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A. Darif. DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST.

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1 A. Darif

2 DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST Arrêt du débit coronaire Baisse critique du débit coronaire IDM

3 DÉFINITIONS - Infarctus du myocarde ( IDM) : Nécrose ischémique transpariétale du myocarde >2cm². Elévation du Taux denzymes cardiaque. - Infarctus sans onde Q Nécrose ischémique partielle de l épaisseur myocardique. sous endocardique ou sous epicardiqque. Elévation du Taux denzymes cardiaque. - Angor instable : Ischémie sévère et prolongée du myocarde qui risque d évoluer à court terme vers l IDM ou la mort subite. Angor De Novo, Angor crescendo, Angor de repos, Angor post IDM et Angor de Prinzmetal. Absence délévation du Taux d enzymes cardiaques.

4 Fondements - Même mécanisme physiopathologique Rupture de plaque dathérosclérose - Nécessité de prise en charge la plus précoce possible Course contre la montre

5 0 Plaque "saine" Rupture de plaque Agrégation plaquette + spasme Thrombus non occlusif + micro-emboles Occlusion totale par thrombose

6 Physiopathologie

7 Cellule saine ischémieLésion Nécrose Clinique = 0 ECG = 0 Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = onde T Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = segment ST Biologie = Troponine Clinique = Douleur ECG = onde Q Biologie = Enzymes + Troponine 6 Heures "Golden hour"

8 Circulation de type terminale

9 Nécrose Ischémie Lésion

10 Rôle du Médecin Généraliste - Reconnaître à temps les SCA - Rechercher les complication aigus - Stratifier le risque - Commencer le Traitement médical - Assurer le transfert rapide au USIC

11 Comment reconnaître les SCA CliniqueECG Biologie Diagnostic positif

12 Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++

13 Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++ - Retrosternale - déclenchée par l effort ou l émotion - Prolongée > 30 minutes - Irradiations - Résistante aux dérivés nitrés - Signes accompagnateurs - Préciser lheure de début ++

14 Comment reconnaître les SCA Clinique

15 -Ischémie = Onde T -Lésion = segment ST++ -Nécrose = Onde Q Comment reconnaître les SCA ECG

16 Comment reconnaître les SCA ECG Sus décalage ou non de ST ++ H - H > 2mm V 1 V6 - H > 1mm DI, II, III, AvF, AvR, AvL

17 Comment reconnaître les SCA ECG

18 Comment reconnaître les SCA ECG

19 Comment reconnaître les SCA ECG

20 Nécrose Onde Q de nécrose: large > 1 mm profonde > 1/3 onde R

21 Nécrose Dans le territoire antero-septal (V1, V2, V3): Aspect QS V1 V2 V3 En absence de BBG

22 Comment reconnaître les SCA

23 ECG

24 Comment reconnaître les SCA ECG

25 Comment reconnaître les SCA ECG

26 Comment reconnaître les SCA ECG

27 Comment reconnaître les SCA ECG

28 Comment reconnaître les SCA ECG

29 Comment reconnaître les SCA ECG

30 Comment reconnaître les SCA ECG

31 Comment reconnaître les SCA ECG

32 Comment reconnaître les SCA Biologie

33 Comment reconnaître les SCA Biologie

34 Stratification du risque des SCA

35 Rechercher les complication du SCA - Insuffisance cardiaque Choc - Troubles de la conduction - Extension au ventricule droit - Arythmie - Rupture - Péricardite - CI thérapeutique +++

36 Prise en charge thérapeutique des SCA

37 0 Corriger FRCVX Statines Antiagrégants plaquettaires + Dérivés Nitrés + bloquant AnticoagulantsReperfusion coronaire

38 Anti-agrégants plaquettaire CoxADP Anti GIIbIIIa Clopidogrel Aspirine

39 Heparines HBPM > HNF Voie s/c

40 Reperfusion coronaire Thrombolyse Angioplastie Chirurgie

41 Thrombolyse Différentes molécules: - 1ere génération: Streptokinase, Urokinase - 2eme génération: rTPA ou actilyse -3eme génération: TNK-tPA Administration en bolus : thrombolyse préhospitaliére

42 Contre-indications absolues Saignement interne actif Suspicion de dissection aortique Processus néoplasique intracrânien connu AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an Contre-indications relatives Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg) Antécédents d'hypertension artérielle sévère Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne Traumatisme récent (< 2-4 semaines) Chirurgie lourde (< 3 semaines) Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines) Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3 Grossesse connue Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase American Heart Association Contre-indications des traitements thrombolytiques

43 E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5 Treatment Delay (h) Absolute benefit per 1000 treated patients Thrombolyse

44 Avantages: - Facilité dadministration - Technologie limitée - Efficacité largement validée (> pts) Limites: - Taux de reperfusion max de 70% - Effets secondaires: accidents hémorragiques (AVC: 1%) - Incertitude de reperfusion Critères cliniques imparfaits: douleur ECG: sus décalage, RIVA Critères biologiques tardifs (Pic de CPK)

45 Angioplastie

46 Stent

47 Angioplastie

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50 Stents Resténose tardive

51 Stents actifs Risque de thrombose : Clopidogrel prolongé +++

52 Pontage

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55 Stratégie thérapeutique des SCA

56 Mesures communes à tous les SCA - Mise en condition du patient : + Repos + O 2 3l/min. + Antalgique ++ + IPP + Monitorage - HBPM - Aspirine 250mg en IV - Clopidogrel 600mg per os - Dérivés nitres (CI: infarctus du VD) - β bloquant (CI: Insuffisance cardiaque, Bradycardies) - Statines

57 SCA Sus décalage de ST Reperfusion coronaire Sans sus décalage de ST Risque élevéRisque modéré TTT médicalCoronarographie

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59 Conclusion Temps = Muscle cardiaque Prise en charge des SCA de plus en plus codifiée

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62 Comment reconnaître les SCA ECG

63 Comment reconnaître les SCA ECG

64 Comment reconnaître les SCA ECG

65 Comment reconnaître les SCA ECG

66 Comment reconnaître les SCA ECG

67 Comment reconnaître les SCA ECG

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