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MR P. G 53 ANS Revascularisation coronaire Cas clinique Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio- thoracique et vasculaire.

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1 MR P. G 53 ANS Revascularisation coronaire Cas clinique Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio- thoracique et vasculaire

2 Antécédents Chirurgicaux: Hernie inguinale droite opérée en 2006 Méniscectomie Médicaux: Chondropathie fémoro-tibiale SAS appareillé Familiaux: RAS

3 FDRCV Age Obésité: IMC=30,5 Dyslipidémie HTA

4 Histoire clinique Angor deffort depuis 6 mois ECG: trouble de repolarisation en D3 Minime onde Q en aVf Echo: FEVG conservée Scintigraphie myocardique: Ischémie dans le territoire inferieur Coronarographie

5 Histoire clinique

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7

8

9 Quelle prise en charge?

10 Recommandations

11 Prise en charge Au cours de la coronarographie Réalisation d une angioplastie trans- luminale de la coronaire droite Au niveau de sa portion moyenne

12 Contrôle post-ATL

13 Suite de la prise en charge?

14 Prise en charge Nouvelle angioplastie à J3 de la coronarographie 1ere marginale de circonflexe

15 Pré-dilatation

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17 Et pour l IVA?

18 Prise en charge Hospitalisation au CHU de Rennes Prise en charge chirurgicale Contrôle coronarographique pré-opératoire

19

20

21 Quelle intervention?

22 Intervention Pontage diagonale et IVA Greffon: artère thoracique interne gauche pédiculée En séquentiel A cœur battant

23 Traitement chirurgical recommandé Traitement médical réalisé

24 MME M.N 37 ANS Revascularisation coronaire Cas clinique Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio- thoracique et vasculaire

25 Histoire clinique Femme de 37 ans Envoyée par un cardiologue Prise en charge initiale dans un hôpital périphérique Revascularisation chirurgicale ?

26 Antécédents Chirurgie bariatrique: by-pass en mars 2009 SAS Goître multi-nodulaire Cancer du col de lutérus

27 FDRCV Antécédent dobésité morbide (IMC=40) HTA Tabagisme sevré depuis 2 mois

28 Histoire de la maladie Avril 2010: infarctus antérieur de diagnostic tardif Coronarographie: occlusion IVA proximale + sténose de la première marginale 23 avril 2010: Après contrôle de la viabilité en antérieur Angioplastie avec mise en place dun stent actif sur lIVA

29 Histoire de la maladie 28 juin 2010 (2 mois de lIDM): Angioplastie de la marginale Mise en place dun stent actif KARDEGIC + EFIENT(Prasugrel) pendant 1 an puis Monothérapie

30 Histoire clinique 15 août 2011 (à 16 mois de lIDM): Nouvelle douleur thoracique ECG: SCA ST- Troponine: 23

31 Histoire clinique Coronarographie: Thrombose du stent de lIVA proximale Aspect de thrombus de la circonflexe (bifurcation marginale-circonflexe) Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de lIVA Echec

32 Histoire clinique 23 août 2011: A J8 dune anti coagulation efficace + double anti agrégation plaquettaire Nouveau contrôle coronarographique

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36 Echographie à la dobutamine Interrompue précocément (angor) Au repos: akinésie pointe et segment septoapical, hypokinésie antéroapicale, FEVG=56% Au pic: Angor, akinésie moitié apicale de paroi antérieure, onde T positive en V1 à V3 Séquelle limitée à lapex et segment septo-apical

37 Proposition thérapeutique Devant la persistance de locclusion de lIVA et malgré la disparition du thrombus dans la circonflexe: Réalisation dun monopont IVA proximale Greffon: Artère thoracique interne À cœur battant

38 RAPPEL Les anti-agrégants plaquettaires et la chirurgie cardiaque

39 Conduite à tenir après angioplastie Actuellement stents / an (dont actifs) Stent nu: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 mois Stent actif: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 an

40 Stent nu- stent actif Pas de différence significative stent nu/actif sur la mortalité à 4 ans Sur le risque de thrombose à 3 ans

41 Stent nu- stent actif En cas darrêt des AAP prématuré: Augmentation du risque de thrombose dans le groupe « stent actif » JAMA, 2005

42 Procédure en cas de chirurgie programmée Arrêt du thyénopyridine 6 semaines avant lintervention si possible, sinon 5 jours avant lintervention Poursuite de laspirine en per-opératoire En cas de triple anti-agrégant plaquettaire augmentation saignement post- opératoire

43 Risques liés à larrêt des AAP 5% des SCA 15% des récidives de SCA 2,5% des thromboses de stent (à 10 jours)

44 recommandations

45 Recommandations

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47 Conclusion Pas de stent actif si intervention programmée

48 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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