La méthodologie patient-traceur

La méthodologie patient-traceur
Pilotage et formation à la méthode Lucie CAZET Interne de Santé Publique Réseau QualiSanté LCA.

Tour de table Qui êtes-vous ? Pourquoi êtes-vous là ?
Qu’attendez-vous de cet atelier ? Que souhaitez-vous faire à l’issu de cet atelier ? LCA. 2

Objectifs pédagogiques
Connaître et comprendre la méthode du parcours patient-traceur Savoir conduire les différentes réunions du parcours patient-traceur Savoir mettre en œuvre la méthode du parcours patient-traceur au sein de son établissement LCA. 3

Contenu de la formation
Horaires Contenu de la formation 9h00 Présentation Tour de table Objectifs de la formation 9h15 Contexte de la méthodologie patient-traceur Conduite de projet: Initiation Désignation des chefs de projet Constitution du groupe projet Réunions préparatoires Communication 10h15 Pause 10h30 Mise en œuvre de la méthode (part. I): Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? LCA. 4

Contenu de la formation
Horaires Contenu de la formation 12h00 Pause déjeuner 13h00 Mise en œuvre de la méthode (part. II): Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? 15h00 Pause 15h15 Exercices d’application 16h00 Restitution 16h30 Conclusion: Ecueils à éviter Facteurs de succès Questions ? LCA. 5

La méthodologie patient-traceur: pilotage et formation à la méthode
1. Contexte PLR.

Historique Méthode utilisée depuis 2002 aux USA par la Joint Commission pour l’accréditation des établissements de santé. Première présentation en France par la HAS en avril 2012 : Nouvelle méthode de certification, Méthode d’EPP permettant de valider l’obligation de DPC. PLR. Une première étude préliminaire a été conduite dans 8 établissements-tests entre avril et juin 2012 afin d’évaluer la faisabilité de la mise en œuvre de cette méthode et d’analyser la perception des professionnels. Parmi ces établissements, on compte : CHRU de Lille, CH de Lunéville (54), Hopital privé mère-enfant Natécia de Lyon, EPSM du centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers, Un établissement de Brest ? dont l’avis sur la méthode a été publié par la HAS dans la lettre Certification et Actualités n°8 des mois de janvier-mars 2013(2). La méthode, particulièrement bien accueillie par les établissements et les experts-visiteurs, est en cours d’analyse. Elle a vocation à être généralisée en 2014 et servira de méthode d’enquête, parmi d’autres, pour la certification V2014. Un premier guide méthodologique expérimental a été publié en octobre 2013 par la HAS, décrivant les grandes étapes de réalisation d’un patient-traceur. Appel à expérimentation des visites patient-traceur en janvier 2014 Formation des experts-visiteurs lors de la première semaine de juin 2014

Définition La méthodologie du parcours patient-traceur est un audit qualité qui s’intéresse aux pratiques réelles via le parcours d’un patient Rapport d’évaluation rédigé en terme de: CONFORMITE NON-CONFORMITE Il consiste en une analyse rétrospective d’une section choisie du parcours d’un patient en s’appuyant: Sur un entretien patient Sur l’analyse en équipe de son dossier médical PLR. Audit de processus: application des étapes d’un processus sur le terrain Audit de conformité: conformité / non-conformité des étapes du processus appliquées Audit: plusieurs patient pour évaluer une pratique PT: un patient pour évaluer plusieurs processus

Apports de cette nouvelle méthode
Parcours patient-traceur Evaluation de la réalité des pratiques Intégration de l’expérience du patient Comparaison aux bonnes pratiques Vision dynamique d’un processus et de son évolution Analyse des interfaces PLR.

2. Conduite de Projet LCA.

Réunions préparatoires
Conduite de projet Initiation Soutien institutionnel Origine de la demande Définition claire de la finalité et des objectifs de la réalisation du parcours Allocation des moyens Chefs de projet Binôme : Médecin / Personne-ressource QualiSanté Formation à la méthode et à l’audit Groupe de projet Pluri-professionnel Compétences du service Compétences méthodologiques 4 à 5 professionnels formés/sensibilisés à la méthode Réunions préparatoires Définir le projet (fiche-projet) Etablir le plan de communication Mener les différentes réunions Définir le plan d’action LCA. Les différentes étapes de la conduite de projet: (énumération diapo) Nous allons voir chacune de ces étapes en détail

Initiation du projet Volonté institutionnelle de l’établissement de santé : Inscrit dans le projet d’établissement Soutien des instances : portage du projet par la CME, la coordination générale des soins, la coordination de la qualité et de la gestion des risques de la DURQ. Origine de la demande : service source ou demande institutionnelle. LCA. 1ère étape. La réalisation d’un parcours PT au sein de l’ETS de santé doit découler d’une volonté de la direction Nécessite un important investissement en temps et en personnel donc moyens financiers nécessaires Origine de la demande: circuit de demande à définir Support de cette demande (fiche-projet ? Support spécifique ?) Définir l’instance de validation du projet

Initiation du projet Définition claire de la finalité et des objectifs du parcours patient-traceur à mener: à quelles questions veut-on répondre en réalisant ce parcours patient-traceur ? Exemples: « Quelles sont les pratiques de vérification d’identité pour un patient de chirurgie digestive ? (hospitalisation, examens de laboratoire et d’imagerie, bloc, etc …) » « Quelle est la prise en charge effective de la douleur dans mon service de pédiatrie ? » ! Ne jamais initier un parcours patient-traceur sans avoir défini les objectifs !! LCA. Pour validation du projet, l’une des premières question est celle de l’objectif: Q centrale permettant de cadrer au mieux le projet. ? Se limiter à 4 objectifs

