TENDINOPATHIES.

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1 TENDINOPATHIES

2 Anatomie Tenoblastes (axe tendon) synthèse collagène, proteoglycanes, glycoprotéines Tissu conjonctif ,f. collagène (70%) (axe tendon) qq f. élastiques enroulées autour f. de collagène Entouré d’un épitendon vascularisation : jonction myo tendineuse, périoste, mésotendon(non uniforme) Zones de faiblesse

3 Anatomie Zones de glissement
gaine fibreuse, ostéofibreuse tapissée de fibrocartillage gaine synoviale (feuillet pariétal , viscéral, liquide synovial) gaine tissu fibrillaire aponévroses musculaires bourses sereuses Enthèse : insertion os ; zone de transition fibro-cartilagineuse

4 Physiopathologie Sollicitation musculaire en traction
chaîne musculo-tendineuse, amortissement de chocs maximal en course externe, excentrique Zone de poulie de réflexion : frottement compression Tendon en traction : 2% allongement puis rupture charge de rupture T.achille (Karsev 1969) 10 ans : 3,5 kg/mm 30 ans : 7,8 kg/mm 70 ans : 4,8 kg/mm

5 Physiopathologie en fonction de l ’âge :
Diminution du pourcentage de f. collagènes Diminution hydratation du tendon + zones hypovascularisation zones de poulie de réflexion hypersollicitation iatrogène (FQ, fénofibrates)

6 Classification Enthésopathie = Tendinopathie d ’insertion
calcifications, microruptures Tendinose ou tendinopathie corporéale désorganisation f.collagènes cicatricielles , calcification, nodules , kystes Péritendinopathie et ténosynovite (exudative, crépitante, sténosante ou adhésives) mécanique ou inflammatoire +/- bursopathie mécanique ou inflammatoire

7 Classification Classification de Blazina :
stade 1 : douleurs survenant après des activités sportives et cédant au repos stade 2 : douleurs survenant en début de l'entraînement pour réapparaître à la fatigue stade 3 : douleurs permanentes à l'effort sportif (nécessitant l'arrêt de ce dernier ou empêchant la pratique de l'entraînement). Ces douleurs chroniques peuvent alors persister dans les activités de la vie quotidienne stade 4 : rupture du tendon

8 Examen clinique Le motif quasi-exclusif est la douleur.
L'interrogatoire doit en préciser de façon minutieuse les caractéristiques Le diagnostic est quasi exclusivement clinique

9 Interrogatoire Mode de survenue progressive sur plusieurs jours ou plusieurs semaines. Brutal évoque une rupture Topographie initiale des douleurs,évolution de la topographie Horaire et rythme des douleurs : douleurs ne survenant qu'à la fin ou après un effort prolongé ou intense, douleurs de début d'effort disparaissant après l'échauffement pour réapparaître en fin de pratique sportive ou après l'effort, douleurs matinales dites de dérouillage, douleurs permanentes et persistantes au repos empêchant la pratique sportive

10 Interrogatoire Circonstances de déclenchement : activité sportive plus intense ou nouvelle, changement de matériel ou de terrain d'entraînement, modification des gestes techniques Retentissement fonctionnel sur les activités quotidiennes et sportives Retentissement sur l'entraînement ( durée, intensité, fréquence Traitements déjà institués : modalité et durée Respect éventuel d'une période de repos relatif ou absolu ? Antécédents d'injection de corticoïde ? Facteurs favorisants:foyer infectieux dentaire, mauvaise hydratation,alimentation,uricemie , cholestérolémie, iatrogéne (fluoroquinolones, fénobibrates), téchnopathies. Penser pathologies inflammatoires

11 Examen clinique Inspection: volume du tendon, de la gaine, aspect inflammatoire? Contraction résistée : analytique, douleur augmente fonction des contraintes imposées au tendon (course ext) intérêt des tests en charge Etirement passif analytique palpation insertion, corps tendon douleur local, nodule, crépitation ou crissement dans les ténosynovites

12 Imagerie Radiographie standard
élimine diagnostique différentiel localisation articulaire ou osseuse pathologie tumorale, infectieuse calcifications d ’insertion , intra tendineuses incidences rayons mous : augmentation du calibre du tendon si tendon entouré de graisse (t. rotulien, calcanéen)

13 Imagerie Echographie(7.5 Mhz à 13 Mhz)superficielle Pathologie :
visualise le tendon: aspect fibrillaire hyperéchogéne, bords parallèles, coupes longitudinales et axiales Pathologie : tendinopathie corporéale: tendon épaissi ,hypoéchogène, calcification, kyste,fissure enthésopathie: hypoéchogène, calcification, bursite(zone anéchogéne) ténosynovite: liseré anéchogène péritendineux

14 Imagerie Tomodensitométrie moins utilisé depuis IRM
+/- injection gaine synoviale: ténoscanner (fissure intra tendineuse) tendon épaissi hypodense, calcification, synovite hypodense

15 Imagerie IRM normal :Hyposignal T1 et T2
patho : augmentation du signal en T1 et T2 intérêt dans les localisation profondes non accessibles à l ’échographie T2 T1

16 Biologie NFS,VS,CRP:Syndrome inflammatoire en cas de pathologie inflammatoire +/- facteurs rhumatoides, ACAN, HLAB27 uricémie ,cholestérolemie

17 Traitement Médical : phase aïgue
repos relatif, sportif des gestes nocifs absolu, AINS 7 à 10 jours Physiothérapie: glace, ionisations, ondes courtes, ultrasons, ondes de choc Infiltrations … Péritendineux risque de rupture (+ notion de dopage)

18 Traitement Rééducation massages transverses profonds
étirements chaîne musculo-tendineuse renforcement progressif de la chaîne tendineuse quand la phase aiguë est passée éviction de la zone de conflit traiter la technopathie Chirurgie : rare , traitement médical bien conduit 6 mois, rupture, impératif sportif

19 Epaule Pathologie de la coiffe des rotateurs
surtout sus épineux, long biceps, bursite sous acromiale facteur extrinsèque de conflit sous acromial + facteur intrinsèque dans le rôle stabilisateur des tendons de la coiffe dans le geste sportif geste sportif, arc douloureux élévation, douleur sous acromiale irradiant V deltoidien, diagnostic clinique(Jobe +, conflit +) Rx normal, echo épanchement BSAD?, tendinopathie?

20 Coude Tendinopathie épicondyliens latéraux (Tennis elbow)
douleur face externe coude, insertion épicondyliens, rapidement invalidant technopathie repos geste nocif +++ prolongé clinique +++

21 Poignet Tendinopathies d ’insertion ERC, FUC, EUC, FRC Ténosynovites
T. de De Quervain(long ABD, court ext du I) T fléchisseurs T extenseurs EUC

22 Genou Tendon rotulien insertion pointe rotule ou TTA Corps du tendon
Tendon quadricipital base de patella Bandelette ilio-tibial face externe du genou sur le condyle fémoral externe Patte d ’oie face interne genou (sartorius, droit interne, demi-tendineux) bursite

23 Cheville Tendon calcanéen insertion, corporéale(nodulaire, fusiforme)
T.Fibulaires face externe rétromalléolaire (fissuration,synovite) T. tibial postérieur face interne(fissuration synovite) Tibial antérieur(synovite chaussage) extenseur commun(synovite chaussage) Fléchisseur propre Hallux(synovite carrefour postérieur)