Terrains à risque Marie Pigeyre, Pascal Delsart, Marc Lambert, Raphaël Favory.

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1 Terrains à risque Marie Pigeyre, Pascal Delsart, Marc Lambert, Raphaël Favory

2 Module 1 item 3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeutique Module 1 item 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles Module 1 item 7. Ethique et déontologie médicale : droits du malade ; problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort Module 7 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Evaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition Module 9 item 133. Accidents vasculaires cérébraux Module 9 item 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Module 11 item 171. Rechercher un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses Module 11 item 182. Accidents des anticoagulants Module 11 item 197. Douleur thoracique aiguë et chronique Module 11 item 200. Etat de choc

3 Mr. B. Agé de 54 ans, cadre commercial dans une société de services Consulte son médecin dans le cadre d’une visite régulière de réévaluation de son traitement 6 mois après un infarctus Antécédents : - Hypertendu depuis 12 ans environ - Diabétique de type 2 depuis l’âge de 50 ans - Surpoids depuis l’âge de 30 ans à l’arrêt du sport - Tabagisme 30 paquets/années arrêté à la découverte du diabète

4 Mr. B. Infarctus inaugural il y a 6 mois: - Douleur typique - Hospitalisation en USIC dans les 2 heures - Confirmation d’un infarctus dans le territoire antérieure. - Coronarographie: IVA proximale à 75 %, les autres territoires présentent de nombreuses plaques non significatives. - un stent classique est mis en place. - Evolution rapidement favorable sans complication. - L’echographie montre une hypocinésie antérieure et FE 42%. Traitement de sortie: (poids = 103kg, 1,76m stable depuis 1 an) - Hyzaar - Bisoprolol 5 mg - Kardégic 75 mg - Simvastatine 20 mg - Reprise de la metformine 2 g/j après insulinothérapie transitoire

5 Quels conseils après un infarctus chez un patient diabétique?

6 Education nutritionnelle 1 ère cible = perte de poids et son maintien Objectif pondéral raisonnable et personnalisé o perte de poids de l'ordre de 10 % Conseils simples et pratiques S’appuyer sur o les habitudes du patient o sa motivation au changement

7 Apports nutritionnels recommandés Pas de régime hypocalorique strict Glucides : 50 à 55% de la ration calorique (dont 1/5 de sucres simples) o Besoins minimum : 150g/jr o pour les Fibres : total de fibres 25 à 30g/j (dont 10-15g de fibres solubles) = 5 fruits et légumes par jour Protéines : 10-12% de la ration calorique o Soit 0,8 g/kg/j (si surpoids on se réfère au poids idéal pour IMC de 25) Lipides : 30 à 35% de la ration calorique (1/4 AGS, 1/2 AGMI, 1/4 AGPI) o ratio n-6/n-3 proche de 5

8 En pratique Diminuer les apports énergétiques o en « restructurant » l’alimentation, o en limitant la consommation d’aliments à densité énergétique élevée (lipides) o en promouvant les aliments qui vont procurer des sensations de satiété, soit par le volume (fruits légumes, soupe, féculents) soit par leur composition (aliments riches en protéines)

9 Conseils nutritionnels spécifiques Diabète de type 2 o répartir les apports glucidiques en tenant compte de l’effet hyperglycémiant des aliments évalué par l’index glycémique Hypercholestérolémie o limiter l’apport lipidique, notamment en réduisant la consommation d’acides gras saturés o favoriser la consommation de fruits et légumes et de poisson (source d’AG insaturés) o corriger l’excès de consommation des aliments riches en cholestérol o conseiller l’utilisation de margarine riche en phytostérols Hypertension artérielle o diminuer les apports sodés à environ 6 g de sel en cas d’HTA

10 Ne pas oublier l’activité physique Atteindre le niveau d’activité physique recommandé à la population générale o soit 30 minutes/j d’activité d'intensité modérée (de type marche active) o mais pour le maintien du poids après amaigrissement il est recommandé 1 heure/jour

11 2 ième cible = Equilibre glycémique Recommandations HAS, 2013

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13 Surveillance Biologique : HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an Glycémie à jeûn Bilan lipidique (CT, HDL-C TG, calcul du LDL-C), 1 fois par an Microalbuminurie, 1 fois par an Créatininémie à jeun, 1 fois par an (calcul de la clairance) FO annuel

