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La Péricardite par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 25 septembre 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 25 septembre 2012.

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1 La Péricardite par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 25 septembre 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 25 septembre 2012

2 Monsieur L. 53 ans DRS SVS 53 ans DRS SVS

3 Monsieur L. AP: HTA AP : Pas de MCAS précoce HMA : DRS constante depuis 1 1/2 mois. Pleurétique. Diminuée penchée vers lavant. Examen normal ECG : sus-décalage ST I et aVL CK, tropo : négatives AP: HTA AP : Pas de MCAS précoce HMA : DRS constante depuis 1 1/2 mois. Pleurétique. Diminuée penchée vers lavant. Examen normal ECG : sus-décalage ST I et aVL CK, tropo : négatives

4 Plan Péricarde Péricardite : étiologie et pathogènèse Traitement de la péricardite idiopathique Retour au cas de M. L. Péricarde Péricardite : étiologie et pathogènèse Traitement de la péricardite idiopathique Retour au cas de M. L.

5 Anatomie

6 Rôles du péricarde Fixer le coeur dans le médiastin et limiter son mouvement Prévenir la dilatation extrême du coeur lors de la hausse de volume intracardiaque Prévenir la dissémination dinfections provenant des poumons Fixer le coeur dans le médiastin et limiter son mouvement Prévenir la dilatation extrême du coeur lors de la hausse de volume intracardiaque Prévenir la dissémination dinfections provenant des poumons

7 Péricardite aiguë Inflammation des feuillets péricardiques

8 Étiologie Infectieuse Virale Tuberculeuse Pyogénique bactérienne Non infectieuse Post infarctus aigu Urémie Néoplasique Post radique Collagénose Médicamenteuse Infectieuse Virale Tuberculeuse Pyogénique bactérienne Non infectieuse Post infarctus aigu Urémie Néoplasique Post radique Collagénose Médicamenteuse

9 Idiopathique et virale Plus commune Autolimitée Durée de 1 à 3 semaines Echovirus et Coxsackievirus groupe B Influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose Possiblement VIH Plus commune Autolimitée Durée de 1 à 3 semaines Echovirus et Coxsackievirus groupe B Influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose Possiblement VIH

10 Tuberculeuse Immunocompromis, Sidéens Réactivation du virus dans les ganglions médiastinaux Contamination par infection pulmonaire Dissémination hématogène Immunocompromis, Sidéens Réactivation du virus dans les ganglions médiastinaux Contamination par infection pulmonaire Dissémination hématogène

11 Pyogénique bactérienne (purulente) Surtout pneumocoque et staphylocoque, plus rarement gram - Fulminante Trauma perforant Contamination durant chirurgie thoracique Extention dune infection cardiaque (endocardite) Extention dune pneumonie ou infection subdiaphragmatique Dissémination hématogène Surtout pneumocoque et staphylocoque, plus rarement gram - Fulminante Trauma perforant Contamination durant chirurgie thoracique Extention dune infection cardiaque (endocardite) Extention dune pneumonie ou infection subdiaphragmatique Dissémination hématogène

12 Post infarctus du myocarde 1)Précoce (quelques jours) <5% des infarctus traités Extention de linflammation Surtout transmuraux 2) Syndrome de Dressler (2 semaines à quelques mois) Possiblement autoimmune contre cellules nécrotiques 1)Précoce (quelques jours) <5% des infarctus traités Extention de linflammation Surtout transmuraux 2) Syndrome de Dressler (2 semaines à quelques mois) Possiblement autoimmune contre cellules nécrotiques

13 Urémique IRM Pas de corrélation avec les niveaux de produits azotés plasmatiques IRM Pas de corrélation avec les niveaux de produits azotés plasmatiques

14 Néoplasique Invasion locale (poumons, sein, lymphome) Métastatique Rare tumeur péricardique Épanchement souvent important et hémorragique Invasion locale (poumons, sein, lymphome) Métastatique Rare tumeur péricardique Épanchement souvent important et hémorragique

