La chirurgie ambulatoire

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1 La chirurgie ambulatoire
M.J. Van Boven

2 CHIRURGIE DE JOUR : HISTORIQUE
1846 Boston Nicoll (R.U.) 8988 ambulatory anesthetics 1918 Sioux City 1937 Hertzfeld 1000 hernies pédiatriques 1959 Anaesth Analg 1959; 38: (Anesthesia for outpatient surgery) 1966 JAMA 1966; 196: (Anesthesia for outpatient surgery) 1970 Phoenix Arizona Surgicenter 1984 SAMBA

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6 BANQUE DE DONNEES NATIONALES
RCM : résumé des données médicales et démographiques des séjours hospitaliers RFM : résumé des données de facturation permettant de décrire le processus de soins (durée de séjour, différents types d ’honoraires, médicaments,…) APDRG ou APRDRG : logiciel permettant de regrouper les séjours en +/- 600 groupes en fonction du diagnostic principal, des diagnostics secondaires, des interventions, de l’âge,...

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8 Pour être désigné comme séjour hospitalier classique inapproprié, le séjour doit répondre simultanément aux critères mentionnés ci-dessous : - le séjour est rangé dans un des 32 APR-DRG retenus du tableau 1 - il s ’agit d ’une hospitalisation classique - il s ’agit d ’une admission prévue - le séjour à l ’hôpital a une durée maximale de trois jours - le degré de sévérité = mineur - le patient n ’est pas décédé pendant le séjour à l ’hôpital - le risque de mortalité = mineur - le patient n ’a pas atteint l ’âge de 75 ans - au moins 33 % ont été réalisés en chirurgie de jour pendant une période de référence et il y a au moins 90 cas annuels

9 Définition du fast-tracking:
C'est la possibilité de transférer des patients directement de la salle d'opération vers l'unité d'hospitalisation sans passer par la couteuse salle de soins post interventionnelle. par extension, ce principe peut s’appliquer à l’ensemble de l’unité. labyrinthe de la cathédrale de Reims

10 pro con coût en personnel Coût des médicaments - de réadmissions
-Anesthesiology 91, , 1999 -Anesth Analg 92:95-99, 2001 -J Perianesth Nurs 15(2):89-93,2000 -Can J Anaesth 48: ,2001 Can J Anaesth 48: ,2001 -Anesthesiology 97,981-8,2002 - Anesthesiology 97,66-74,2002 Succes: -technique d’anesthésie -prévention des complications pro con coût en personnel Coût des médicaments - de réadmissions rigueur - d’analgésique sortie plus rapide

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12 Score d'Aldrete modifié
Un score > ou = 9 permet la sortie du malade J Clin Anaesth 7,89-91, 1995 Anesth Analg 49,924-34, 1970

13 Score d'Aldrete modifié par P. White
Anesth Analg 88, , 1999

14 Score d'Aldrete modifié par P. White (suite)
Score minimal: 12. Aucun item <1

15 Score d’Aldrete modifié pour usage pédiatrique
Un score > ou = 9 permet la sortie du malade

16 Fast-tracking pédiatrique
Anesth Analg 92,918-22, 2001 Modified from White and Song. Score minimal>10 (pas de score <1)

17 Regional Anesthesia PACU Bypass Criteria and Scoring system
Anesthesiology 97,4, ,2002 Score minimal:8

18 Post Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS)
> ou = Curr Opin Anaesthesiol 10, , 1997

19 3. Absence of respiratory distress 4. Pain controlled 5. No bleeding
SSRU(second stage) discharge criteria 1. Stable vital signs 2. Alert and oriented 3. Absence of respiratory distress 4. Pain controlled 5. No bleeding 6. Ambulation appropriate for age and development 7. Adequate hydration 8. Minimal vomiting

20 Summary of recommandations for assessment and monitoring
Anesthesiology 97,1,66-74, 2002

21 IV OU INHALATION ? INDUCTION PROPOFOL SEVOFLURANE cinétique idéale
propriétés antiémétiques incidence réduite d ’euphorie au réveil SEVOFLURANE respiration spontanée (intubation difficile) phobie des piqûres coût

22 AA 1999; 89:243-51 Anesthesiology 2000; 93:1392-7 Acta Anesth Scand 1999; 43:185-90

23 Idem si utilisation du BIS
FAST TRACK « HOME READNES » D = P S = P D = S Idem si utilisation du BIS Anesthesiology 1995; 83:77-82 Anes Analg 1998; 86:267-73

24 « Short acting » pharmacologic agents

25 Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of anaesthetics over a 30 month period Murat et al. Paediatr Anaesth.2004 Feb; 14(2):