14 PEC des FDR associés Contrôle de la TA < 130/80 mmHg Objectif de LDLc <1 g/l Sevrage tabagique

15 Mr. B. Examen : - Poids : 98 Kg ( - 5 kg depuis l’infarctus ) - Taille : 1m76 IMC : 30,5 - Tour de taille : 112 cm - Pression artérielle : auto mesure entre 145/90 et 140/80 mm Hg pas d’asymétrie tensionelle en consultation (pour discuter les lésions des subclavières ou humérales) - Examen cardiovasculaire : Patient asymptomatique, présence d’un souffle fémoral droit avec pouls bien perçu - Abolition des ROT achilléens et crampes nocturnes des mollets Traitement en cours : - Sans changement depuis la sortie de l’hôpital - Diététique suivie

16 Mr. B. Bilan biologique pratiqué la semaine passée : - Glycémie à jeun : 1,48 g/l - HbA1c : 7,5 % ( 8,2% avant l’infarctus ) - Cholestérol total : 1,95 g/l - HDL-cholestérol : 0,40 g/l - Triglycérides : 1,60 g/l - LDL-cholestérol : 1,23 g/l - Créatininémie : 15 mg/l - Clairance de la créatinine calculée : 78 ml/mn - Bandelette urinaire négative - Microalbuminurie : 250 mg/24 h

17 Mesures ambulatoires de la PA L’automesure tensionnelle C’est la mesure consciente et volontaire de la pression artérielle par le patient lui-même! www.has-sante.fr

18 Mesures ambulatoires de la PA L’Automesure tensionnelle Est devenue l’outil incontournable de la prise en charge du patient HTA: o Pour le diagnostic o Le réajustement thérapeutique o L’accompagnement éducatif o L’observance au long cours C’est une prescription médicale! Automesure ≠ Autopresciption

19 La règle des 3, simple à enseigner Protocole HAS 1.Être en position assise en condition de relaxation 2.Respecter les horaires de mesure  2 séances de mesures par jour (matin et soir)  3 mesures à chaque séance à une minute d’intervalle  3 jours de suite  Relevé avant la consultation médicale = 18 mesures au total (à partir de 8, la moyenne ne bouge plus beaucoup) = Moyenne < 135/85 mm Hg

20 Eduquer les patients

21 Les contre-indications à respecter  Troubles du rythme  Anxiété vis à vis de l ’appareil  Troubles cognitifs  Non validée chez la femme enceinte et chez l’enfant

22 Le traitement de ce patient est-il adapté ?

23 Traitement à visée cardiovasculaire o Ordonnance de sortie non adaptée (recommandations SFC) : bithérapie anti-aggrégante: Ticagrelor, Prasugrel: 2 nouveaux anti aggrégants. Attention, âge <75 ans, Clairance < 60 ml/mn, anticoagulant oraux! Plavix reste l’alternative! o Hypertension non contrôlée : objectif en cs PA < 140/90 mm HG et 130/80 mmHg en automesure et microalbuminurie négative : proposer une association avec calcium bloqueur de type amlodipine 5 à 10 mg/J car FE altérée. Recontroler l’HTA par une automesure à 4 semaines. o FC à contrôler pr un ECG de repos: si FC > 60 BPM: majorer le bisoprolol à 10 mg/J si bonne tolérance clinique. Dans le cas inverse proposer du nébivolol (temerit 5 mg ou nebilox 5 mg / J) ayant une cible vasculaire. o LDL supérieur à la cible (doit être < 1 G/L) : augmenter la simvastatine à 40 mg /J ou association esetrol sinvastatine 20: Inegy 20: 1 cp /J

24 Indications formelles cardiaques de la bithérapie antiagrégante: de nouvelles difficultés! Syndrome coronaires aigus : 1 an idéalement, réfléchir aux nouveaux anti aggrégants: prasugrel et ticagrelor (âge 60 ml/mn) Angioplastie programmée: Plavix reste la molécule de référence: -Stent nu coronaire: 1 mois minimum, idéalement 6 mois -Stent actif : au minimum 6 mois Attention gestion du risque hémorragique, souvent prescription concomitante d’anticoagulant oraux, et de nouveaux anticoagulant oraux: Dans ce cas: Plavix en éduquant le patient et les médecins sur le sur risque hémorragique

25 Proposer un bilan cardiovasculaire minimal en 2008 : le bon compromis… IPS ECG base ± Test ischémique non invasif Echographie abdominale Evaluation FRCV HAS 2006, TASC 2007