15 Post radique Surtout si plus de 40 Gy (4000 rads) Possible épanchement et fibrose Surtout si plus de 40 Gy (4000 rads) Possible épanchement et fibrose

16 Collagénoses LED (20-40%) Arthrite rhumatoïde Sclérodermie LED (20-40%) Arthrite rhumatoïde Sclérodermie

17 Médicamenteuse LED-like syndrome Procainamide Hydralazine Méthyldopa Isoniazid Phénytoin Non lié au LED-like Anthracycline antinéoplasique Minoxidil LED-like syndrome Procainamide Hydralazine Méthyldopa Isoniazid Phénytoin Non lié au LED-like Anthracycline antinéoplasique Minoxidil

18 Pathogénèse Vasodilatation locale avec transudation Hausse de perméabilité vasculaire avec fuite de protéines Exsudation leucocytaire combat lagent prolonge linflammation douleur et dommage local fièvre Vasodilatation locale avec transudation Hausse de perméabilité vasculaire avec fuite de protéines Exsudation leucocytaire combat lagent prolonge linflammation douleur et dommage local fièvre

19 Anamnèse Douleur rétrosternale Possiblement irradiant au dos, au cou et au bras G Irradiation au bord du trapèze G (inflammation diaphragmatique) Nette et pleurétique (augmentée par linspiration et la toux) Augmentée en position couchée Diminuée par la position assisse penchée vers lavant Douleur rétrosternale Possiblement irradiant au dos, au cou et au bras G Irradiation au bord du trapèze G (inflammation diaphragmatique) Nette et pleurétique (augmentée par linspiration et la toux) Augmentée en position couchée Diminuée par la position assisse penchée vers lavant

20 Symptômes associés Fièvre Dyspnée (douleur à linspiration) Dysphagie (irritation de loesophage) Fièvre Dyspnée (douleur à linspiration) Dysphagie (irritation de loesophage)

21 Examen physique Frottement péricardique Souvent intermittent, rugueux Rebord sternal gauche, diaphragme Patient penché vers lavant en expiration (ou gardant son souffle) Phase 1 Contraction ventriculaire Phase 2 Relaxation ventriculaire Phase 3 Contraction auriculaire Frottement péricardique Souvent intermittent, rugueux Rebord sternal gauche, diaphragme Patient penché vers lavant en expiration (ou gardant son souffle) Phase 1 Contraction ventriculaire Phase 2 Relaxation ventriculaire Phase 3 Contraction auriculaire

22 ECG Anormal dans 90% cas Phase aiguë Évolution variable Anormal dans 90% cas Phase aiguë Évolution variable

23 ECG Phase aiguë ST (repolarisation ventriculaire) Sus-décalage diffus Surtout antérieur et inférieur Épargne V1 et aVR Signe de linflammation de lépicarde PR (repolarisation auriculaire) Sous-décalage dans les dérivations des membres et précordiales gauches (V5- V6) Sus-décalage en aVr ST (repolarisation ventriculaire) Sus-décalage diffus Surtout antérieur et inférieur Épargne V1 et aVR Signe de linflammation de lépicarde PR (repolarisation auriculaire) Sous-décalage dans les dérivations des membres et précordiales gauches (V5- V6) Sus-décalage en aVr

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25 ECG Évolution Retour ST ligne isoélectrique Baisse de lamplitude puis inversion T, surtout I, V5-6 Retour à la normale Jamais onde q Retour ST ligne isoélectrique Baisse de lamplitude puis inversion T, surtout I, V5-6 Retour à la normale Jamais onde q

26 Laboratoires Leucocytose (lymphocytose virale) Hausse de la vitesse de sédimentation (suivi de la réponse) Faire CK/tropo (hausse dans la myocardite) Leucocytose (lymphocytose virale) Hausse de la vitesse de sédimentation (suivi de la réponse) Faire CK/tropo (hausse dans la myocardite)