Désignation des chefs de projet
Binôme obligatoire pour mener à bien le projet: Médecin du service qui apporte la compétence médicale sur les pratiques, Méthodologiste (Personne Ressource QualiSanté) qui apporte ses compétences organisationnelles. Tous deux doivent être formés à la méthode du parcours patient traceur et au travers d’elle, à la méthodologie de l’audit. LCA. 2ème étape. Méthode d’EPP organisé comme une évaluation externe pour préparer au mieux les ETS aux méthodes de visite de certification, mais reste dans le cadre d’une EPP donc nécessité d’avoir un professionnel du service pour adhésion et meilleure acceptation par les équipes évaluées. Si aucun médecin disponible: possibilité de recruter le cadre ou un infirmier du service motivés pour mettre en place le parcours. !! ATTENTION !! Prévoir de dégager un temps dédié conséquent !!

Chefs de projet Attitudes et qualités d’un auditeur Ouverture d’esprit
Diplomatie Observateur Perspicacité Ténacité Capacité de décision Autonomie Polyvalence Intégrité / déontologie Capable de travail en équipe Courtois Naturel Ferme Curieux Compréhensif LCA. Les 2 chefs de projet sont donc considérés comme un binôme d’auditeur et doivent en avoir les qualités (énumération diapo)

Chefs de projet Rôle principal du binôme-chefs de projet: manager le parcours patient-traceur au travers des différentes réunions Missions Compétences Constituer et animer les équipes Garantir le respect de la méthode Définir, coordonner et déléguer les responsabilités Planifier les étapes du parcours patient-traceur et les mettre en œuvre Conduite des différentes réunions du parcours patient-traceur Etablir un rapport d’évaluation avec un plan d’action Etablir et assurer les plans de communication Connaître et savoir appliquer la méthode du parcours patient-traceur (et de l’audit) Planifier et utiliser les différentes ressources Connaissances des pratiques évaluées et des documents de référence Capacités d’animation et de conduite de réunions Savoir amener l’équipe à élaborer les conclusions Savoir préparer et établir le rapport de synthèse Savoir assurer une fonction de représentation et de communication LCA. Les missions et les compétences en regard des chefs de projet sont résumés dans cette diapositive. Ils doivent (énumération diapo)

Constitution du groupe-projet
Soutien institutionnel Portage de projet Projet d’établissement Binôme chefs-projet Médecin du service-source Personne Ressource QualiSanté Groupe projet Compétences méthodologiques Personnel de la structure qualité d’appui Groupe pluri-professionnel 4 à 5 professionnels suffisent Formés à la méthode Temps dédié LCA. 3ème étape. (Animation jusqu’à groupe-projet) Une fois les chefs de projets désignés, leur 1ère mission est de constituer le groupe-projet pour travailler à la préparation de l’évaluation. Ce groupe projet doit être: (texte de gauche) Il est constitué de: (texte de droite) Equipe soignante et médicale du service volontaires et motivés (appel à candidature) Compétences propres au service

Définir le projet: Fiche projet spécifique patient-traceur Modèle QQOQCP QUI: origine de la demande, composition des groupes de travail QUOI: Processus concernés, profil retenu OU: Service-source QUAND: Dates envisagées et planification horaire COMMENT: Modalité de fonctionnement du groupe-projet, référentiels choisis, modalités de suivi, plan de communication, investissement, formation et assistance à prévoir POURQUOI: Objectifs (processus, défaillances et questions posées) LCA. Dernière étape: conduite de projet proprement dite ou conduite des différentes réunions la réalisation d’un parcours patient-traceurs, dont les premières sont des réunions préparatoires consistant à organiser l’évaluation. La première des réunions préparatoires doit définir le projet, Cette définition claire et cadrée se fait au travers de la fiche-projet (que vous avez dans vos pochettes) Fiche sur le modèle QQOQCP réorganisé Ordre de la FP: Qui et ou: détaillé en origine de la demande et composition des groupes Pourquoi: détaillé en Processus et ses défaillances Quoi: Profil du PT retenu, référentiels choisis Quand: organisation du traceur Comment: Modalité de fonctionnement du groupe-projet, référentiels choisis, modalités de suivi, plan de communication, investissement, formation et assistance à prévoir

Animer les différentes réunions du parcours patient-traceur Type de réunion Objectifs Déroulement Documents Lancement et réunions de préparation (groupe-projet) 2 à 3 réunions Initier la constitution de l’équipe-projet Présenter la méthode Elaborer les grilles Définir les modalités de communication Avertir le(s) service(s) évalué Présentation du projet Présentation des membres Répartition du travail Modalités de fonctionnement et calendrier Elaboration des grilles Envoi d’un avis d’évaluation Fiche de présence Fiche-projet Outil d’aide à l’élaboration des grilles et guide Référentiels à utiliser Rétro-planning ou programme horaire du parcours à réaliser Plan de communication Fiche d’avis d’évaluation parcours patient-traceur LCA. Les chefs de projet doivent savoir manager la réalisation du parcours PT au travers des différentes réunions. Travail préparatoire: Définition et présentation du projet avec la fiche-projet Sélection des référentiels de pratique Elaboration des grilles: entretien patient et analyse du dossier en équipe Définir le plan de communication Envoi d’un avis d’évaluation aux services évalués 2 à 3 réunions du groupe-projet nécessaires Plus de détails cet après-midi

Mise en œuvre de l’évaluation
Animer les différentes réunions du parcours patient-traceur Type de réunion Objectifs Déroulement Documents Mise en œuvre (avec les équipes évaluées) Planification sur une demi-journée à une journée Respect du planning Détecter les écarts Prise de conscience des professionnels Première réflexion sur les actions d’amélioration à mettre en œuvre Rédiger une synthèse de la réalisation du parcours Réunion d’ouverture Entretien patient Analyse du dossier en équipe Visite des différents services Réunion de fermeture avec rédaction d’une synthèse Tour de table sur l’impact de la démarche Grilles et éventuel guide de remplissage Dossier-patient Fiche-synthèse LCA. Réunion de mise en œuvre de l’évaluation avec les équipes évaluées: détail en 2e partie de formation Les chefs de projet doivent avoir des capacités d’animation et de conduite de réunion. Position d’auditeur.

