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ECG à larrivée au SAU. Choc cardiogénique Choc : hypotension : TAs < 90 mm Hg ou - 30 mm Hg en cas dHTA signes de souffrance viscérale Cardiogénique.

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1 ECG à larrivée au SAU

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3 Choc cardiogénique Choc : hypotension : TAs < 90 mm Hg ou - 30 mm Hg en cas dHTA signes de souffrance viscérale Cardiogénique : + signes gauches : IDM étendu, complications mécaniques, troubles du rythme ou de conduction, surtout sur myocarde déjà altéré, valvulopathies aiguës + signes droits : EP massive, tamponnade, IDM étendu au VD Cardiogénique : « froid », différentielle pincée signes gauches : galop, crépitants signes droits : hépatalgie ± hépatomégalie, Turgescence jugulaire,reflux hépato jugulaire, ± OMI

4 Critères diagnostiques de lIDM étendu au VD Élévation de ST en V3R, V4R, V5R, V1, V2 et aVR SeSpéVPPVPN Sus décalage en V4R 0,05 mV0,700,700,790,58 1 mV0,620,800,840,56 Onde Q en V4R0,420,770,750,44 Sus décalage > 1 mv0,740,670,830,53 + onde Q en V4R Daprès Adnet F. ECG en urgence, Arnette, 2005

5 Traitement spécifique de lIDM étendu au VD Arrêt des traitements vasodilatateurs et hypovolémiants : morphiniques, nitrés, diurétiques Remplissage prudent En cas déchec : dobutamine (5 à 10 µg/kg/min), voire CPBIA En cas de BAV : resynchroniser : atropine, EES Surtout : désobstruer : angioplastie, à défaut thrombolyse Daprès Juliard JM. Urgences 2006, Editions Scientifiques, 2006

6 Catécholamines Récepteurs 1 2 ß2ß1 vasoconstrictionvasodilatation Inotrope Chronotrope Dronotrope Bathmotrope Diurétique Noradrénaline (Lévophed ® ) ++++ Dobutamine (Dobutrex ® ) +++ Adrénaline Dopamine++ ++ (?) Isoprénaline (Isuprel ® ) +++

7 Stratégies de désobstruction Fonction des délais daccès à une salle de coronarographie fonctionnelle : Daprès Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de linfarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie Thrombolyse : ténectéplase (Métalyse ® ) : bolus IV unique de 30 à 50 mg selon le poids du patient, hors CI habituelles

8 Traitements adjuvants : anti thrombotiques Daprès Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de linfarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie Aspirine ordinaire : 160 à 500 mg le plus tôt possible, PO ou IV, sauf contre indication absolue (hémorragie, allergie vraie) Clopidogrel (Plavix ® ) : 300 mg avant 75 ans, 75 mg après Héparines : Enoxaparine (Lovénox ® ) : 30 mg IV puis 1 mg/kg toutes les 12 heures HNF : sujet âgé angioplastie bolus de 60 UI/kg (max 4000 UI) puis 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h) Abciximab (Réopro ® ) : bolus de 250 µg/kg puis 0,125 µg/kg/min sans dépasser 10 µg/kg/min en pré angioplastie uniquement

9 Traitements adjuvants : autres Daprès Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de linfarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie Antalgiques : morphine en titration jusquà EVA 3 O 2 si SpO 2 < 94 p. cent TNT : En cas dIVG En cas dHTA non contrôlée par ß blocant Test diagnostique contre indiqué si TAs < 90 mm Hg, IDM étendu au VD et IDM inférieur ß blocant : non systématique avant la cardiologie IEC : à débuter en cardiologie Inhibiteurs calciques : non recommandés, voire contre indiqués (dihydropyridines) Insuline : si hyperglycémie Statine : à poursuivre si le patient en prend déjà.

10 Interaction IPP / clopidogrel ? Baisse de lactivité in vitro du clopidogrel en présence de loméprazole (Mopral ® ), sans conséquence clinique Non retrouvée avec pantoprazole (Eupantol ® ) et ésoméprazole (Inexium ® ) Effet stéréospécifique ? DaprèsGilard M. J Am Coll Cardiol 2008 Siller Matula JM. Am Heart J. 2009


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