26 Il faut dépister l’AOMI chez le coronarien Les recommandations: Si AOMI symptomatique SI Patient asymptomatique à risque avec : Diabète, surtout si >10 ans, compliqué, et/ou avec 3 FRCV Age ≥ 65 ans Age ≥ 50 ans avec FRCV classiques Autre localisation athéromateuse, connue symptomatique ou non HAS 2006 - TASC II 2007

27 Développer une stratégie de prévention Globale! Une vision polyvasculaire pluridisciplinaire Des actions de prévention et d’éducation! Education Suivi Bilan vasculaire Traitement B A ²(?) S I C Découverte fortuite  Cibles : - PA < 140/90; < 130/80 mm Hg si diabète, IRC, vasculaire (IEC ++ si pas de CI) - IMC < 25 - HbA1c < 6,5% - LDL CT < 1g/L - HDL CT > 0,4 g/L - TG < 1,5 g/L  Lésions menaçantes ?  Identification des sujets à risque  Réévaluation FRCV ? ACC/AHA 2005, HAS 2006, TASC II 2007

28 Le suivi cardiovasculaire de ce patient Remise de la fiche d’information sur les AAP précisant qu’il ne faut jamais arrêter l’AAP au risque d’une thrombose du stent Consultation cardiologique à 3 mois avec nouvelle échographie pour apprécier l’évolution de la hypocinésie antérieure et relevé d’automesure avec information éclairée sur la technique de l’automesure Consultation à 6 mois avec test coronaire non invasif: EE ou echo de stress ou scinti myocardique pour identifier une évntuelle resténose et l’évolutivité de autres lésions coronaires

29 2 mois après Le patient se présente dans le service d’urgence -Hyperthermie à 38°5C -douleur thoracique d’apparition brutale -Dyspnée de repos, turgescence jugulaire -fréquence cardiaque à 80 b/min pression artérielle à 110/60mmHg La radiographie de thorax est normale Le diagnostic d’embolie pulmonaire aigue est évoqué D’après le réanimateur qui est appelé « compte tenu du collapsus vasculaire », il accepte le transfert du patient en réanimation médicale

30 Le patient est-il en collapsus tensionnel ? Oui Soit PAS <90mmHg soit diminution de 20% des chiffres habituels…ici 31%

31 Autorégulation du débit sanguin: cérébral, rénal… 50mmHg150mmHg PAM Débit sanguin Si HTA

32 les GDS retrouvent un « effet shunt » avec PaCO2 à 30 et une PaO2 à 50mmHg en air ambiant la créatinine est à 23 mg/dl l’urée à 1.2g/l, la protidémie est à 75 g/l, la glycémie est à 2.5g/l les D-dimères sont augmentés Augmentation modérée de la troponine Ic et du BNP

33 Quels sont les facteurs de risque d’EP chez ce patient ? Modéré: ATCD thrombose Faible: âge, obésité

34 Forts o Fracture hanche ou jambe o Prothèse hanche ou genou o Chirurgie générale majeure o Traumatisme majeur o Lésion de la moelle épinière Facteurs de risque Modérés o Chirurgie arthroscopique du genou o Voie veineuse centrale o Chimiothérapie o Insuff cardiaque ou respiratoire chronique o Traitement substitutif hormonal o AVC o Postpartum o ATCD de thrombose o thrombophilie

35 Quels sont les arguments pour une EP ? FDR: atcd TVP, âge, obésité Clinique: collapsus tensionnel, dyspnée, douleur thoracique d’apparition brutale, signes d’insuffisance cardiaque droite Paraclinique: effet shunt aux GDS, D-dimères augmentés, radiographie de thorax normale, augmentation de troponine et BNP

36 Quel est le seul examen complémentaire que vous réalisez avant héparinothérapie ? aucun

37 Un angioscanner pulmonaire est réalisé en urgence Il montre une embolie pulmonaire bilatérale massive

38 Evolution clinique La créatinine 6h après l’entrée est à 40mg/l avec une oligo-anurie

39 Quels sont les facteurs favorisant de l’aggravation de la fonction rénale ? Injection de PDC iodés Diabète État de choc