27 RX poumons Diagnostic différentiel (R/O élargissement silhouette cardiaque) Éliminer néo ou infection Diagnostic différentiel (R/O élargissement silhouette cardiaque) Éliminer néo ou infection

28 Échographie cardiaque Évaluer sil y a un épanchement et son impact hémodynamique

29 Évaluation complémentaire PPD ANA, anti-DNA Facteur rhumatoïde Recherche de néo, surtout du sein et du poumon (RX, mammographie) PPD ANA, anti-DNA Facteur rhumatoïde Recherche de néo, surtout du sein et du poumon (RX, mammographie)

30 Péricardite idiopathique Traitement Repos (pas de sport ad résolution symptômes) Contrôle de la douleur et de linflammation (ASA, AINS) x 7jours à 3 semaines Ibuprofen : impact favorable sur le flot coronarien et variabilité de dosage Colchicine Corticostéroïdes indiqués dans les cas sévères et récidivants Repos (pas de sport ad résolution symptômes) Contrôle de la douleur et de linflammation (ASA, AINS) x 7jours à 3 semaines Ibuprofen : impact favorable sur le flot coronarien et variabilité de dosage Colchicine Corticostéroïdes indiqués dans les cas sévères et récidivants

31 Posologie Traitement de choix: Ibuprofen mg tid (quelques jours ad semaines) ou ASA mg q 6-8h (avec diminution progressive sur 4 semaines) ou Indomethacine 50 mg TID (1 à 2 semaines) Traitement de choix: Ibuprofen mg tid (quelques jours ad semaines) ou ASA mg q 6-8h (avec diminution progressive sur 4 semaines) ou Indomethacine 50 mg TID (1 à 2 semaines)

32 Protection gastrique Ajouter un IPP si : Histoire dulcère > 65 Ans ASA, corticostéroïdes, anticoagulants concomitants Ajouter un IPP si : Histoire dulcère > 65 Ans ASA, corticostéroïdes, anticoagulants concomitants

33 Colchicine Diminue les symptômes Diminue le risque de récurrence 0,5-1,2 mg die pendant 3 mois Diminue les symptômes Diminue le risque de récurrence 0,5-1,2 mg die pendant 3 mois

34 Glucocorticoïdes Indications: Symptômes réfractaires au traitement standard Péricardite aiguë secondaire à une collagénose Péricardite autoréactive Péricardite urémique Indications: Symptômes réfractaires au traitement standard Péricardite aiguë secondaire à une collagénose Péricardite autoréactive Péricardite urémique

35 Évolution AINS ad disparition des symptômes et normalisation de la CRP

36 Critères dhospitalisation Fièvre et leucocytose Début subaigu sur plusieurs semaines Immunosuppression Anticoagulants Myocardite (hausse tropo) Trauma aigu Épanchement péricardique > 20mm ou tamponnade Échec aux AINS pendant 7 jours Fièvre et leucocytose Début subaigu sur plusieurs semaines Immunosuppression Anticoagulants Myocardite (hausse tropo) Trauma aigu Épanchement péricardique > 20mm ou tamponnade Échec aux AINS pendant 7 jours

37 Critères de contrôle échographique Symptômes persistants sans amélioration Symptômes réapparaissent Nouveaux symptômes Symptômes persistants sans amélioration Symptômes réapparaissent Nouveaux symptômes

38 Retour à M. L. Dyspnée importante Jugulaires distendues Hypotension Bruits cardiaques inaudibles Cyanose et froideur extrémités Dyspnée importante Jugulaires distendues Hypotension Bruits cardiaques inaudibles Cyanose et froideur extrémités

39 Tamponnade cardiaque Aiguë Trauma Rupture myocardique Rupture anévrysme aortique Complication dune intervention diagnostique ou thérapeutique Risque de choc cardiogénique Subaiguë Péricardite Aiguë Trauma Rupture myocardique Rupture anévrysme aortique Complication dune intervention diagnostique ou thérapeutique Risque de choc cardiogénique Subaiguë Péricardite