Définir le plan d’action
Travail d’aval Définir le plan d’action Effectué par le service de réalisation du parcours patient-traceur Définir des actions d’amélioration: Hiérarchiser : Matrice impact/effort Organiser : Fiche-action et Plan d’action Planifier ces actions : Diagramme de Gantt Communiquer : retour d’expérience sur la réalisation et les résultats de l’évaluation, communications aux instances et en CRU (plan de communication). Suivi des actions : définir la méthode de réévaluation LCA. A réaliser par le service-source, élaboration du plan d’action comme dans toute autre démarche d’EPP Fiche-action/PAM: responsables, délais réalistes, dates de début et de fin, coordination avec les autres projets de la structure

Communication Portée par les chefs de projet
Formalisée lors des réunion de préparation de l’évaluation dans un plan de communication LCA. Facteur indispensable de réussite et d’adhésion à la démarche. Plan de communication à définir en réunion préparatoire et donc intégré à la fiche-projet (dans vos pochettes)

Communication Identifier les destinataires
Instances directionnelles Professionnels de terrain Patients Identifier les destinataires Lancement du projet: informer et promouvoir Visibilité des moments-clés du projet Communication des résultats Définir les objectifs de communication Résultats Destinataires Déterminer les messages prioritaires Canaux habituels de l’établissement Intranet, journal interne, notes d’information Conférences, staff, entretiens Sélectionner les méthodes de communication LCA (Diapo animée) Identifier les destinataires de l’information : Au niveau institutionnel : présentation du projet lors de son lancement puis restitution des résultats. Au niveau des professionnels : donner et recueillir des informations, engager les équipes dans le plan d’action, identifier les problèmes. La communication au niveau des professionnels se doit d’être attractive pour rechercher leur adhésion, elle peut se faire au moyen de documents synthétiques et attractifs. Elle doit être : Régulière Recadrée Redondante et pédagogique Interactive Authentique Au niveau des patients : information sur la démarche pour recueillir le consentement du patient et information des proches lorsque cela est nécessaire (entretien proche avec l’accord du patient) Définir les objectifs de communication : Lancement du projet : informer et promouvoir, Visibilité des moments-clés du projet, Communication des résultats, Déterminer les messages prioritaires en lien avec les résultats du parcours réalisé et le destinataire du message, Sélectionner les méthodes de communication (conférences, réunions, entretiens, journal interne, note, intranet, …)

Pause 24

3. Mise en œuvre pratique du parcours patient-traceur
La méthodologie patient-traceur: pilotage et formation à la méthode 3. Mise en œuvre pratique du parcours patient-traceur PLR.

Plan Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? PLR 26

Définition et principes du parcours patient-traceur
Définition HAS « La méthode du patient-traceur analyse de manière rétrospective le parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. » PLR 27

« La méthode du patient-traceur analyse de manière rétrospective le parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. » PLR. (Diapo animée) Distinction: Méthodologie patient-traceur = Méthodologie de visite Parcours patient-traceur = Méthode d’EPP (préparation à la visite) Audit de processus Audit de conformité et Périmètre d’évaluation défini ≠ Totalité du parcours 27

Au travers d’un parcours de prise en charge: Evalue l’application d’un processus sur le terrain Compare la pratique réelle aux bonnes pratiques Audit de processus Audit de conformité PLR. Comparaison à l’audit: « L’audit utilise plusieurs ‘patients’ ou dossiers pour évaluer une pratique, alors qu’un traceur utilise une unique PEC pour évaluer plusieurs pratiques, processus et interfaces. » ! Cette méthode évalue les processus de soins, et n’est pas adaptée pour évaluer les autres types de processus, elle vient donc en complément des autres méthodes d’E.P.P. !! 28

Objectifs de la méthode du parcours patient-traceur
Audit de conformité Identification des points de: CONFORMITE NON-CONFORMITE La méthode du parcours patient-traceur N’EST PAS : Une méthode de jugement de la pertinence des stratégies diagnostiques, thérapeutique et de soin, Une méthode de recherche de faute et/ou de responsabilités PLR. Rédaction d’un rapport en terme de: conformité / non-conformité 29

Objectifs de la méthode du parcours patient-traceur
Urgences / Service de soins Service de soin / Radiologie Transfusion en urgence (Service de soin / EFS) Analyse des interfaces (évaluation transversale dynamique) Médecin Infirmière Aide-soignante Evaluation pluridisciplinaire Entretient patient et/ou entourage Intégration du point de vue du patient (mesure de la satisfaction) Mesure de la qualité réelle délivrée Implication des professionnels de terrain Observation des pratiques réelles Assistante sociale Diététicienne Kinésithérapeute PLR. Méthode flexible et applicable à un très grand nombre de situation de soins 30

