VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES

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1 VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES
1. Anatomie

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2. Types d ’intervention A : Matériel nécessaire amplificateur de brillance matériel spécifique à la chirurgie sonde de Dormia pince à calcul cathéter de Fogarty cholédoscopes : souple et rigide drains biliaires : drains en T Kher et drains transcystiques

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B : Position de l ’opéré voie classique : décubitus dorsal billot sous la pointe des omoplates voie laparoscopique French positions (jambes écartées)

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C : Position de l ’équipe D : Cholécystectomie pour lithiase cliché pré-opératoire : obligatoire permet de vérifier l ’absence de tout élément radiologique. Sondage vésical habituellement inutile (le patient urine avant de descendre au bloc).

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 Voie d ’abord sous costale (le plus souvent) médiane sus-ombilicale Laparoscopie : Exploration de la cavité abdominale Dissection du canal cystique Section partielle du canal cystique , mise en place d ’un drain dans le canal cystique pour la cholangiographie per opératoire (vérification après la purge de l ’absence de bulle d ’ail dans le drain, role de l ’instrumentaliste) Cholangiographie sous amplificateur de Brillance en ayant retirer au préalable tout matériel radio-opaque. Retrait de l ’appareil de radio et réinstallation du champ opératoire Ligature et section du canal cystique

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Libération progressive de la vésicule du foie par voie antérograde ( si phénomène inflammatoire important) par voie rétrograde révision de la cavité abdominale. Toilette péritonéale drainage de la région sous hépatique* compte des compresses changement de gants de l ’équipe mise au propre du champ opératoire fermeture à l ’aide d ’instrument propres

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E. Lithiase de la voie biliaire principale parfois connue avant l ’intervention dans 15 % des cas, découverte per-opératoire lors de la cholangiographie Le déroulement de l ’intervention est identique à celui d ’une cholécystectomie, puis se succède les temps suivants : - extraction du calcul par le canal cystique avec une pince Cholédocotomie sus duodénale Extraction des calculs : Dormia, pince à calculs, Fogarty Lavage de la voie biliaire principale vérification de l ’absence de lithiase résiduelle : avec cholédoscope contrôle radiologique

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Drainage de la voie biliaire par un drain de kher par un drain trans cystique Fermeture de la cholédocotomie Contrôle radiographique

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F / Sphinctérotomie chirurgicale section large du sphincter d ’Oddi indiqué dans deux cas (de plus en plus rare) Oddite scléreuse calcul cholédocien inextirpable par voie haute

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 Réalisation de la sphinctérotomie -localisation de la papille avant l ’ouverture duodénale on sent le calcul enclavé : papille à ce niveau si on ne sent rien, par cholédocotomie, la perception de la saillie permet de localiser la papille ouverture du duodénum en regard de la papille extraction du calcul

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G: Anastomose bilio-digestive Indication Oddite scléreuse pour laquelle la sphinctérotomie n ’est pas réalisable Compression permanente du bas cholédoque (cancer du pancréas par exemple) empierrement hépato-cholédocien (tous les calculs n ’ont pas pu être enlevés).

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H : Anastomose cholédoco-duodénal anastomose latéro-latérale cholédoco-duodénale. Tous les fils du plan postérieur sont passés avant d ’être noués inconvénient : proche du pancréas avec risque précocément d ’envahissement tumoral Reflux duodénal pouvant entrainer des angiocholites réservée aux sujets en mauvais état général

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I : Anastomose hépatico-jéjunale anastomose termino-latérale sur anse en Y