40 Étiologie Non traumatiques (idem péricardite) 40% Métastatique 15% Idiopathique aiguë 10% Urémie 10% Bactérienne ou tuberculeuse 10% Idiopathique chronique 5% Hémorragique (anticoagulants) 10% autres (LED, radique, myxoedeme...) Traumatiques Non traumatiques (idem péricardite) 40% Métastatique 15% Idiopathique aiguë 10% Urémie 10% Bactérienne ou tuberculeuse 10% Idiopathique chronique 5% Hémorragique (anticoagulants) 10% autres (LED, radique, myxoedeme...) Traumatiques

41 Tamponnade Épanchement péricardique sous haute tension Baisse du volume de remplissage Baisse du débit cardiaque Hypotension et décès Épanchement péricardique sous haute tension Baisse du volume de remplissage Baisse du débit cardiaque Hypotension et décès

42 Anamnèse Dyspnée et Tachypnée Nausée Oppression poitrine Douleur oesophagienne Douleur abdominale Dyspnée et Tachypnée Nausée Oppression poitrine Douleur oesophagienne Douleur abdominale

43 Examen Triade de Beck: Hypotension Distension des jugulaires Bruits cardiaques absents ou lointains Tachycardie Absence de descente y Écart TAs-TAd faible (TAs diminuée) Pouls paradoxal (>10 mm Hg) Absence de choc apical Absence de râles pulmonaires Sensibilité Hypochondre Droit Triade de Beck: Hypotension Distension des jugulaires Bruits cardiaques absents ou lointains Tachycardie Absence de descente y Écart TAs-TAd faible (TAs diminuée) Pouls paradoxal (>10 mm Hg) Absence de choc apical Absence de râles pulmonaires Sensibilité Hypochondre Droit

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45 Radiographie poumons Silhouette cardiaque élargie (>200 cc) Vasculature pulmonaire normale Signe de la voile épicardique Silhouette cardiaque élargie (>200 cc) Vasculature pulmonaire normale Signe de la voile épicardique

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47 ECG Tachycardie Bas voltage QRS (<0,7 mV) Élévation ST Dépression PR Alternans électrique (variation de lamplitude de p et r non lié au cycle respiratoire) Tachycardie Bas voltage QRS (<0,7 mV) Élévation ST Dépression PR Alternans électrique (variation de lamplitude de p et r non lié au cycle respiratoire)

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49 Échographie cardiaque Large volume péricardique Compression oreillette droite Collapsus ventricule droit Variation anormale de vélocité de flot tricuspide et mitral Dilatation veine cave inférieure (sans collapsus inspiratoire) Large volume péricardique Compression oreillette droite Collapsus ventricule droit Variation anormale de vélocité de flot tricuspide et mitral Dilatation veine cave inférieure (sans collapsus inspiratoire)

50 Traitement Bolus NS 1 L Péricardiocentèse Patient 45 degrés Sous lappendice xyphoïde Bolus NS 1 L Péricardiocentèse Patient 45 degrés Sous lappendice xyphoïde

51 Médiagraphie LiLLY, L. S. Physiopathology of heart disease, Philadelphie, LWW, 2007, p GOLDBERGER,A. Clinical Electrocardiography, a simplified approach, 7th Edition, Mosby Inc., 2006, Philadelphie. TINTINALLIs Emergency Medicine, 7e édition, McGraw-Hill, 2011, p Up To Date LiLLY, L. S. Physiopathology of heart disease, Philadelphie, LWW, 2007, p GOLDBERGER,A. Clinical Electrocardiography, a simplified approach, 7th Edition, Mosby Inc., 2006, Philadelphie. TINTINALLIs Emergency Medicine, 7e édition, McGraw-Hill, 2011, p Up To Date


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