Plan Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? PLR. 31

Quels acteurs sont concernés?
Portage de projet Volonté institutionnelle Binôme: Professionnel du service / Personne Ressource QualiSanté Chefs de projet Ensemble des acteurs impliqué dans la prise en charge du patient Entité: toute spécialité délivrant des soins Professionnels de terrain Niveau de compréhension et d’expression suffisant Information adapté à son niveau de compréhension Recueil du consentement Patient (entourage) Exemples d’entités: Une unité Un service Un pôle Une structure de soin En pratique : la réunion d’analyse du dossier sera réalisée avec un représentant de chaque métier de l’équipe du service concerné PLR. (Diapo animée) Particularité des professionnels de terrain: en pratique: 32

Comment commencer ? Définir un circuit de demande
Qui fait la demande ? A qui adresser la demande ? Par quel moyen : Pré-remplissage de la fiche-projet pour validation par les instances Désignation des chefs de projet Binôme: Professionnel du service / Personne Ressource QualiSanté Mise en place du groupe projet PLR. Définition du projet grâce à la Fiche projet Réunions de préparation du projet (élaboration des grilles et planification) Envoi d’un « Avis d’évaluation parcours patient-traceur » pour informer le service de la réalisation prochaine de l’évaluation 34

Comment commencer ? Définition claire de la finalité et des objectifs du parcours patient-traceur à mener: à quelles questions veut-on répondre en réalisant ce parcours patient-traceur ? Exemples: « Quelles sont les pratiques de vérification d’identité pour un patient de chirurgie digestive ? (hospitalisation, examens de laboratoire et d’imagerie, bloc, etc …) » « Quelle est la prise en charge effective de la douleur dans mon service de pédiatrie ? » ! Ne jamais initier un parcours patient-traceur sans avoir défini les objectifs !! PLR. Pour validation du projet, l’une des premières question est celle de l’objectif: Q centrale permettant de cadrer au mieux le projet. ? Se limiter à 4 objectifs 35

Plan Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? LCA. 36

Quels patients sélectionner ?
Profil du parcours patient-traceur Données du Compte-Qualité Objectifs (4) Données du PMSI Activités à haut risques ou innovantes Prise en charge des population vulnérables Priorités de Santé Publique Exemples: ECT Maternité Endoscopie Radiologie interventionnelle Parcours: Fréquents Complexes Préalablement définies LCA. On défini un « profil » de patient-traceur qui permettra de sélectionner les patients correspondants dans le service évalué Données permettant cette définition: Objectifs définis au démarrage du projet Données du compte Qualités (développé ci-après) Données du PMSI: choix des parcours fréquents et complexes (par spécialités, par PEC, etc …, ex: parcours les plus fréquents en gastrologie) Existence d’activité innovantes ou à haut risque Populations vulnérables: Enfants Détenus Fin de vie Personnes démunies Personnes âgées Maladies chroniques Priorités de SP Le recoupement de toutes ces données (ou des seules données pertinentes pour l’évaluation) doivent permettre de définir un profil de PT adapté aux objectifs de l’évaluation. Gestion du risque infectieux PEC de la personne âgée Circuit du médicament 37

Données du Compte Qualité Compte Qualité: Document qualité unique de l’établissement comprenant: Caractéristiques de l’établissement Sa structuration du Management de la Qualité et de la Gestion des Risque Une analyse à priori des risques (fréquence/gravité/criticité/niveau de maîtrise de risque) sur 20 thématiques-cibles (dont 12 prioritaires) Le PAQSS de l’établissement A l’heure actuelle: Gestion des fiches d’évènements indésirables Gestion des plaintes Cartographies déjà réalisées au sein de l’établissement PAQSS LCA. (Diapo animée) Zoom sur les données du CQ: La mise en place du CQ est un préalable obligatoire à la visite de certification pour les établissements: Il doit être adressé tous les 24 mois à la HAS Et a pour ambition de faire converger dans un même document : axes d’évaluation prioritaires externes de la certification + PAQSS de l’établissement Les analyses de processus correspondent à des analyse à priori des risques avec cotation de la fréquence/gravité/criticité/niveau de maîtrise de risque sur 20 thématiques-cibles (dont 12 prioritaires) Il constituera la clé de lecture des experts-visiteurs lors de la visite de certification. La sélection des patients-traceur se fera donc au travers des thématiques dites « défaillantes » ou dont le niveau de maîtrise du risque au sein du service est insuffisant. (Dérouler l’animation) A l’heure actuelle, chaque ETS est en train de constituer progressivement son CQ en fonction des données de la gestion des risques en place. Ces mêmes données peuvent servir à la sélection des profils PT sur le même principe (énumération diapo) = ELÉMENTS DE LA GESTION DES RISQUES EN PLACE DANS L’ÉTABLISSEMENT 38

Données du PMSI Activités à risques Populations vulnérables Priorités de Santé Publique A l’heure actuelle: Signalement des EI Gestion des plaintes Cartographies réalisées Thématique « défaillante » Patient-traceur psychiatrie Compte Qualité PLAN: processus pilotes DO Patients-traceur / Traceurs système Chemins cliniques Résultats des RMM / CREX PAQSS … Patient-traceur chirurgie CHECK Patient-traceur médecine Patient-traceur obstétrique LCA. Sélection des PT à terme avec le CQ: (énumération diapo en fonction du déroulé de l’animation) Les profils de patient-traceurs sont sélectionnés via les processus de réalisation (DO) des thématiques défaillantes du CQ. Inversement, la réalisation de PT peut permettre d’alimenter les processus de réalisation (DO) lors de la description et de l’analyse des thématiques dans le cadre du CQ (plus lourd à mettre en place). Ces données peuvent ensuite être recoupées aux autres sources (PMSI, Activité à risque, Population vulnérables, Priorité de SP) pour affiner et cadrer plus précisément le profil le plus pertinent à retenir. ACT: Plan d’action 39

