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Publié parMaximilienne Laborde Modifié depuis plus de 10 années
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la vidéothoracoscopie Service de Chirurgie Thoracique
gadget ou révolution ? Pascal DUMONT Service de Chirurgie Thoracique CHU de TOURS mars 06
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1- présentation du concept
2- données techniques communes 3- indications
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1- présentation du concept
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hier - principe de la thoracoscopie : Jacobeus 1910
- utilisation régulière par les pneumologues depuis 70 ans - mise en place difficile 1990 : sous-chirurgie, apprentissage, changement de concept….
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aujourd’hui - phase de mise en place terminée
- nombreux « gold standards » apaisement des passions élargissement progressif et raisonné des indications
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demain - améliorations technologiques - chirurgie ambulatoire
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révolution culturelle chirurgicale
choix et état d’esprit : remplacer dès que possible la thoracotomie par la vidéothoracoscopie but : diminuer douleur, durée d’hospitalisation, coût, cicatrice etc - progrès n° 1 de la chirurgie thoracique des 10 dernières années
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2- données techniques communes
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matériel
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optique et vidéo trocarts rudimentaire: endoscope droit
+ caméra vidéo adaptée sur l’oeilleton matériel vidéo non spécifique, utilisable pour d’autres spécialités importants progrès en 15 ans ++++ (couplage avec PC) sac stérile pour caméra et câble optiques simples de thoracoscopie 0° trocarts rudimentaires: très simples car pas d’insufflation pas de trocart pour certains instruments fins trocarts souples - évolution 10 5 mm
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agrafeuses pour endoscopies
instruments large choix: pinces, ciseaux, crochet coagulateur, aspirateur, écarteur pliant, sac de récupération .... matériel mixte spécifique et non spécifique, utilisable pour d’autres spécialités agrafeuses pour endoscopies instrument indispensable “coupe et coud” en même temps
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installation
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sonde d’intubation sélective
anesthésie générale sonde d’intubation sélective anesthésiste formé pas de contre-indication fonctionnelle respiratoire acte chirurgical spécialisé toujours risque de conversion chirurgien formé à la chirurgie thoracique conventionnelle bloc opératoire adapté drainage pleural post-opératoire presque toujours intubation sélective
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Installation comme pour une thoracotomie postérolatérale
toujours risque de conversion !!!
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installation de thoracotomie postéro-latérale
appui sternal
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variantes d’installation
position demi-assise geste bilatéral en un temps : sympathectomie, pneumothorax idem mais bras vertical sur un cadre éventuelle thoracotomie axillaire
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trocarts
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mise en place des trocarts
quadrilatère de nécessité réutilisation des orifices de trocarts pour les drains
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nombre de trocarts variable
selon geste (1 à 4)
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exploration
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gestes
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ponçage résection etc.…….
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drainage
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contrôle endoscopique
réutilisation des orifices de trocart drain positionnement sous contrôle endoscopique souvent 1 seul drain
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3- indications 3 groupes
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n°1 les plus fréquentes "gold-standard"
pneumothorax (résection apex + abrasion-pleurectomie) biopsies pleurales - talcage biopsie pulmonaire nodule pulmonaire périphérique sympathectomie thoracique
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prélèvement des nodules
visible facilement reséquable trop profond marquage au bleu ou palpation inaccessible
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prélèvement des nodules
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n°2 moins fréquentes selon habitudes
nodule pulmonaire peu accessible (doigt, bleu) bilan du cancer bronchopulmonaire (gg sc, sous A°) pleurésie purulente tumeurs pleurales ou nerveuses péricarde biopsies, drainage, fenêtre pleuropéricardique + parfois exploration pleurale bullectomie chirurgie de l’emphysème
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prélèvement des nodules difficiles
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biopsie ganglion sous carènaire
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ganglions médiastinaux
sarcoïdose avec ganglions sous-aortiques
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tumeur nerveuse
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exploration du péricarde
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bullectomie & réduction d ’emphysème
agrafage
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n°3 rares selon habitudes et motivations…
tumeurs bénignes médiastin (hyperplasie) œsophage (myotomie, œsophagolyse) traumatismes du thorax extraction de corps étrangers (projectiles) canal thoracique vagotomie
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thymectomie
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dissection du bas oesophage
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remarques sur les indications
les exérèses ??? abord vidéo-assisté, extraction de la pièce pas de limite nette entre vidéo et thoracotomie la vidéo premier temps +++ bien prévenir le patient, en fait pour toute vidéoth. la vidéo contro-latérale thoracotomie de l’autre coté la vidéo bilatérale synchrone élargissement avec l’expérience
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Conclusion progrès incontestable même si modeste - diminution du coût
- fiabilité - diminution des conséquences négatives de la chirurgie respect des règles - geste toujours chirurgical et agressif - respect des indications - problème de la formation technique
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fin
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