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29 Le score d’Apfel Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002
Facteurs de risque points Sexe féminin Statut non fumeur ATCD NVPO et/ou Mal des transports Analgésie morphinique post opératoire 1 Nombre de facteurs de risque NVPO % Nombre de facteurs de risque Aucun score validé chez l’enfant

30 Règles de jeun -liquides clairs jusqu'à 2 h avant
-repas pauvre en graisses 6-8 h avant -pas d'alcool -lait maternel 3-4h -lait de vache ou en poudre 6h Patients à risque: -obèses -gastroparésie -reflux ou hernie hiatale -maladie de l'oesophage -sous antidouleurs majeurs ou douloureux -(obstruction intestinale) -grossesse -intubation difficile -difficultés d'expectorer -(maladie terminale)

31 Conférence d'actualisation 2002
Analgésie pour chirurgie ambulatoire SFAR

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33 Maillon faible problème d’information (adulte et pédiatrique) MAJORITE DE TRAITEMENT A LA DEMANDE Voie orale obligée (AINS-paracétamol-tramadol-morphinique) Locorégionale

34 Préop Perop Salle de réveil Unité de chirurgie ambulatoire « Preemptive analgesia » ? Administration précoce en peropératoire paracétamol AINS kétamine (NMDA) Locorégionale anesthésiques locaux : in loco-intra-articulaire - intracavitaire blocs Analgésie en SSPI : analgésie de secours !

35 LE RETOUR A DOMICILE PRIME SUR LA QUALITE DE L’ANALGESIE !
Incidence et conséquence de la douleur post op: -douleur modérée à sévère: 30-40% (adulte, 24 h) -Can J Anaesth 43,1121-7,1996 -Anesth Analg 85, , 1997 -Acta Anaesth Scand 41, ,1997. -Anesth Analg 92,347-51,2001 -Anaesthesia 57, , 2002 Consultation extra-hospitalière (4,3-38 %) Consultation d’une infirmière (1,4 %) Echec de la chirurgie ambulatoire(0,3-2,6 %) LE RETOUR A DOMICILE PRIME SUR LA QUALITE DE L’ANALGESIE !

36 Conséquence fonctionnelle:
Hernie inguinale : 40 % de l ’activité normale pendant 7 jours Troubles du sommeil (douleur) : % Chronicité de la douleur

37 Nausea should be minimal.
Short-acting, fast-emergence recovery criteria for admission to the second-stage recovery unit Anesthesiology 97,1,66-74, 2002 Patient should be awake, alert, oriented, responsive (or returns to baseline stage). Pain should be minimal (unlikely to require treatment with parenteral medications). No active bleeding should occur (unlikely to require professional treatment). Vital signs should be stable (unlikely to require pharmacologic intervention). Nausea should be minimal. No vomiting should occur. If nondepolarizing neuromuscular blocking agent has been used, patient should now be able to perform a 5-s head lift, or train-of-four monitoring should indicate no fade. Oxygen saturation should be 94 % or higher on room air (3 min or longer) or oxygen saturation should return to baseline on room air.

38 Vital signs should be stable and within acceptable limits.
départ des patients Patients should be alert and oriented. Patients whose mental status was initially abnormal should have returned to their baseline. Vital signs should be stable and within acceptable limits. Discharge should occur after patients have met specified criteria. Use of scoring systems may assist in documentation of fitness for discharge. Outpatients should be discharged to a responsible adult who will accompany them home and be able to report any postprocedure complications. Outpatients should be provided with written instructions regarding postprocedure diet, medications, activities, and a phone number to be called in case of emergency. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

39 General anesthesia does not impair stimulator driving skills
In volunteers in the immediate recovery period-a pilot study David R Sinclair et Al, Can J Anesth 50,3, ,2003

40 Requiring that patients urinate before discharge
The requirement for urination before discharge should not be part of a routine discharge protocol and may only be necessary for selected patients. Requiring that patients drink clear fluids without vomiting before discharge. The demonstrated ability to drink and retain clear fluids should not be part of a routine discharge protocol but may be appropriate for selected patients. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

41 Requiring a minimum mandatory stay in recovery
A mandatory minimum stay should not be required. Patients should be observed until they are no longer at increased risk for cardiorespiratory depression. Discharge criteria should be designed to minimize the risk of central nervous system or cardiorespiratory depression after discharge. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

42 "Jour après jour, améliorons la vitesse de tous les jours"

43 FAQs Patients âgés : contre-indiqués ?  Oui  Non
Population grandissante co-morbidité importante 85 ans âge clé Loi prévoit (75 ans) Jeunes patients : contre-indiqués ?  Oui  Non mais politique adaptée Ex. : - à terme : OK si 48 semaines P.C. - préma : OK si 52 semaines P.C. - Atcd d ’apnée OK si plus de monito depuis 6 mois Anesthesiology 1990; 72:838-42