Exemple de parcours: Parcours d’un patient souffrant d’une hémorragie digestive Hospitalisation en service conventionnel de gastro-entérologie Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en Soins Intensifs de gastro-entérologie Retour en Soins Intensifs de gastro-entérologie LCA. (Diapo animée) Exemples de parcours MCO: (énumérer diapo en fonction du déroulé de l’animation) En quoi ce parcours est-il intéressant pour constituer un patient-traceur ? Endoscopie Bloc digestif 40

Exemple de parcours: Parcours d’un patient souffrant d’une hémorragie digestive Intérêt d’un tel parcours: Secteur à risque: endoscopie Intégration du bloc opératoire Parcours complexe Evaluation des interfaces: Urgences / soins intensifs Soins intensifs / service conventionnel Service / bloc Service / endoscopie Hospitalisation en service conventionnel de gastro-entérologie Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en Soins Intensifs de gastro-entérologie Retour en Soins Intensifs de gastro-entérologie LCA. Endoscopie Bloc digestif 40

Exemple de parcours: Parcours d’une patiente âge hospitalisée en SSR pour une fracture du col fémoral Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en SSR Retour en en service de chirurgie orthopédique Service de radiologie LCA. (Diapo animée) Exemples de parcours SSR: (énumérer diapo en fonction du déroulé de l’animation) En quoi ce parcours est-il intéressant pour constituer un patient-traceur ? Hospitalisation en service de chirurgie orthopédique Bloc d’orthopédie 41

Exemple de parcours: Parcours d’une patiente âge hospitalisée en SSR pour une fracture du col fémoral Intérêt d’un tel parcours: Parcours fréquent et complexe Population vulnérable Priorité de Santé Publique Intégration du bloc opératoire Evaluation des interfaces: Urgence / radiologie Urgences / service Service / bloc Service / SSR Prise en charge initiale aux Urgences Hospitalisation en SSR Retour en en service de chirurgie orthopédique Retour en en service de chirurgie orthopédique Service de radiologie LCA. (Diapo animée) Sur ces deux exemple, on note la longueur de chacun des parcours. Intérêt de définir un « périmètre d’évaluation » : impossible d’évaluer en une évaluation la totalité d’un parcours complexe d’un patient. Le périmètre se défini en fonction des objectifs fixés de l’évaluation. Ex: Coordination de la sortie SSR + gestion du risque infectieux + identito-vigilence + évaluation douleur (4 objectifs): périmètre défini = passage bloc / service (Animation) Cf. Exercices d’application Hospitalisation en service de chirurgie orthopédique Bloc d’orthopédie Bloc d’orthopédie 41

Tout professionnel motivé pour réaliser l’évaluation
Qui participe ? Groupe-projet Binôme-animateur: Médecin ou cadre du service Méthodologiste (Personne Ressource QualiSanté) Personnels de la Structure Qualité de l’établissement Professionnels de terrain: Appel à candidature: Médecin, Interne, IDE, Aide-soignantes, Cadres, … Groupe pluri-professionnel 4 à 5 professionnels Formés à la méthode Temps dédié Tout professionnel motivé pour réaliser l’évaluation PLR. (Diapo animée) Au sein des chefs de projet, pensez à définir l’animateur principal et le co-animateur des réunions. 43

! Qui participe ? Equipe de terrain
Dans l’idéal: tous les professionnels ayant de près ou de loin participé à la prise en charge du patient Au mieux: un représentant de chaque corps de métier du service: Médecin, Infirmière, Aide-soignante, assistante sociale, psychologue, diététicienne, kinésithérapeute, etc. … Dans chaque service visité Groupe pluri-professionnel 1 représentant / professions Sensibilisés à la méthode Temps dédié Animé par le binôme précèdent PLR. (Diapo animée) ! Surtout éviter de se retrouver avec une équipe uni-disciplinaire (médicale ou paramédicale par exemple) La vision pluridisciplinaire est indispensable à la réussite de la méthode !! 44

Le patient (+/- son entourage)
Qui participe ? Le patient (+/- son entourage) Le patient doit être en capacité de comprendre et de répondre aux questions de l’entretien Patient mineur ou majeur incapable: l’entretien est proposé aux détenteur de l’autorité parentale (tuteur/curateur) Le patient doit recevoir une information adaptée à son niveau de compréhension et son consentement écrit doit être recueilli au travers d’une note d’information Lorsque cela est jugé nécessaire, un entretien peut être proposé aux proches du patient avec l’accord de celui-ci: information des proches et consentement du patient PLR. Notes d’information et de consentement du patient et des proches dans votre pochette 45

Pause déjeuner 46

Plan Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? LCA. 47

Comment se déroule un parcours patient-traceur ?
Initiation du projet Portage institutionnel Circuit de demande Définition des objectifs du projet Désignation des chefs de projet Réunions préparatoires Constitution du groupe-projet Définition et validation du profil proposé en lien avec les objectifs définis Elaboration des grilles d’entretiens Planification de la réalisation de l’évaluation Evaluation Choix du patient-traceur: information et consentement Réunion d’ouverture Entretien avec le patient Réunion d’analyse en équipe avec restitution de l’entretien patient Visite des autres services Réunion de fermeture Travail d’aval (service) Définir et prioriser les actions d’amélioration à mettre en place Elaborer un plan d’action Communication Suivi des actions LCA. (Diapo animée: énumération diapo) La mise en œuvre d’un parcours patient-traceur passe par 4 grandes étapes: Initiation : vu ce matin en Conduite de projet + Comment commencer ? Réunions préparatoires (vu ce matin), Evaluation proprement dite et Travail d’aval: nous allons voir chacune de ces étapes plus en détail. 48

