et vulnérable , dont les capacités d’adaptation à tous niveaux sont diminuées .

Remerciements À Bruno LESOURD Professeur de Gériatrie , spécialiste en immunologie clinique et nutrition du sujet âgé ( CHU Clermont Ferrand )