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EPU Roanne 18 juin 2009 1 Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

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1 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 1 Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

2 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 2 Position du problème SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions

3 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 3 Physiopathologie Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation

4 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 4 Le thrombus est il occlusif ou non ? Occlusif = SCA ST + –Le patient souffre –Et surtout sur lECG = Sus décalage persistant de ST ou BBG nouveau –Il faut ouvrir sans délai Non Occlusif = SCA ST - –Le patient ne souffre plus –ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées –Maintenir ouvert

5 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 5 Douleur thoracique spontanée Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1 Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI) ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)

6 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 6 Occlusion coronaire : re perfuser Check-list des TTmt médicamenteux –Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix –Anticoagulants : Héparine ou HBPM –La thrombolyse : Métalyse Les procédures intra coronaires primaires = angioplastie

7 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 7 Quelle place pour la biologie ? SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4) SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque

8 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8 Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993 Ca++ Stabilité Sang total 20°C Stabilité Plasma 4°C TnI3 h3 J TnT8 h7 J

9 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 9 Cinétique des marqueurs après IDM

10 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 10 ST + (STEMI) IDM SANS sus-décalage ST (NSTEMI) Angor Instable Syndrome Coronaire AiguAngor stable T - T + Place de la troponine T dans le SCA

11 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 11 Intérêt de la Troponine Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible –Personnes âgées : diminution des perceptions sensorielles –Difficulté dexpression, démences etc.. SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant linterprétation (ttt digo)

12 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 12 TROPONINE Révolution dans la PEC des SCA (SAU), - non pas pour les SCA ST + typiques - mais pour les douleurs atypiques Taux de Tn est proportionnel à létendue de la souffrance myocardique Ischémique Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où lélévation même peu importante est un signe dalarme : ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque dIDM ou de décès dans les 30 jours) Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test

13 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 13 Causes derreurs Faux + linsuffisance cardiaque aiguë lembolie pulmonaire linsuffisance rénale aiguë les péricardites ou myocardites (témoin de lextension vers le myocarde (myopéricardites). traumatismes (contusions myocardiques) Faux – Dosage trop précoce (élévation 4 à 6h après le début de la douleur) Anticorps hétérophiles

14 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 14 Douleur Thoracique Sus ST Ne pas attendre la Tn Reperméabilisation Pas de sus décalage BBG, PM Evaluer la probabilité / risque de SCA : FRCV, Clinique, ECG, Tn Probabilité forte Tn initiale + = TTmt Tn initiale – = TTmt + Contrôle Tropo à H6 Probabilité faible 2° Tn (4 à 6h) Tropo - Autre diagnostic Tropo +

15 EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 15 Conclusion Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG La troponine est très utile dans : les SCA ST- les ECG non interprétables les situations cliniques à faible probabilité de SCA Dans les situation incertaines : cinétique (H+6) Tn à J4 : Evalue létendue de la nécrose Retenir que les dosages de troponine peuvent être élevés dans dautres circonstances cardiogéniques : En labsence de tableau clinique caractéristique, lélévation du taux de troponine nimplique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages.


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