Réunions préparatoires Remplissage de la fiche-projet: Définition des objectifs: identification des processus concernés, de leur défaillances observées et des questions posées auxquelles doit répondre la réalisation du parcours (maximum 4 objectifs). Définition et validation d’un profil en lien avec les objectifs Composition et modalité de fonctionnement du groupe-projet Sélection des référentiels choisis pour l’évaluation: Manuel de certification V2010 Référentiels de bonnes pratiques des différents corps de métier Documents de pratiques établis au sein du service ou de l’établissement Autres documents LCA. Fiche-projet: pré-remplie par le demandeur pour validation par les instances (circuit de demande) ou remplie par le groupe-projet. 49

Réunions préparatoires Elaboration des grilles d’entretien: Une grille patient et une grille / équipes évaluées A l’aide de l’outil d’élaboration de grilles patient-traceur à compléter avec les référentiels de pratique choisis Doit permettre d’évaluer les points de conformité et de non-conformité en lien avec les objectifs fixés Principal référentiel opposable: Manuel de certification V2010, révisé en janvier 2014 LCA. (Diapo animée: énumération diapo) Il n’existe pas à l’heure actuelle de grilles générique ou de grilles-types pour la réalisation des parcours PT du fait de la très grande flexibilité de la méthode de la grande variabilité des PEC pouvant être évaluées. C’est pourquoi je parle d’un « outil d’aide à l’élaboration » et non d’une véritable grille. Référentiels de pratiques: Pratiques médicales, paramédicales et administratives Référentiels des « collèges » ou « hautes instances » Référentiels internes aux ETS: procédures internes Il a été impossible de définir des grilles génériques au vu de la flexibilité de la méthode et de la diversité des parcours pouvant être évalués. La grille proposée sera donc un outil d’aide à l’élaboration de la grille d’évaluation finale et non une grille à appliquer en l’état. 50

Grilles patient-traceur Travaux en cours au sein de la FORAP (Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l’Amélioration des Pratiques et organisations en santé): Création d’un outil d’aide à l’élaboration des grilles d’entretien sous forme d’une « Grille-tiroir » exhaustive, Accompagnée de son guide d’utilisation, À compléter avec les référentiels de bonnes pratiques sélectionnés. Avancement des travaux : Définition de la forme de l’outil Travaux sur les questionnaires modulaires par « périmètre de prise en charge » et thématiques évaluées en cours (« tiroirs ») Prévisualisation de l’outil: outil EXCEL avec Sélection d’un certains nombres de critères constituant le profil défini Génération d’un questionnaire-type par programmation automatisée A ajuster et à compléter par les référentiels des pratiques évaluées LCA. La grille globale fournie par la HAS dans son guide expérimentale est inapplicable en l’état et à fait l’objet de travaux de réflexion au sein de la FORAP (Enumération diapo) Grilles PT dans vos pochettes 51

Travail du groupe-projet Adaptation en questionnaire exploitable 1 « Tiroir »: Tiroir « Prise en charge du patient dans le secteur » LCA. (Diapo animée) Grille de synthèse PT A3 + Exemple de grilles génériques Utilisation de l’outil d’aide à l’élaboration des grilles: système de « tiroirs »: Choix des grands « tiroirs » en fonction des thématiques évaluées et des objectifs visés. Ex: Tiroir « PEC du patient dans le secteur » Adaptation en question exploitables pour l’entretien patient et pour les équipes (2 grilles). Ex sur vos grilles génériques dans vos pochettes Cotation en terme de conformité / non-conformité 52

Réunions préparatoires Planification de l’évaluation: Choix d’une date Choix du nombre de services à évaluer Choix du temps de réalisation (matin, après-midi, sur une journée, …) Planification horaire de l’évaluation: à titre indicatif: Prévoir 15 mn pour la réunion d’ouverture Prévoir 1 à 2h pour l’entretien patient Prévoir 45mn par réunion d’analyse avec les équipes des services évalués Prévoir 30mn pour la réunion de fermeture Définir (autant que possible) les professionnels qui seront impliqués lors de l’évaluation, pour chaque service évalué, Identifier les lieux où se tiendront les réunions LCA. 53

Réunions préparatoires Elaboration du plan de communication: Définir les cibles, les objectifs, les acteurs et les supports de la communication Communiquer au service la réalisation prochaine d’un parcours patient-traceur grâce à la fiche Avis d’évaluation «Parcours patient-traceur » Au total: 2 à 3 réunions de préparation nécessaires LCA. (Diapo animée) Avis d’évaluation PT + Plan de communication (intégré à la fiche projet pour une élaboration en réunion de préparation) 54

Réalisation de l’évaluation Etapes de la réalisation d’un parcours patient-traceur: Choix du patient-traceur: information du patient et recueil de son consentement Réunion d’ouverture: salutations, rappel de la méthode et de ses objectifs, résumé de l’hospitalisation Entretien avec le patient par le méthodologiste du binôme Réunion(s) d’analyse en équipe avec restitution de l’entretien patient (un seul ou plusieurs services) Visite des autres services avec rencontres des équipes concernées Réunion de fermeture avec synthèse immédiate des résultats LCA. A prévoir sur une journée ou une ½ journée en fonction des organisations (énumération des étapes) Nous allons détailler chacune de ces étapes. 55

