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Embolie pulmonaire massive Cas clinique DESC réanimation médicale Nice 2004 O.Baldesi.

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1 Embolie pulmonaire massive Cas clinique DESC réanimation médicale Nice 2004 O.Baldesi

2 Anamnèse Homme de 76 ans ATCD: –Tabagisme +++ passif –Discrète altérations des EFR (CV 60%) –Surcharge pondérale modérée –Hypertrophie bénigne de la prostate –Appendicectomie

3 Histoire de la maladie 15/02: hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse Anapath: adénome tubulo-villeux dysplasique Suites opératoires simples Sortie en maison de repos 22/02: arrêt du traitement anticoagulant en raison de lapparition dhématomes aux points dinjection Hydratation et marche

4 Histoire de la maladie 01/03: douleur du mollet droit + érythème discret + œdème transfert dans une clinique: écho-doppler des membres inférieurs: phlébite surale droite

5 Histoire de la maladie Bolus dhéparine 50 UI/kg puis changement de lit Malaise + dyspnée + érythème de la face » ESV + salves de TV » collapsus » hypoxémie ventilation mécanique adrénaline IVSE (1 mg/h)

6 réanimation Stabilité hémodynamique sous adrénaline (1,2 mg/h) ( PA 10/ /min ) Oligurique VAC FiO2 80% ECG: tachycardie sinusale Radiographie du thorax: normale

7 Biologie: –Plaquettes –Créatinine 120 mol/l –Transaminases 3N –Troponine 1 g/l –Pro BNP 4440 pg/ml

8 réanimation Dans ce contexte: –Arrêt de lhéparine –Mise sous Orgaran IVSE Échographie cardiaque trans-thoracique: –Fonction ventriculaire gauche conservée –Cavités droites dilatées, hyperkinétiques –Absence de septum paradoxal

9 angio-scanner Thrombus au sein du tronc artériel de la pyramide basale droite et du Fowler droit Condensations pulmonaires postérieures bilatérales

10 thrombolyse Indication: oui Contre-indications: Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires Chirurgie récente abdominale Traitement efficace mis en route Stabilité de létat hémodynamique et respiratoire Contre-indications :. AVC et hémorragie méningée. intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois. traumatisme crânien récent. chirurgie générale < 15 j. chirurgie abdominale lourde < 1 mois. hémorragie digestive ou gynécologique. ponction gros vaisseaux non compressibles. Troubles de lhémostase (plaquettes < ). Grossesse (5 premiers mois et post-partum) Contre-indications :. AVC et hémorragie méningée. intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois. traumatisme crânien récent. chirurgie générale < 15 j. chirurgie abdominale lourde < 1 mois. hémorragie digestive ou gynécologique. ponction gros vaisseaux non compressibles. Troubles de lhémostase (plaquettes < ). Grossesse (5 premiers mois et post-partum)

11 thrombolyse Indication: oui Contre-indications: Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires Chirurgie récente abdominale Traitement efficace mis en route Stabilité de létat hémodynamique et respiratoire

12 évolution Échographie cardiaque de contrôle inchangée GB= expectorations purulentes 40°C image radiologique basale gauche Pneumonie précoce

13 évolution Pneumonie à staphylocoque aureus méti-S Sevrage possible de ladrénaline en 4j Extubation à J5 Sortie à J10 en service de cardiologie

14 Traitement anticoagulant À larrêt de lhéparine: remontée des plaquettes Relai AVK à J7 Activité pro-agrégante du sérum en présence dhéparine et de plaquettes du patient Anticorps anti PF4: négatif

15 conclusion Indication de la thrombolyse: choc franc Il existe des contre-indications quil faut respecter Pronostic principalement lié aux conséquences hémodynamiques Vidal 2004

16 Échographie trans-oesophagienne


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