40 Néphropathie aux PDC iodés Augmentation de 5mg/l de créatinine ou de 25% dans les 48 heures suivant l’injection (société européenne de radiologie urogénitale) 3 ième cause d’IRA acquise à l’hôpital (hypovolémie, médicaments) Risque de mortalité x 5,5 Mécanisme = o augmentation de l’osmolalité tubulaire  vasoconstriction intra-rénale immédiate et soutenue par rétrocontrôle tubulo-glomérulaire  ischémie médullaire o Stase du PDC toxique pour les cellules tubulaires (relié à la durée d’exposition  rôle du débit urinaire)

41 Facteurs de risque néphropathie PDC Diabète (risque x 2) Hypovolémie Instabilité hémodynamique Médicaments néphrotoxiques

42 Prévention Arrêt des produits néphrotoxiques: AINS, ciclosporine, tacrolimus, diurétiques Les IEC ne sont pas à arrêter Réhydratation par voie intraveineuse avant et après l’injection de PDC par du sérum salé iso tonique

43 L’angioscanner était-il le meilleur examen ? o 1. pas besoin Forte suspicion clinique et paraclinique L’échographie cardiaque aurait pu montrer un cœur pulmonaire aigu avec dysfonction VD La scintigraphie aurait pu donner le diagnostic (pas d’antécédent respiratoire) (bémols patient obèse  troubles ventilatoires des bases et patient difficile à transporter ) o 2. risqué le patient est diabétique, artéritique et a déjà une insuffisance rénale fonctionnelle avant l’injection d’iode Le patient pouvait être décoagulé et réhydraté si on voulait réellement faire cet examen

44 Iatrogénie : gestion du risque La prescription à risque: injection de PDC iodés Les états pathologiques à risque o insuffisance rénale o insuffisance hépatique Les situations à risque o grossesse o sujet âgé o diabétique Les comportements à risque : l'automédication

45 Diagnostic EP évoqué Pas de chocchoc AngioTDMETT Dg certain Thrombus AP, VD, OD Surcharge droite thrombolyse Incertain CPC, IVG réanimation instablestable

46 RVP % obstruction Intérêt de la thrombolyse

47 contre-indications thrombolyse RELATIVES AIT < 6 derniers mois Anticoagulation orale Post partum dans la 1ère semaine Points de ponction non compressibles Réanimation CP traumatique Hypertension réfractaire >180mmHg Hépatopathie avancée Endocardite infectieuse Ulcère peptique actif ABSOLUES AVC hémorragique ou AVC de cause inconnue AVC ischémiaue <6mois Néoplasie cérébrale Chirurgie majeure/trauma/TC < 3 semaines Hémorragie digestive <1 mois Hémorragie patente

48 ! Le patient est béta-bloqué !

49 Le patient s’aggrave et est intubé ventilé et sédaté À J6, les sécrétions bronchiques deviennent purulentes, la radiographie de thorax montre un syndrome alvéolointerstitiel gauche, la température est à 39° Vous évoquez une pneumopathie associée aux soins Le patient présente un état de choc réfractaire Il est dans le coma

50 Attention au risque de dénutrition Dès que perte de poids o 2% en 1 semaine o 5% sur 1 mois o 10% sur 6 mois Et/ou IMC ≤ 18,5 kg/m² Situation favorisant un hypercatabolisme

51 Evaluation clinique de l’état nutritionnel Mesurer la perte de poids ( en %) Mesurer l’ IMC (mais moins bon marqueur que la perte de poids) o Car un obèse peut être dénutri Circonférence brachiale (= évaluation de la masse maigre) o Normes : 20-23 cm (femme) / 25-27 cm (homme). Force musculaire (évaluée par le Handgrip) Evaluer les ingesta quotidiens

52 Evaluation biologique de l’état nutritionnel

53 Soutien nutritionnel Pour couvrir les besoins o Énergétiques : 30-35 kcal/kg/j (considérer le poids théorique d’IMC à 25 si surcharge pondérale) o Protidiques : 1 à 1,5g/kg en cas de situation d’agression Nutrition entérale exclusive par SNG de faible diamètre (7 à 12 fr) avec régulateur de débit - Début progressif en commençant par un produit de NE isocalorique initialement (progression à adapter à la tolérance ex: J1 250 ml, J2 500 ml, J3 750 ml, J4 1000 ml)

54 Surveillance : o Transit quotidien, laxatif osmotiques par voie orale pour obtention d’une selle/jour si besoin o Surveillance des ingesta -Tolérance de la NE -Surveillance de l’état nutritionnel clinique et biologique (pesée, CB, albumine et préalbumine hebdomadaires) Soutien nutritionnel

55 Le patient est dans le coma Le glasgow est chiffré à 3 en l’absence de sédation Vous suspectez une mort encéphalique Comment la confirmer vous ?