Choix du patient-traceur La veille ou le jour même de l’évaluation Patients présents dans le service, correspondant au profil défini et proches de la sortie Accord du médecin-référent du patient sélectionné Pertinence de l’entretien avec les proches Information et recueil écrit du consentement du patient: Note d’information patient Information faite par un professionnel du service !! Nécessité de définir un profil fréquent : lors de l’évaluation, il est préférable que plusieurs dossiers correspondent au profil défini en cas de refus d’un ou plusieurs patients !! Possibilité d’anticipation du choix par sélection préalable des dossiers correspondants par le chef de projet attaché au service. LCA (Diapo animée). ! 56

Réunion d’ouverture Sont conviés à cette réunion d’ouverture tous les professionnels participant à la réalisation du parcours (de tous les services évalués) Etapes: Salutation des équipes et présentation des chefs de projets (auditeurs) Rappel de la méthode et de ses objectifs Rappel du planning de l’évaluation Identification des ressources utiles aux auditeurs Résumé de l’hospitalisation par un professionnel du service (médecin ou interne référent du patient au mieux), comportant: Le motif d’hospitalisation, La provenance du patient et sa date d’arrivée, Son devenir prévu , Et les différents secteurs de son parcours. LCA. 57

Entretien avec le patient Réalisé par le méthodologiste du binôme afin de faciliter une expression spontanée du patient sur sa prise en charge Débute par les questions ouvertes de la grille d’entretien pour laisser au patient un espace d’expression libre et recueillir son ressenti Ex: « Comment avez-vous été accueilli ? Pouvez-vous me raconter votre arrivée dans le service ? » Les points plus précis seront évalués par des questions plus fermées Ex: « A-t-on vérifié votre identité ? Par quel moyen ? » LCA. Entretien proche: Accord du patient + notice d’information des proches. Questionnaires similaires à adapter en réunion de préparation. Prévoir un lieu spécifique pour l’entretien avec les proches. Respect du secret médical +++ !! L’entretien patient respecte les règles de confidentialité et du secret professionnel: aucune question personnelle sur la maladie du patient ou sur la pertinence des soins ne doit être abordée !! Cet entretien constitue potentiellement la phase la plus longue de la méthode: Prévoir un temps suffisamment long pour le réaliser dans de bonnes conditions !! ! 58

Réunion(s) d’analyse en équipe Fil conducteur: Dossier patient Composition du groupe d’analyse: au moins un représentant de chaque profession de santé du service audité (médecin, IDE, AS, kinésithérapeute, diététicienne, psychologue, assistante sociale, professionnels des équipes mobiles, …) Etapes: Restitution de l’entretien avec le patient Analyse des processus selon une double modalité: lecture du dossier et entretien en équipe Analyse des interfaces: au travers du dossier-patient, ou, au mieux par un entretien avec les différentes équipes concernées Relever sur la grille d’analyse les points de conformité et de non-conformité observés: ils sont discutés et validés avec l’équipe Si plusieurs services sont évalués, cette étape est à répéter dans chacun de ces services LCA. 59

Réunion(s) d’analyse en équipe La méthode du parcours patient-traceur N’A PAS pour but de juger la pertinence des soins délivrés: Ne pas se laisser entraîner sur ce terrain dans l’entretien avec le patient Rester sur l’analyse des interfaces Valorisation des points positifs Relevé factuel des points de non-conformité Eviter tout jugement du travail et toute recherche de responsabilité LCA. 60

Techniques d’entretien Privilégier les attitudes d’enquête et de compréhension/reformulation Eviter les attitudes de conseil, de jugement, de support et d’interprétation Suivre un fil conducteur Accepter les déviations temporaires et recentrer le sujet (maîtriser le rythme) Synthèses partielles en cours d’entretien Méthode QQOQCP Utiliser les voies d’entretien inductrice ou déductive Se faire expliquer les réponses en évitant l’interprétation Séparer faits et opinions et rester au niveau des faits Remonter à la cause première Obtenir des informations sûres : Chiffrer Examiner les preuves formelles Noter les références des documents Préciser les sources Notion de fourchette Eviter les situations conflictuelles : Ne pas rentrer en conflit Rappeler la position d’auditeur Ne jamais réfuter une affirmation Dépersonnaliser et déculpabiliser Bannir la sympathie Rappeler l’obligation de secret professionnel LCA / PLR. 61

Techniques d’entretien Respecter l’audité : Comprendre sa position Ecouter, manifester de l’intérêt et observer sans gêner Accorder le temps nécessaire Questions claires, une à la fois, reformuler question et réponse si nécessaire Contrebalancer chaque information négative par un point positif Ne pas se méfier sans raison valable Encourager la démarche constructive Employer le vocabulaire « de la maison » Finir par une note encourageante LCA / PLR. 62

Réunion de fermeture Sont conviés à cette réunion d’ouverture tous les professionnels rencontrés durant la réalisation du parcours. Etapes: Prérequis: temps de concertation des chefs de projet pour réaliser une première synthèse des points de conformité et de non-conformité relevés Présentation de la synthèse réalisée sous forme de Fiche-synthèse patient-traceur Valorisation des points de conformité Réflexion sur les points de non-conformité avec discussion de premières actions correctives LCA. Fiche de synthèse PT 63

