Prévention et réparation de la déchirure périnéale

Présentation au sujet: "Prévention et réparation de la déchirure périnéale"— Transcription de la présentation:

1 Prévention et réparation de la déchirure périnéale
Pierre Blanchet Hôpital Saint-François d’Assise 20 novembre 2009

2 Note Cette présentation peut aussi servir d’auto-enseignement en permettant de revenir sur les animations précédentes au moyen des flèches de votre ordinateur.

3 Incidence de 3e et 4e degré
HSS 4e degré 3e degré

4 Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855
« The complete protection of the perineum has undoubtedly remain a weak spot in our art. »

5 OBJECTIFS Revoir l’anatomie Savoir distinguer Savoir réparer
Savoir prévenir

6 Anatomie du plancher pelvien
Bulbocaverneux Transverse du périnée superficiel et profond Corps périnéal (noyau fibreux) Sphincter externe Releveur anal Puborectal et pubococcygien

7 Lacérations vulvo-périnéales
Présentes chez 70% des accouchées 20% restent avec dyspareunie à long terme On remarque qu’il y a trois plans à réparer (muqueuse vaginale, muscle et peau) Noter aussi les déchirures latérales invisibles

8 Classification 3ième et 4ième degré 1er degré 2ième degré

9 Classification 1er degré muqueuse vaginale peau du périnée
pas de muscle

10 Classification 2ième degré muscles superficiels
du périnée (transverse) la capsule intacte du sphincter est souvent visible

11 Épisiotomie? Quand vous faites une épisio, vous provoquez d’emblée un 2ième degré

12 Technique 2ième degré muqueuse vaginale muscle peau du périnée

13 Technique 2ième degré Avec du Chromic2-0 ou du PGA 2-0, …

14 Technique 2ième degré … débuter au bout de la lacéra-tion…

15 Technique 2ième degré … afin d’attraper le vaisseau du coin

16 Technique 2ième degré

17 Technique 2ième degré

18 Technique 2ième degré Pratiquer un surjet croisé

19 Technique 2ième degré Pratiquer un surjet croisé hémostatique

20 Technique 2ième degré Continuer sur la muqueuse vaginale …

21 Technique 2ième degré

22 Technique 2ième degré

23 Technique 2ième degré … jusqu’à l’hymen …

24 Technique 2ième degré … passer ensuite en sous-muqueux

25 Technique 2ième degré … sans toucher au vestibule.

26 Technique 2ième degré Ensuite, de la profondeur vers la peau…

27 Technique 2ième degré …prendre le plan musculaire

28 Technique 2ième degré … et serrer.

29 Technique 2ième degré

30 Technique 2ième degré Descendre ensuite…

31 Technique 2ième degré … vers la pointe de la déchirure.

32 Technique 2ième degré

33 Technique 2ième degré

34 Technique 2ième degré

35 Technique 2ième degré

36 Technique 2ième degré

37 Technique 2ième degré

38 Technique 2ième degré

39 Technique 2ième degré

40 Technique 2ième degré

41 Technique 2ième degré

42 Technique 2ième degré « profond »
Si la lacération est profonde, …

43 Technique 2ième degré … fermer le plan musculaire profond …

44 Technique 2ième degré … en 2-3 points séparés.

45 Technique 2ième degré … en 2-3 points séparés.

46 Technique 2ième degré Continuer avec le plan musculaire superficiel…

47 Technique 2ième degré … en surjet simple

48 Technique 2ième degré

49 Technique 2ième degré

50 Technique 2ième degré

51 Technique 2ième degré

52 Technique 2ième degré Revenir sur la peau en sous-cuticulaire.

53 Technique 2ième degré

54 Technique 2ième degré

55 Technique 2ième degré

56 Technique 2ième degré

57 Technique 2ième degré

58 Réparation: Chromic ou PGA?
Kettle C, Johanson RB, Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Réparation: Chromic ou PGA? Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères) Attribution au traitement “ cachée ” (enveloppe opaque) méthode de randomisation (tables aléatoires) documentation adéquate des exclusions (intention to treat analysis) évaluation de l’ “ outcome ” à l’aveugle révisées par 2 auteurs

