La sinistralité en EHPAD, risques juridiques et protocoles Germain DECROIX, le Sou Médical – Groupe MACSF.

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1 la sinistralité en EHPAD, risques juridiques et protocoles Germain DECROIX, le Sou Médical – Groupe MACSF

2 Les sinistres

3 La fréquence

4 SINISTRALITE (1985-2013) (a) (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus)

5 MACSF | | PAGE 5 Répartition des mises en cause en 2013 775 mis en cause pour 469 décisions Civil + pénal

6 ÉVOLUTION du NOMBRE de DÉCLARATIONS DE SINISTRES IDE

7 Chutes (3) - Chute lors d’un transfert du fauteuil au lit d’un patient de 90 ans, grabataire. Fracture du col du fémur. Chute d’une patiente de 75 ans, hémiplégique, à l’occasion d’une toilette debout devant le lavabo, en présence de l’infirmière. Fracture du col du fémur, prothèse de hanche. Chute d’un patient de 84 ans, souffrant d’impotence fonctionnelle et de démence, en attrapant son déambulateur à la sortie de la douche. Fracture de cheville plâtrée. nc

8 DECLARATIONS DE SINISTRES KINESITHERAPEUTES Années Nombre de déclarations

9 MACSF | | PAGE 9 450 médecins mis en cause en 2012 Répartition des mises en cause par spécialité

10 Chirurgie 15 par spécialiste Chirurgie esthétique 7" Obstétrique 6" Anesthésie-Réanimation 5" Stomatologie 4" ORL26 pour 10 spécialistes Hépato-gastroentérologie25"" OPH24"" Imagerie médicale13"" Dermatologie10" Cardiologie 8 " " Médecine générale 4 " Pédiatrie 3 "" Psychiatrie 2 "" MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a) Moyenne 9 pour 10 spécialistes (a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice) RESPONSABILITE MEDICALE

11 Le coût

12 INDEMNISATIONS versées et MEDECINS assurés en fonction de la spécialité (exercice libéral : 1991-2000) Indemnisations (%) Médecins (%) Chirurgie32.45 1.65 Médecine générale11.48 55.71 Anesthésie-Réanimation11.04 1.50 Imagerie médicale 4.243.55 Gynéco-obstétrique 4.200.35 Chirurgie esthétique 3.670.23 Psychiatrie 3.345.98 OPH 2.505.36 Gynécologie médicale 2.162.88 ORL 2.131.48 Pédiatrie 1.752.93 Gastroentérologie 1.601.82 Stomatologie 0.930.97 Dermatologie 0.933.13 Cardiologie 0.462.86 Pneumologie 0.161.01

13 INDEMNISATION MOYENNE par SINISTRE CORPOREL FAUTIF (Sou Médical - Groupe MACSF : 2002-2013) €

14 MACSF | | PAGE 14 Décisions civiles 2013 coûts indemnitaires moyens par condamné SPECIALITECoût moyen par condamné 2013 Neurologie553 920 Cardiologie330 758 Gynécologie306 682 Obstétrique201 891 Anesthésie158 092 Médecine générale133 466 Gastro-entérologie89 517 Anatomopathologiste66 824 Kinésithérapie 64 561 Ophtalmologie63 639 Chirurgie60 931 Cliniques56 194 ORL43 193 Radiologie42 426 Radiothérapeute32 158

15 MACSF | | PAGE 15 Décisions civiles 2013 Spécialités ou activités totalisant les 10 plus forts coûts d’indemnisations judiciaires Total indemnisations (en €) Médecine générale5 205 188 Anesthésie-réanimation4 900 874 Chirurgie4 630 776 Sage-femme3 266 150 Obstétrique2 826 487 Clinique2 809 710 Cardiologie1 984 548 Gynécologie1 533 410 Ophtalmologie1 209 446 Gastroentérologue993 556

16 MACSF | | PAGE 16 Recours des organismes sociaux Exercices 2005-2013 200520062007200820092010201120122013 Dossiers retenus135123110197210162124144132 pourcentage de dossiers terminés 605247343129 3029 Montant attribué (K €) 11 5206 5007 37914 118 13 879 7 0987 72213 60712 555 Pourcentage total indemnisation 485229221514252628