44 FAQs Peut-on utiliser la kétamine ?  Oui  Non - Anesth Analg 2000; 90:858-62 - Anesth Analg 2001; 92:1465-9 - Anesth Analg 1999; 89:98-103 Peut-on utiliser la clonidine ?  Oui  Non - Analgésique - « Opioid sparing » - Anxiolyse - Stabilité hémodynamique - Diminution de la MAC - Diminution de demande d’analgésie postop - Diminution NVPO MAIS : « Drowsiness »

45 Un patient peut-il rentrer à domicile sans avoir été réalimenté ?
Est-il envisageable qu ’un patient rentre à domicile avec un cathéter ou un drain ?  Oui  Non Un patient peut-il rentrer à domicile sans avoir été réalimenté ? Le patient doit-il avoir uriné avant son départ ? Anesth Analg 1998; 87:816-26

46 Facteurs de risque pour une rétention urinaire
Histoire de rétention urinaire Rachi/Péri Chirurgie pelvienne ou urologique Sondage peropératoire

47 Faut-il attendre qu’un bloc soit réveillé ?
 Oui  Non Anesth Analg 2002; 94:65-70 Anesth Analg 1997; 86:86-9

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51 R/ recommandés à la salle de réveil
Prophylaxis and treatment of nausea and vomiting Antiemetic agents (i.e. 5-HT3 antagonists, droperidol, dexamethasone, or metoclopramide) may be used for prophylaxis or treatment when indicated. Multiple agents may be used for prophylaxis or treatment when indicated. Other antiemetics or nonpharmacologic agents may be used for treatment when indicated, although the evidence supporting their use is less robust. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

52 Certain procedures may require additional fluid management.
R/ recommandés à la salle de réveil Supplemental oxygen Supplemental oxygen for patients at risk of hypoxemia is recommended. Fluid administration and management Postoperative fluids should be managed in the PACU. Certain procedures may require additional fluid management. Normalizing patient temperature Normothermia should be maintained. Forced-air warming systems are most effective for treating hypothermia. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

53 Meperidine is recommended.
R/ recommandés à la salle de réveil Pharmacologic agents for the reduction of shivering Meperidine is recommended. Antagonism of the effects of sedatives, analgesics, and neuromuscular block Antagonism of benzodiazepines Antagonists should be available. Flumazenil should not be used routinely. Flumazenil may be administered to antagonize respiratory depression and sedation. After pharmacologic reversal, patients should be observed long enough to ensure that cardiorespiratory depression does not recur. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

54 Reversal of neuromuscular blockade
R/ recommandés à la salle de réveil Antagonism of opioids Antagonists (e.g. naloxone) should be available but should not be used routinely. Naloxone may be administered to antagonize respiratory depression and sedation. After pharmacologic reversal, patients should be observed long enough to ensure that cardiorespiratory depression does not recur. Reversal of neuromuscular blockade Specific antagonists should be administered for reversal of residual neuromuscular blockade as indicated. Anesthesiology, 96, 3, ,2002

55 Nausées et vomissements:
Facteurs de risque après anesthésie par inhalation -sexe féminin -non fumeur -atcds de N/V et/ou mal des transports -opiacés périopératoire Anesthesiology 91: ,1999

56 Maintenir le risque bas « Wait and see »; R/si nécessaire
Prévenir exceptionnellement mais bien le faire Acta Anaesthesiol Scand. 45, 1, 4-13,2001 Acta Anaesthesiol Scand. 45, 1, 14-19,2001

57 Maintenir le risque bas:
Prémédication (Benzo et antihistaminiques) Eviter les opiacés per opératoire Utiliser du Propofol (induction et maintenance) Pas de N2O ( N) Ne pas réverser les curares (néostigmine > 2,5 mg)

58 Prévenir (cas exceptionnels):
« High risk » patient (y compris les fixations de mâchoire) Maintenir le risque faible Antiémétiques combinés Pas d ’évidence de « préemptive anti-emésis » - donner juste avant extubation

59 « Wait and see », traiter si nécessaire:
Ondansetron : 1 mg (pas plus !) Idem pour les autres setrons Utiliser le moins cher

60 Prévention: combiner les drogues
Anti HT3 : N+; V+++; céphalées DHB : N+++; V+; protection des céphalées 50 mg/kg combiner dhb et sétrons ANT HT3 + Dexaméthasone 0,5 mg/kg Anti HT3 + DHB + DEXA : ?

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