59 Réparation: Chromic ou PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Douleur précoce:  avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71) Utilisation d’analgésiques  avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77) Déhiscence de la plaie  avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70)

60 Réparation: Chromic ou PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Nécessité de resuturer à 7 jours 5 cas dans 2 études tous dans chromic Douleur tardive ad 3 mois post-partum n.s.: 1 seule étude Dyspareunie 3 mois post-partum n.s.: 2 études Retrait des fils ad 3 mois post-partum  avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58)

61 Réparation: Chromic ou PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Conclusion On recommande Vicryl rapide ou Dexon (polyglycolic acid ou polyglactin)

62 Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
Pas d’évidence Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles

63 Surjet plutôt que pts séparés?
Kettle C, Librairie Cochrane. Issue 3, 2007 Surjet plutôt que pts séparés? 7 études randomisées sur la douleur 3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continues RR=0,70 (0,64-0,76) Si toutes les couches sont en continu RR=0,65 (0, )

64 Technique déchirure compliquée

65 Technique déchirure compliquée
Commencer par la déchirure qui saigne

66 Technique déchirure compliquée

67 Technique déchirure compliquée

68 Technique déchirure compliquée

69 Technique déchirure compliquée

70 Technique déchirure compliquée
Terminer la première déchirure

71 Technique déchirure compliquée
Terminer la première déchirure

72 Technique déchirure compliquée
Continuer comme un 2ième degré

73 Technique déchirure compliquée

74 Technique déchirure compliquée

75 Technique déchirure compliquée

76 Technique déchirure compliquée

77 Technique déchirure compliquée

78 Technique déchirure compliquée

79 Technique déchirure compliquée

80 Déchirure petite lèvre
Si elle est superficielle …

81 Déchirure petite lèvre
… prendre du chromic ou PGA 3-0 …

82 Déchirure petite lèvre
…faire un ou plusieurs points simples …

83 Déchirure petite lèvre
…faire un ou plusieurs points simples …

84 Déchirure petite lèvre
… ou en X si ça saigne…

85 Déchirure petite lèvre
Si la déchirure est totale …

86 Déchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

87 Déchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

88 Déchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

89 Déchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

90 Déchirure petite lèvre
Puis on rapproche la peau du côté interne …

91 Déchirure petite lèvre
… par des petits points séparés

92 Déchirure petite lèvre
… par des petits points séparés

93 Déchirure petite lèvre
On termine par le côté externe.

94 sphincter anal externe
Classification 3ième degré sphincter anal externe déchirure partielle ou complète la muqueuse rectale est intacte

95 Technique 3ième degré Pré-requis

96 Technique 3ième degré (pré-requis)

97 Technique 3ième degré (pré-requis)

98 Technique 3ième degré Pré-requis Avoir un excellent éclairage

99 Technique 3ième degré (pré-requis)

100 Technique 3ième degré Pré-requis Avoir un excellent éclairage
Obtenir une hémostase parfaite

101 Technique 3ième degré (pré-requis)
Ayoye!! Ouille ! Technique 3ième degré (pré-requis) Outch !

102 Technique 3ième degré Pré-requis Avoir un excellent éclairage
Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale

103 Technique 3ième degré (pré-requis)
Utiliser 10 cc de xylocaïne 1% sans épi Infiltrer sous cuticulaire en longeant le bord de la plaie

104 Technique 3ième degré (pré-requis)
… et en retirant l’aiguille

105 Technique 3ième degré … en profondeur d’abord … Faire un point en x en débutant par la gaine du sphincter …

106 Technique 3ième degré … puis en superficiel de l’autre côté…
… en profondeur d’abord … … puis en superficiel de l’autre côté…