17 En médecine générale

18 Déclarations Médecine générale (1994-2013) (a) (a) données Sou Médical –MACSF

19 Sinistralité médecine générale (a) (a) données Sou Médical –MACSF

20 MEDECINE GENERALE (3 ans) 1341 déclarations 24 % 51.5 % 9 % 3 % 4 % 0.5 % 1 % 1.3 % 2.5 % Conduite diagnostique (327) Conduite thérapeutique (690) Non assistance à personne en danger (44) Rédaction de certificat (36) Activité expertise/contrôle médical (16) Violation secret professionnel (5) Médecine d'urgence (88) SAMU-SMUR (34) Dommages corporels (57) Divers (44)

21 Risque en gériatrie, une analyse de la base de plaintes du Sou médical pour les patients âgés de plus de 75 ans (Responsabilité mai 2010) - Retard de diagnostic 56 (6,1%) -Infection iatrogène 151 (16,5%) -Matériovigilance 21 (2,3%) -Geste maladroit (hors bris dentaire) 133 (14,6%) -Erreur médicaments 76 (8,3%) -Conduite thérapeutique 109 (11,9%) -Chutes 69 (7,5%) -Défaut info ou coordination soins 28 (3,1%) -Conflit patient/famille 39 (4,3%) -Aléa, complications jugées inévitables 232 (25,4%) TOTAL 914 (100%)

22 Risque en gériatrie, une analyse de la base de plaintes du Sou médical pour les patients âgés de plus de 75 ans (Responsabilité mai 2010)  La tranche d’âge (+ de 75 ans), concentre autour de 11% du risque d’événements indésirables de la population française  La fraction de plaintes des + de 75 ans représente 3,6% du volume de base (soit 3 fois moins que le volume attendu)  Ce chiffre est stable (pas d’augmentation en volume des plaintes de cette catégorie au cours du temps)  Un certain fatalisme par rapport aux effets de la vieillesse fait mieux accepter les erreurs médicamenteuses ou les chutes. La perte brutale d’autonomie constitue le motif principal de plainte ainsi que le handicap non réparé alors qu’il existait une certaine promesse

23 Risque en gériatrie, une analyse de la base de plaintes du Sou médical pour les patients âgés de plus de 75 ans (Responsabilité mai 2010)  La médecine générale reste relativement protégée alors que les MG sont probablement la source de nombreux événements potentiellement indésirables chez les personnes âgées. Cette protection s’estompe avec le temps ; ce qui était excusé avant l’est moins maintenant, d’où une augmentation réelle du risque de mise en cause  Les gastroentérologues se trouvent progressivement au premier plan des risques avec une attitude plus interventionnelle (endoscopies)  Le pourcentage des événements indésirables considérés comme des aléas augmente en raison de l’incidence liée aux nouvelles pratiques jugées comme des aléas (endoscopies, endophtalmie post cataracte).

24 Les différentes procédures

25 Pourquoi les patients poursuivent-ils leurs médecins en justice ? (°) 1.Recherche d’une compensation financière 2. Désir de sanction envers l’équipe médicale 3. Désir d’obtenir une explication et sentiment d’avoir été négligé 4.Souhait d’améliorer la qualité des soins et d’éviter à un autre patient d’être victime de la même erreur (°) Lancet 1994, 343, 1609-1613

26 Les voies de recours  amiable  civile Indemnisation de la victime  administrative  CRCI  pénale Répression du coupable  disciplinaire Sanction professionnelle Cumul possible

27 % personnes non satisfaites DECLARATIONS DOMMAGES CORPORELS (1995-2013)

28 (°) Total décisions de justice DECISIONS de JUSTICE CIVILE (Sou Médical groupe MACSF : 1980-2013) % de condamnations 39 37 46 58 33 (254)(°) (327) (419) (478) (1594) (402) (596) (618) (536) (425) (456) 68 67 68 57 67 54

