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EPU Roanne 18 juin 2009 1 Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

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1 EPU Roanne 18 juin Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

2 EPU Roanne 18 juin Position du problème SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec décès par an en France soit 25% des décès Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions

3 EPU Roanne 18 juin Physiopathologie Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation

4 EPU Roanne 18 juin Le thrombus est il occlusif ou non ? Occlusif = SCA ST + –Le patient souffre –Et surtout sur lECG = Sus décalage persistant de ST ou BBG nouveau –Il faut ouvrir sans délai Non Occlusif = SCA ST - –Le patient ne souffre plus –ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées –Maintenir ouvert

5 EPU Roanne 18 juin Douleur thoracique spontanée Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1 Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI) ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)

6 EPU Roanne 18 juin Occlusion coronaire : re perfuser Check-list des TTmt médicamenteux –Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix –Anticoagulants : Héparine ou HBPM –La thrombolyse : Métalyse Les procédures intra coronaires primaires = angioplastie

7 EPU Roanne 18 juin Quelle place pour la biologie ? SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4) SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque

8 EPU Roanne 18 juin Korff et al., Heart, 2006; 92: Ca++ Stabilité Sang total 20°C Stabilité Plasma 4°C TnI3 h3 J TnT8 h7 J

9 EPU Roanne 18 juin Cinétique des marqueurs après IDM

10 EPU Roanne 18 juin ST + (STEMI) IDM SANS sus-décalage ST (NSTEMI) Angor Instable Syndrome Coronaire AiguAngor stable T - T + Place de la troponine T dans le SCA

11 EPU Roanne 18 juin Intérêt de la Troponine Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible –Personnes âgées : diminution des perceptions sensorielles –Difficulté dexpression, démences etc.. SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant linterprétation (ttt digo)

12 EPU Roanne 18 juin TROPONINE Révolution dans la PEC des SCA (SAU), - non pas pour les SCA ST + typiques - mais pour les douleurs atypiques Taux de Tn est proportionnel à létendue de la souffrance myocardique Ischémique Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où lélévation même peu importante est un signe dalarme : ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque dIDM ou de décès dans les 30 jours) Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test

13 EPU Roanne 18 juin Causes derreurs Faux + linsuffisance cardiaque aiguë lembolie pulmonaire linsuffisance rénale aiguë les péricardites ou myocardites (témoin de lextension vers le myocarde (myopéricardites). traumatismes (contusions myocardiques) Faux – Dosage trop précoce (élévation 4 à 6h après le début de la douleur) Anticorps hétérophiles

14 EPU Roanne 18 juin Douleur Thoracique Sus ST Ne pas attendre la Tn Reperméabilisation Pas de sus décalage BBG, PM Evaluer la probabilité / risque de SCA : FRCV, Clinique, ECG, Tn Probabilité forte Tn initiale + = TTmt Tn initiale – = TTmt + Contrôle Tropo à H6 Probabilité faible 2° Tn (4 à 6h) Tropo - Autre diagnostic Tropo +

15 EPU Roanne 18 juin Conclusion Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG La troponine est très utile dans : les SCA ST- les ECG non interprétables les situations cliniques à faible probabilité de SCA Dans les situation incertaines : cinétique (H+6) Tn à J4 : Evalue létendue de la nécrose Retenir que les dosages de troponine peuvent être élevés dans dautres circonstances cardiogéniques : En labsence de tableau clinique caractéristique, lélévation du taux de troponine nimplique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages.


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