A. Darif. DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST.

A. Darif

DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST Arrêt du débit coronaire Baisse critique du débit coronaire IDM

DÉFINITIONS - Infarctus du myocarde ( IDM) : Nécrose ischémique transpariétale du myocarde >2cm². Elévation du Taux denzymes cardiaque. - Infarctus sans onde Q Nécrose ischémique partielle de l épaisseur myocardique. sous endocardique ou sous epicardiqque. Elévation du Taux denzymes cardiaque. - Angor instable : Ischémie sévère et prolongée du myocarde qui risque d évoluer à court terme vers l IDM ou la mort subite. Angor De Novo, Angor crescendo, Angor de repos, Angor post IDM et Angor de Prinzmetal. Absence délévation du Taux d enzymes cardiaques.

Fondements - Même mécanisme physiopathologique Rupture de plaque dathérosclérose - Nécessité de prise en charge la plus précoce possible Course contre la montre

0 Plaque "saine" Rupture de plaque Agrégation plaquette + spasme Thrombus non occlusif + micro-emboles Occlusion totale par thrombose

Physiopathologie

Cellule saine ischémieLésion Nécrose Clinique = 0 ECG = 0 Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = onde T Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = segment ST Biologie = Troponine Clinique = Douleur ECG = onde Q Biologie = Enzymes + Troponine 6 Heures "Golden hour"

Circulation de type terminale

Nécrose Ischémie Lésion

Rôle du Médecin Généraliste - Reconnaître à temps les SCA - Rechercher les complication aigus - Stratifier le risque - Commencer le Traitement médical - Assurer le transfert rapide au USIC

Comment reconnaître les SCA CliniqueECG Biologie Diagnostic positif

Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++

Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++ - Retrosternale - déclenchée par l effort ou l émotion - Prolongée > 30 minutes - Irradiations - Résistante aux dérivés nitrés - Signes accompagnateurs - Préciser lheure de début ++

Comment reconnaître les SCA Clinique

-Ischémie = Onde T -Lésion = segment ST++ -Nécrose = Onde Q Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG Sus décalage ou non de ST ++ H - H > 2mm V 1 V6 - H > 1mm DI, II, III, AvF, AvR, AvL

Comment reconnaître les SCA ECG

Nécrose Onde Q de nécrose: large > 1 mm profonde > 1/3 onde R

Nécrose Dans le territoire antero-septal (V1, V2, V3): Aspect QS V1 V2 V3 En absence de BBG

Comment reconnaître les SCA

Comment reconnaître les SCA Biologie

Stratification du risque des SCA

Rechercher les complication du SCA - Insuffisance cardiaque Choc - Troubles de la conduction - Extension au ventricule droit - Arythmie - Rupture - Péricardite - CI thérapeutique +++

Prise en charge thérapeutique des SCA

0 Corriger FRCVX Statines Antiagrégants plaquettaires + Dérivés Nitrés + bloquant AnticoagulantsReperfusion coronaire

Anti-agrégants plaquettaire CoxADP Anti GIIbIIIa Clopidogrel Aspirine

Heparines HBPM > HNF Voie s/c

Reperfusion coronaire Thrombolyse Angioplastie Chirurgie

Thrombolyse Différentes molécules: - 1ere génération: Streptokinase, Urokinase - 2eme génération: rTPA ou actilyse -3eme génération: TNK-tPA Administration en bolus : thrombolyse préhospitaliére

Contre-indications absolues Saignement interne actif Suspicion de dissection aortique Processus néoplasique intracrânien connu AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an Contre-indications relatives Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg) Antécédents d'hypertension artérielle sévère Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne Traumatisme récent (< 2-4 semaines) Chirurgie lourde (< 3 semaines) Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines) Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3 Grossesse connue Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase American Heart Association 2000. Contre-indications des traitements thrombolytiques

E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5 Treatment Delay (h) Absolute benefit per 1000 treated patients 0 0 20 40 60 80 3691215182124 Thrombolyse

Avantages: - Facilité dadministration - Technologie limitée - Efficacité largement validée (>40 000 pts) Limites: - Taux de reperfusion max de 70% - Effets secondaires: accidents hémorragiques (AVC: 1%) - Incertitude de reperfusion Critères cliniques imparfaits: douleur ECG: sus décalage, RIVA Critères biologiques tardifs (Pic de CPK)

Angioplastie

Stents Resténose tardive

Stents actifs Risque de thrombose : Clopidogrel prolongé +++

Pontage

Stratégie thérapeutique des SCA

Mesures communes à tous les SCA - Mise en condition du patient : + Repos + O 2 3l/min. + Antalgique ++ + IPP + Monitorage - HBPM - Aspirine 250mg en IV - Clopidogrel 600mg per os - Dérivés nitres (CI: infarctus du VD) - β bloquant (CI: Insuffisance cardiaque, Bradycardies) - Statines

SCA Sus décalage de ST Reperfusion coronaire Sans sus décalage de ST Risque élevéRisque modéré TTT médicalCoronarographie

Conclusion Temps = Muscle cardiaque Prise en charge des SCA de plus en plus codifiée

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