29 Evolution des condamnations (2012-2013) 20132012 Nombre de mis en cause Nombre de condamnés Taux Nombre de mis en cause Nombre de condamné s Taux Régulateurs Urgentistes5480 %7685 % Chirurgiens1168371 %957680 % Stomatologues181267 %11982 % Radiothérapeutes3267 %11100 % Médecins généralistes613964 %693449 % Radiologues362158 %221150 % Gastroentérologues16956 %141179 % Obstétriciens261452 %292483 % Neurologues2150 %5360 % Dermatologues8450 %9555 %

30 MACSF | | PAGE 30 Comparaison condamnations 2012 judiciaire/ CRCI

31 Quelques principes relatifs à la responsabilité

32 Le demandeur doit prouver : Une faute = manquement aux bonnes pratiques professionnelles Un dommage : préjudice certain, direct et personnel Un lien de causalité entre les deux La responsabilité indemnitaire nc

33 Les infections associées aux soins Loi du 30 décembre 2002 - Responsabilité sans faute des établissements de santé - Prise en charge par l’ONIAM quand le préjudice est supérieur au taux fixé (25 %) ou après décès. - Date d’application du système mis en place par la loi du 4 mars 2002 : - accidents postérieurs au 5 septembre 2001, sauf décisions irrévocable

34 Prescription Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des personnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage. Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à compter des faits (a rt. 8 du Code de procédure pénale)

35 La légitimité des soins Article 16-3 du code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Consentement de l’intéressé ≠ consentement de ses proches nc

36 Le consentement éclairé Article L. 1111-4 CSP : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables ». nc

37 Le consentement éclairé Article L. 1111-4 CSP : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6 ou la famille, ou à défaut, un de ses proches, ait été consulté ». nc

38 Le consentement éclairé Article L. 1111-4 CSP : « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’ entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». nc

39 Code Civil Des effets de la curatelle et de la tutelle quant à la protection de la personne Article 459 : « Hors les cas prévus à l’art. 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. Lorsque l’état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s’il a été constitué peut prévoir qu’elle bénéficiera, pour l’ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d’entre eux qu’il énumère, de l’assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après ouverture d’une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l’intéressé ».

40 L’information des patients Article L. 1111-2 CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». nc

41 L’information des patients Article L. 1111-2 CSP : Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. » nc

42 La responsabilité pénale La responsabilité pénale est toujours personnelle : « nul n’est pénalement responsable que de son propre fait » (art. 121-1 CP) Plusieurs soignants peuvent être condamnées simultanément (ex.: AS/IDE ; IDE/médecin…) Elle peut être retenue…même s’il n’existe aucun préjudice pour le patient (non-assistance, secret, mise en danger) nc

43 La prescription médicale Le protocole

44 La prescription médicale Art R. 4311-7 CSP « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée

45 La prescription médicale Écrite = -Manuscrite sur une ordonnance ou le dossier du patient -Informatisée -Fax -Mail -Et bientôt SMS ?

46 La prescription médicale Non pas orale (sauf urgence) = -De vive voix -Par téléphone -Par boite vocale ou messagerie

47 Le protocole médical Art R. 4311-7 CSP « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants… soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin

48 Le protocole médical -C’est un produit frais -dont l’auteur doit toujours exercer dans le service.

49 Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales « Les protocoles de soins sont : élaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en oeuvre, avec, si besoin, l'aide de médecins expérimentés dans la prise en charge de la douleur ; validés par l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien hospitalier ou pharmacien gérant de l'établissement et par le directeur du service des soins infirmiers ; obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service ; diffusés à l'ensemble du personnel médical et non médical du service, au directeur de l'établissement, au directeur du service des soins infirmiers et au pharmacien hospitalier ; remis à chaque nouveau personnel dès son arrivée ; accessibles en permanence dans le service : placés dans un classeur identifié et, selon l'organisation du service, affichés ; évalués et si nécessaire réajustés et, dans ce cas, redatés et signés ; revus obligatoirement au moins une fois par an ; revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et rediffusés. Les actions mises en oeuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur doivent faire l'objet de transmissions écrites. Le protocole établi doit annoncer explicitement, d'une part, qu'il peut être mis en oeuvre à l'initiative de l'infirmier et, dans ce cas, il doit en préciser les critères sur lesquels l'infirmier va fonder sa décision d'intervention et, d'autre part, il doit indiquer précisément les conditions dans lesquelles cette initiative de l'infirmer est autorisée ».