107 Technique 3ième degré … puis en superficiel de l’autre côté…

108 Technique 3ième degré … reprendre en superficiel …

109 Technique 3ième degré … et retourner en profondeur de l’autre côté…

110 Technique 3ième degré

111 Technique 3ième degré

112 sphincter anal externe
Classification 3ième degré sphincter anal externe déchirure partielle ou complète 4ième degré muqueuse rectale sphincter anal interne

113 Technique 4ième degré Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons l’anatomie du sphincter à la lumière de l’étude de Delancey À l’aide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne

114 Sphincter interne et externe

115 Sphincter interne et externe
Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 Vagin Rectum

116 Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924
Sphincter externe Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans tonus au repos : % Vagin Rectum

117 Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924
Sphincter interne Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 3 cm (29,2 mm) épaississement caudal de la musculeuse circulaire colique muscle lisse participation dans tonus au repos : %

118 Technique 4ième degré Sphincter interne Sphincter externe

119 Technique 4ième degré Prendre d’abord la sous-muqueuse rectale au début de la déchirure …

120 Technique 4ième degré … on prend alors automatiquement le sphincter interne

121 Technique 4ième degré Faire des points séparés avec du fil 3-0

122 Technique 4ième degré Pour ne pas perdre de vue le premier point, il faut le faire tenir par un aide

123 Technique 4ième degré On poursuit en points séparés sur la sous-muqueuse rectale

124 Technique 4ième degré On garde encore le premier point pour tout le premier plan

125 Technique 4ième degré

126 Technique 4ième degré

127 Technique 4ième degré

128 Technique 4ième degré

129 Technique 4ième degré

130 Technique 4ième degré

131 Technique 4ième degré Le premier point du 2e plan enfouit le premier plan et solidifie le sphincter interne

132 Technique 4ième degré On peut alors couper le fil du plan profond

133 Technique 4ième degré Continuer au 3-0 pour enfouir complètement le premier plan

134 Technique 4ième degré

135 Technique 4ième degré

136 Technique 4ième degré On termine ensuite comme un troisième degré

137 Réparation du sphincter externe méthode
Bout à bout traditionnelle 30-50% de dérangement du sphincter ext et/ou d ’incontinence Chevauchement (overlap) fréquente dans chirurgie d’incontinence anale décalée de l’accouchement 80% de cure de l’incontinence

138 Réparation du sphincter externe méthode
Bout à bout Chevauchement S. int. S. ext.

139 Réparation du sphincter externe méthode
Sultan, BJ Obstet Gynaecol. 1999;106:318 Fitzpatrick, Am J Ob Gyn. 2000;183:1220 Étude cas-contrôle n=30 meilleur succès avec chevauchement incontinence anale dans 7% vs 43% Essai randomisé n=112 aucune différence dans le % de succès Mêmes conclusions en 2006 Fernando RJ, Cochrane 2006, Issue 3

140 Sommaire de la réparation du 4ième degré
Sous-muqueuse rectale 1er plan (3-0 ou 4-0 pts séparés) 2e plan (3 ou 4-0 pts séparés enfouissants) Sphincter anal externe (2-0) Plan musculaire profond Muqueuse vaginale Plan musculaire superficiel Peau 2ième degré (2-0)

141 Morbidité des trauma anaux
Infection (abcès incl.) : 0,5 - 4% Déhiscence : % Fistule rectovaginale : 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz) augmente avec le temps: 17% à 3 mois % à 2-4 ans seulement 38% des femmes consultent Venkatesh, Dis Colon Rectum,1989;32:1039. Homsi,Obstet Gynecol Survey,1994;49:803. Goldaber, Am J Obstet Gynecol,1993;168:489. Tezschner, Br J Obstet Gynecol,1996;103:1034

142 Comment prévenir les déchirures
Éviter ou promouvoir l’épisiotomie? Éviter l’accouchement instrumental? Massage périnéal Pendant l’accouchement? Avant l’accouchement? Protéger le périnée

143 Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie
Carroli G, Cochrane 2008 Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie 8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7 RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré RR = 0,78 (0,52-1,17)

144 Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie
Caroli: Librairie Cochrane. Issue 4,2000 Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10) La conclusion est CLAIRE : L’évidence supporte l’utilisation restreinte de l’épisiotomie Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane

145 Moyens de diminuer les accouchements instrumentaux
Accompagnement en travail Syntocinon au 2ième stade Position verticale pH (ou SaO2?) si décélérations du CF? Diminuer l’épidurale en fin de 2ième stade? Non (Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2ième stade? Pression abdominale? Late pushing?

