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Linfarctus du myocarde Cours IFSI, G Gosselin, 01/05.

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1 Linfarctus du myocarde Cours IFSI, G Gosselin, 01/05

2 IDM Nécrose myocardique causée par locclusion brutale dune artère coronaire Mécanisme: thrombose en regard dune plaque dathérome déstabilisée Révèle souvent une pathologie coronaire (IDM inaugural dans 50% des cas), ou survient suite à un angor instable

3 Linfarctus du myocarde

4 IDM Première cause de mortalité des pays industrialisés Première cause dinsuffisance cardiaque Fréquence légèrement en baisse au profit du Sd coronaire aigu ST- qui augmente

5 Linfarctus du myocarde Douleur angineuse inaugurale ou faisant suite à un épisode dangor instable Persiste au repos, non TNT sensible, continue, prolongée ( > 30 min) Diagnostic confirmé par ECG Examens biologiques inutiles au diagnostic, ne doivent pas retarder la mise en route du traitement durgence

6 Londe de Pardee Sus décalage du segment ST dans les dérivations correspondant à un territoire coronaire ( et sous décalage en miroir dans le territoire opposé )

7 Evolution de lECG au cours de lIDM non revascularisé Premières minutes à 1 heure: Ischémie sous endocardique = grandes ondes T pointues Phase aigüe à plusieur jours : Courant de lésion sous épicardique = sus décalage du segment ST H 24 à plusieur jours: Ischémie sous épicardique = ondes T négativées H 6 et à vie: Onde Q de nécrose

8 Localisation de lIDM Antérieur: V1,V2 Septal: V3 Apical: V4 Latéral: V5,V6 et DI, aVL Inférieur: DII, DIII, aVF Postéro-basal: V7, V8, V9 Ventricule droit: V3r, V4r IVA IVA ou CD Cx CD ou Cx CD

9 Evolution spontanée Complications précoces: Arythmie ventriculaire (TV, FV) Rupture cardiaque: paroi libre, ou septum inter ventriculaire Défaillance cardiaque ou choc cardiogénique Troubles conductifs, bloc AV lésionnel de lIDM AS, ou BAV nodal de lIDM inférieur Vasoplégie de lIDM inférieur et/ou du VD Peuvent survenir dès les premières minutes de lIDM

10 Evolution spontanée Complications à moyen et long terme: Mort subite par TV/FV Insuffisance cardiaque chronique Sd de Dresler : Péricardite +/- épanchement Anévrysmes du VG, migration de thrombus Persistance de BAV-> Pacemaker

11 Objectifs de la prise en charge à la phase aiguë 1: Prévention ou traitement des complications potentiellement mortelles 2: Réouverture de lartère responsable Plus la restauration du flux coronaire sera précoce, plus les complications et létendue de la nécrose seront limitées La revascularisation doit avoir lieu avant H6, elle est inutile après H12

12 Objectifs de la prise en charge à la phase aiguë La courbe survie/revascularisation est exponentielle Sur 1000 IDM : –65 vies sauvées si thrombolyse à H1 –37 vies sauvées si thrombolyse à H2 –26 vies sauvées si thrombolyse à H3 Cest donc une course contre la montre !

13 Objectifs de la prise en charge à la phase aiguë Nécessité dun diagnostic rapide: –Bonne information du patient –Disponibilité du SAMU Surveillance médicale maximum : monitoring ECG, TA, SaO2 Stratégie de revascularisation en urgence à débuter dés le diagnostic, au chevet du malade (SAMU)

14 Stratégies de revascularisation urgente Angioplastie, après préparation par traitement médicamenteux dont les anti GP2B3A Thrombolyse iv : –Plus efficace si instaurée avant H3 –Après H3, instaurée si une angioplastie nest pas envisageable dans lheure –Si échec =>ATC de sauvetage

15 Signes de reperfusion Disparition de la douleur Régression du sus décalage de ST Arythmies ventriculaires ESV, TV, RIVA Hypotension artérielle transitoire, voire collapsus

16 Traitement médicamenteux adjuvant en phase aiguë AAP: Aspirine (250 mg iv) + Clopidogrel (Plavix 4cp po) Anticoagulants: Héparine sodique iv ou HBPM iv + sc Bétabloqueurs: baissent le seuil de FV (CI si bradycardie, OAP, ou hypo TA) NB: les dérivés nitrés sont inutiles dans lIDM

17 Traitement médicamenteux au décours immédiat Equilibre dun diabète : insuline ivse IEC Statine

18 Evaluation de létendue dun IDM Tolérance clinique Etendue des signes ECG ( onde Q ) Elévation des enzymes cardiaques (Troponine, CPK) Echographie cardiaque

19 Traitement au long cours Prise en charge des FDR, diététique Réadaptation cardio-vasculaire à leffort Bétabloqueurs AAP IEC Statine Autres: PM, DAI

20 Exemple 1: IDM inférieur à H + 4

21 Exemple 2: IDM antéro-septo-apical à H + 10

22 Exemple 3: IDM postérieur à H + 3 On aurait vu londe de Pardee en V7,V8,V9 !

23

24 Prise en charge de la maladie coronaire La prise en charge de la maladie athéromateuse doit donc être la plus précoce possible, afin de tenter de stopper son évolution vers les complications invalidantes et potentiellement mortelles

25 Prise en charge de la maladie coronaire Dépistage : -chez les patients à haut risque surtout sils sont diabétiques -quand le diagnostic nest pas évident (symptômes atypiques, absence danomalies ECG ou biologiques) Par test deffort ou épreuve de stress pharmacologique, visant à mettre en évidence les anomalies cliniques et ECG (+/- imagerie) lors de la tachycardie induite

26 Prise en charge de la maladie coronaire Les lésions coronaires sont confirmées et évaluées par coronorographie On définit ensuite au cas par cas lattitude thérapeutique: médicaments +/- revascularisation Toujours on propose: réadaptation à leffort, diététique, sevrage du tabac, ttt de lHTA, du diabète et des dyslipidèmies


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