50 Les modes de preuve Article 1316-1 du Code civil : "L'écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité" Article 1316-3 du Code civil : "L'écrit sur support électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier"

51 Le dossier est une obligation Article R. 1112-2 CSP : « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé ». Article R. 4127-45 CSP : « Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation, qui lui est personnelle. Cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques ». nc

52 Intérêt de l’attestation de refus de soins 4 PREUVES :  Le diagnostic du caractère urgent à été posé  Les soins (ou l’hospitalisation) ont été prescrits  L’information sur les risques à été donnée  Tous les moyens de persuasion ont été utilisés

53 A propos du règlement intérieur CAA Bordeaux, 6 novembre 2012 Faits : Un patient sous curatelle est hospitalisé d’office dans un CHS de la Gironde. Il ne souffre « d’aucune pathologie d’origine sexuelle ». Le règlement intérieur de l’unité où il séjourne prévoit : « l’unité est un lieu de soins où l’intimité, la sécurité et la tranquillité du patient hospitalisé doivent être assurées…le respect de sa propre intimité et de celle d’autrui est nécessaire. A ce titre, les relations de nature sexuelle ne sont pas autorisées. Cette interdiction s’impose dans la mesure où les patients d’un établissement psychiatrique sont vulnérables et nécessitent d’être protégés ».

54 A propos du règlement intérieur CAA Bordeaux, 6 novembre 2012 Procédure : Ce patient, avec l’UDAF 33, demande l’annulation de cette disposition au directeur du CHS qui refuse d’y faire droit. Ils saisissent le TA de Bordeaux qui rejette leur demande par un jugement du 11 mai 2011 dont ils relèvent appel sur la base de l’article 8 de la convention européenne des droits de l’homme, de l’article 9 du code civil et de l’article L. 3211-3 CSP.

55 A propos du règlement intérieur CAA Bordeaux, 6 novembre 2012 Décision « l’interdiction en cause, qui s’impose à tous les patients de l’unité, quelle que soit la pathologie dont ils souffrent, son degré de gravité et pendant toute la durée de leur hospitalisation, présente un caractère général et absolu…telle que formulée dans le règlement de fonctionnement de cette unité, l’interdiction en cause impose à l’ensemble des patients de cette unité une suggestion excessive au regard des stipulations de l’art. 8 de la CESDE et de l’art. L. 3211-3 CSP ». Le refus du directeur est donc entaché d’illégalité.

56 A propos de la sécurité : Cass. 1 ère Civ. 29 mai 2013 Faits : Un patient est hospitalisé avec son consentement dans une clinique psychiatrique. Lors d’une sortie non autorisée il se procure des psychotropes avec lesquels il se suicide dans l’établissement. Demande : Ses enfants et beaux-enfants réclament la réparation de leur dommage sur la base du non-respect de l’obligation de surveillance renforcée pesant sur la clinique et sur l’absence de protocolisation des règles de sortie de l’établissement psychiatrique

57 A propos de la sécurité : Cass. 1 ère Civ. 29 mai 2013 Décision : « La Cour d’appel a retenu exactement qu’il résulte de l’article L. 3211-2 CSP qu’une personne hospitalisée sous le régime de l’hospitalisation libre pour des troubles mentaux dispose des mêmes droits à l’exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour d’autres causes ; que, dans cette hypothèse, le principe applicable est celui de la liberté d’aller et venir ; qu’il ne peut être porté atteinte à cette liberté de manière contraignante par voie de protocolisation des règles de sortie de l’établissement ». Rejet du pourvoi. nc

58 Un peu de « bon sens... »

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