56 Absence de réflexe du tronc et de ventilation spontanée Et o 2 EEG plats à 4 heures d’intervalle en normothermie et sans sédatifs o Ou artériographie ou angioscanner des 4 axes cérébraux avec absence de flux

57 ! Meilleure réponse motrice (si le patient est hémiplégique on prend l’autre côté)

58 Quelle est alors votre attitude ? Recherche de contre-indications au prélèvement d’organe o VIH o VHC o Cancer sauf cérébral Prévenir l’agence de biomédecine Consultation du Registre national des refus Entretien avec la famille pour s’assurer de l’absence de refus du patient de son vivant Soutien de la famille Rm: si refus ou contre-indication arrêt de la machine

59 La famille possède-t-elle un recours au vu de cet aléa thérapeutique ?

60 Iatrogénie sans faute médicale= aléa thérapeutique ONIAM: Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales o Établissement public administratif sous tutelle du ministère de la santé o Ex en 2006 735 demandes de réparation 404 amiable 331 juridictionnelle Ratio faute/aléa= 1.6 Décès 15% Délai minimal 2-3 ans Chirurgie 50% Infection nosocomiale 19%

61 Madame Y. 89 ans Insuffisance cardiaque avec ACFA, HTA, poids 50kg, taille 1,59m Traitement habituel: avlocardyl, triatec, lasilix, digoxine HDM: diarrhée depuis 3 semaines, consulte pour malaise Patiente bradycarde 30 bpm, pression artérielle 80/60mmHg, pli cutané Créat 10mg/l urée 0,7g/dl Na 143mmol, K=3,8 ECG cupule digitalique, ESV nombreuses

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63 Prise en charge: inefficacité de l’atropine, antagonisation molaire par digibind

64 La fonction rénale de la patiente est-elle normale ? MDRD = Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation Version simplifiée (chez l'homme) = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113) -1,154 x âge - 0,203 x 1,21 pour les sujets d'origine africaine (African American) x 0.742 pour les femmes Clairance 41 ml/min

65 Cockroft chez l'homme = 1.25 x Poids (kg) x (140-âge) / créatinine (µmol/l) chez la femme = 1.04 x Poids (kg) x (140-âge) / créatinine (µmol/l Ici 21ml/min elle sous-estime la fonction rénale du sujet âgé ; elle surestime la fonction rénale du sujet obèse ; elle surestime la fonction rénale du sujet jeune ayant une diminution du DFG ; elle donne une valeur qui n’est pas indexée sur la surface corporelle.

66 Fallait-il antagoniser ? Oui mais pas complètement Car 1. risque de décompensation cardiaque 2. risque de relargage long car complexes anticorps/antigène d’élimination rénale diminuée Auquel cas  échanges plamsatiques

67 Patiente toujours bradycarde à 40 1h après digibind Suspicion surdosage associé aux béta-bloquants puisque bradycardie persistante votre interne prescrit de l’isoprénaline Avez-vous besoin d’une autre information pour Valider la prescription ? NON, contre-indication formelle au vu du risque majeur de trouble du rythme ventriculaire Sinon il aurait fallu savoir si la patiente était en état de choc 3 « fenêtres »: peau / cerveau / diurèse

68 Malgré une réanimation bien conduite, la patiente a du être intubée ventilée, elle est sous noradrénaline à fortes doses. Un TDM cérébral a été réalisé devant l’apparition de troubles de la conscience et retrouve un AVC récent ischémique massif La famille vous informe que Mme Y ne souhaitait pas « d’acharnement thérapeutique » L’interne vous demande si il doit prescrire une hémodialyse car le potassium est à 8mmol/l avec des signes ECG ?

69 Loi du 22 avril 2005 (Loi Leonetti) Décision médicale d’arrêt de l’obstination déraisonnable (« ne doit pas » et non pas « peut ne pas ») Consensuelle et collégiale après réunion d’équipe Avec avis médical extérieur notifié dans le dossier du patient Motivée et consignée dans le dossier médical Discussion avec la personne de confiance (levée du secret médical) si patient inapte à prendre une décision Arrêt des traitements actifs : ventilation, noradrénaline… Continuité des soins Mise en route d’une sédation même si cela accélère le décès