146 Accouchement instrumental
Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999 Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par les deux auteurs Issues État fœtal Atteinte périnéale Perception maternelle de la douleur

147 Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999
Résultats Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999 Ventouse Forceps  traumatisme maternel sévère RR 0,41 (0,33-0,50)  anest générale ou régionale  douleur pendant accouchement  douleur 24 hres après accouchement  % césarienne Apgar 1 min  Apgar 5 min: tendance à   céphalhématomes  hémorragie rétinienne Mère moins inquiète du bébé

148 Fraser W, Marcoux S, et al., Am J Obstet Gynecol 2000;182:1165-72
Late pushing Delayed pushing (2 hres)=936 G1 Early pushing=926 G1 Acc difficiles  RR=0,79 (0,66-0,95)  acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18) Mais  pH cordon <7,15 RR=2.45 ( ) Index de morbidité néonatale ≡ Donc moyen de  acc difficile chez primi

149 Massage du périnée pendant l’accouchement
Stamp G, BMJ 2001; 322: 1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2 doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second stade

150 Massage du périnée pendant l’accouchement
Stamp G, BMJ 2001; 322: % périnée intact % 1er2e 3e et 4e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou rectale Résultats Aucune différence

151 Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180: 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse) 493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec huile d’amande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de semaines Utilisation restreinte de l’épisiotomie

152 Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180: Résultats P0 Massage n=411 Contrôle n=417 1er degré (14,6%) 77 (18,5%) 2e degré (23,6%) 96 (23%) Épisiotomie 111 (27%) 129 (30,9%) 3e, 4e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%) Suture non périnéale 131 (31,9%) 137 (32,9%) Périnée intact 100 (24%) 63 (15%) n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. p=.01

153 Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180: Résultats P>0 Massage n=235 Contrôle n=241 1er degré (23,0%) 54 (22,4%) 2e degré (26,8%) 66 (27,4%) Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%) 3e, 4e degré ( 0,4%) ( 0,8%) Suture non périnéale 35 (14,9%) 47 (19,5%) Périnée intact (34,9%) 78 (32,4%) n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

154 Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180: Conclusion Le massage du périnée  de 9% le nombre de périnées intacts chez les femmes n’ayant jamais accouché par voie vaginale On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006)

155 Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180: Conclusion Aucune différence chez les multipares L’étude a favorisé l’utilisation restreinte de l’épisiotomie (29% chez les G0) Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces En effet quelle différence entre: 10 min/jr versus 20 min/2 jrs?

156 Sommaire sur la prévention des déchirures
Épisiotomie? Restreindre Accouchement instrumental? Limiter par délai de poussée, Préférer la ventouse Massage périnéal Pendant l’accouchement? Non En fin de grossesse? Oui Protection du périnée Rechercher le plus petit Ø

157 Rechercher le plus petit Ø
TIQUE AL AL ITO ITO ITO

158 La flexion

159 La déflexion

160 La déflexion

161 La déflexion

162 L’allongement du périnée

163 L’allongement du périnée

164 L’allongement du périnée

165 Accentuer la flexion avec main gauche

166 Action inverse de main droite pour défléchir

167 Retenir une déflexion trop rapide

168 Dégager l’occiput et les bosses pariétales

169 Résumé

170 Résumé

171 Résumé

172 Résumé

173 Arrondir l’épaule antérieure

174 Ne pas oublier l’épaule postérieure

175 Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855
La protection adéquate du périnée demeure sans aucun doute un des points faibles de notre art.

176 Merci de votre attention

177 Making of ...