Définir le plan d’action Effectué par le service de réalisation du parcours patient-traceur Etapes: Définir des actions d’amélioration: Hiérarchiser : Matrice impact/effort Organiser : Fiche-action et Plan d’action Planifier ces actions : Diagramme de Gantt Communiquer : retour d’expérience sur la réalisation et les résultats de l’évaluation, communications aux instances et en CRU (plan de communication). Suivi des actions : définir la méthode de réévaluation LCA. A réaliser par le service-source: élaboration du plan d’action comme dans toute autre démarche d’EPP Fiche-action/PAM: responsables, délais réalistes, dates de début et de fin, coordination avec les autres projets de la structure 64

Initiation du projet Portage institutionnel Circuit de demande Définition des objectifs du projet Désignation des chefs de projet Réunions préparatoires Constitution du groupe-projet Définition et validation du profil proposé en lien avec les objectifs définis Elaboration des grilles d’entretiens Planification de la réalisation de l’évaluation Evaluation Choix du patient-traceur: information et consentement Réunion d’ouverture Entretien avec le patient Réunion d’analyse en équipe avec restitution de l’entretien patient Visite des autres services Réunion de fermeture Travail d’aval (service) Définir et prioriser les actions d’amélioration à mettre en place Elaborer un plan d’action Communication Suivi des actions LCA. Des questions ? 65

Plan Qu’est-ce que la méthode du parcours patient-traceur? Quels sont les objectifs ? Quels acteurs sont concernés? Comment commencer ? Quels patients sélectionner ? Qui participe ? Comment se déroule un parcours patient-traceur ? Quelle traçabilité et quel archivage ? Quel bilan ? PLR 66

Quelle traçabilité ? Quel archivage ?
Documents produits Fiche-projet Avis d’évaluation parcours patient-traceur Note d’information avec recueil écrit du consentement du patient Note d’information avec recueil écrit du consentement du représentant légal du patient Grilles d’entretiens équipes et patient remplies Fiches-synthèse parcours patient-traceur Fiches-action, Plan d’action A archiver dans la gestion documentaire de l’établissement A terme: permettront le remplissage du Compte Qualité PLR. (Diapo animée) !! Documents ANONYMES !! Aucun de ces documents ne doivent contenir d’information relatives à l’identité du patient-traceur, ni être archivés dans le dossier du patient ! 67

Quelle traçabilité ? Quel archivage ?
Validation du DPC La méthode du parcours patient-traceur est reconnue par la HAS comme méthode d’E.P.P. permettant de valider l’obligation de DPC. Pour ce faire, il faut transmettre à l’ODPC: Une charte de fonctionnement de la méthode avec définition et responsabilités des membres du groupe de travail et les outils utilisés, Un compte-rendu de chaque réunion de travail en amont et en aval ainsi que de la réalisation du traceur elle-même, indiquant les points relevés et les décisions prises, Un bilan annuel reprenant la fréquence des réunions, les professionnels ayant participé et les actions mises en place, Une attestation de présence ou liste d’émargement pour chaque réunion tenue. PLR. 68

! Quel bilan ? Suivi des actions d’amélioration:
À distance: 6 mois Réalisation d’un nouveau traceur Ou par d’autres méthodes d’E.P.P. classiques (audit, indicateurs, …) Les résultats des parcours patients-traceurs permettent dès à présent d’alimenter les analyses des 20 thématiques du Compte Qualité de l’établissement PLR. (Diapo animée) !! Ne pas oublier de communiquer !! La communication permet de valoriser le travail accompli, de partager l’expérience, de diffuser les résultats et de motiver de nouvelles équipe à l’application de la méthode. ! 70

4. Exercice d’application
La méthodologie patient-traceur: pilotage et formation à la méthode 4. Exercice d’application LCA. 15h: Pause 15h15: Reprise Répartition en 4 groupes de 4 Présentation des situations Réflexion sur 45’ Restitution à 16h 71

Conclusion PLR. 16h30 – 16h45 72

Quels écueils éviter ? Ambiance conflictuelle,
Jugement de la pertinence des soins et recherche de responsabilité, Analyse d’une interface en l’absence d’au moins un professionnel concerné, Analyse uni-disciplinaire, Analyse sans chronologie et en absence de support, Absence de marge d’amélioration sur les thématiques d’établissement évaluées, Absence d’action d’amélioration à mettre en place. PLR. 73

Facteurs de succès Volonté et soutien des politiques d’établissement avec implication des responsables médicaux, paramédicaux et soignants, Soutien du chef de service Participation pluridisciplinaire Accompagnement méthodologique facilitateur Programmation rigoureuse d’un agenda Démarche non punitive et confidentielle Climat d’apprentissage Accent sur les points positifs et sur les actions correctives Analyses systémiques factuelles Suivi de la régularité des réunions et des comptes rendus Suivi, communication et valorisation du travail fourni Mise en œuvre, suivi (indicateurs) et communication des actions correctives PLR. 74

Des Question ? 75

Bibliographie Joint Commission Resources I. Applied tracer methodology: tips and strategies for continuous systems improvement. Oakbrook Terrace, Ill.: Joint Commission Resources; 2007. Haute Autorité de Santé. Guide méthodologique: le patient-traceur en établissement de santé. Méthode d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. [Internet] oct. Disponible sur: Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé V Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins [Internet]. Paris: HAS; p. Disponible sur: Haute Autorité de Santé. Le compte qualité : l’outil de la continuité et du pilotage national de la certification [Internet] Disponible sur: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration [Internet]. Paris; p. Disponible sur: Haute Autorité de Santé. Développement professionnel continu: méthode et modalités de DPC. [Internet] déc. Disponible sur: LCA. 76

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