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Actualités en cardiologie sur les SCA ST+ Guillaume LEURENT, CHU RENNES Parigné, le 23 Mai 2013.

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1 Actualités en cardiologie sur les SCA ST+ Guillaume LEURENT, CHU RENNES Parigné, le 23 Mai 2013

2 Syndromes Coronaires Aigus ST + « Nouvelles recommandations » Dernières Eur Heart J 2012JACC 2013

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4 Pourquoi « revoir » nos protocoles de prise en charge ? La mise sur le marché « récente » de « nouveaux » anti agrégants plaquettaires oraux ClopidogrelPrasugrelTicagrelor PLAVIX®EFIENT®BRILIQUE® La remise en cause du bénéfice de ladministration précoce dun anti GPIIbIIIa en amont de la salle de coronarographie Lincertitude quant au type danti coagulant à utiliser

5 ECG qualifiant Diagnostic ST+ Une reperfusion est indiquée chez tous les patients avec une douleur de moins de 12 heures et un sus décalage persistant du segment ST (ou BBG présumé nouveau) [IA] SMUR Prise en charge Douleur Thor.

6 Reperfusion > 12 heures ? Une reperfusion doit être discutée si la douleur dure plus de 12 heures et quil persiste des signes cliniques (douleur persistante) ou électriques (sus décalage persistant) dischémie persistante [IIa, C] Une reperfusion peut être discutée si la douleur dure plus de 12 heures et moins de 24 heures chez un patient stable [IIb, B] Pas dindication à dilater une artère occluse après la 24ème heure chez un patient stable sans signe dischémie [IIIB]

7 Quelle reperfusion ? « Langioplastie primaire est le traitement de reperfusion préféré si réalisée par une équipe expérimentée dans les délais recommandés »

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10 ESC 2012

11 Reco ESC 2012

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13 Mars 2013 Etude STREAM…

14 -Coro urgente nécessaire pour 36% des patients fibrinolysés

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16 Quel ttt AAP avant angioplastie primaire ? Reco ACC 2013 Reco ESC 2012

17 Quelle thiénopyridine associer à laspirine (500 mg IV) dans langioplastie primaire ? 9,9 12,1 2,1 2,4 7,3 9,5 11 1,1 2,4 p<0,001 Etude TRITON Prasugrel (EFIENT) vs Clopidogrel patients dilatés dans le contexte dun SCA (ST+ = 26%, ST- = 74%) Wiviott S et al. N Engl J Med 2007;357:

18 Reco ESC 2012

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21 patients dilatés dans le contexte dun SCA (ST+ = 37%, ST- = 63%)

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24 Cayla G. Int J Cardiol 2013

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26 Mortalité CV + IDM + stroke Chez le diabétique… Fereirro JL. Circulation 2011

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28 Quel anticoagulant avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

29 Fondaparinux OASIS 6 Yusuf et al JAMA 2006;295: Chez les patients dilatés, augmentation non significative de 1% du taux de décès ou réinfarctus à 30 jours Ceci associé au risque de thrombose de catheter nest pas en faveur de lutilisation du fondaparinux comme seul anticoagulant dans langioplastie primaire

30 Quel anticoagulant avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

31 Lancet 2011

32 Quel anticoagulant avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

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39 Voie radiale: n=200 vs voie fémorale: n=3134…

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41 Place des anti GPIIbIIIa ? Reco ACC 2013 Reco ESC 2012

42 Ladministration précoce danti GPIIbIIIa permet-elle daugmenter le taux dartère TIMI 3 à ladmission ? p=0, n * ou placebo ETUDES RANDOMISEES ns

43 Ladministration précoce danti GPIIbIIIa permet-elle daugmenter le taux dartère TIMI 3 à ladmission ? p=0, (629 préH+/613préH-) n P < 0,0001 REGISTRES ns

44 et en cas de fibrinolyse? -Quel AAP? -Quel anti coagulant?

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51 En conclusion Que faire, en pratique?

52 Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES Prise en charge pré-hospitalière (équipe SMUR) ou service accueil-urgences Mise en route du traitement anti-thrombotique Aspirine : Bolus IV de 500 mg IV puis 160 mg / jour per os en phase hospitalière Héparine : bolus IV dhéparine non fractionnée 60 u/kg si Angioplastie primaire

53 Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES Prise en charge pré-hospitalière (équipe SMUR) ou service accueil-urgences Etape 3 : Mise en route du traitement anti-thrombotique Thiénopyridine : deux situations en fonction du risque hémorragique si Angioplastie primaire Dose de charge orale dEfient (60 mg) puis 10 mg / jour Age < 75 ans poids 60 kg Aucun antécédent daccident vasculaire cérébral Pas daffection évolutive ou récente, ayant été responsable dun saignement récent, ou associée à un risque hémorragique élevé Pas de prescription au long cours de médicaments augmentant le risque hémorragique (AVK, AINS…) Pas dinsuffisance hépatique ou rénale sévère connue Pas de risque hémorragique

54 Protocole de prise en charge du SCA ST+ Prise en charge pré-hospitalière (équipe SMUR) ou service accueil-urgences Si risque hémorragique (au moins un des critères sus cités) Dose de charge orale de Plavix (300 mg) (une dose supplémentaire de 300 mg sera décidée en salle de cathétérisme par lopérateur), suivie dune dose de 150 mg / jour en phase hospitalière puis 75 mg/jour à la sortie. Etape 3 : Mise en route du traitement anti-thrombotique Décembre 2011, CHU RENNES

55 Protocole de prise en charge du SCA ST+ En salle de coronarographie ( stratégie angioplastie primaire) Vérifier que le patient soit bien sous lassociation de deux anti agrégants plaquettaires par voie orale Pas danticoagulation curative au décours dune ATC sauf indication spécifique (FA, thrombus intraVG, désilet en place, CPBIA) ou prescription du coronarographiste (notamment co-prescription de Réopro® avec prescription dhéparine 7 u / kg / h pendant 12 heures). Prescription de Réopro en salle de coronarographie en cas de risque élevé (évaluation par le coronarographiste sur plusieurs critères : taille de linfarctus, diabète, risque ischémique, risque hémorragique, composante thrombotique à langiographie, no-reflow). bolus de 0.25 mg / kg, suivi dune perfusion de 12 heures de μg / kg / mn (maximum, 10 μg /mn) Décembre 2011, CHU RENNES

56 Protocole de prise en charge du SCA ST+ Aspirine : Bolus IV de 500 mg IV puis 160 mg / jour per os en phase hospitalière Thiénopyridine : Plavix® dose de charge orale de 300 mg suivie dune dose dentretien de 75 mg / jour si fibrinolyse Enoxaparine (Lovenox®): deux situations en fonction de lage et de la fonction rénale: - Patients < 75 ans et Créat < 221 µmoles/l chez lhomme, < 177 µmoles/l chez la femme : bolus IV de 30 mg suivi 15 plus tard dune dose SC de 1 mg/ Kg à répéter toutes les 12 heures. Les deux premières doses ne doivent pas dépasser 100 mg. - Patients > 75 ans : pas de bolus IV. Première dose sous cutanée de 0,75 mg/kg avec un maximum de 75 mg (pour les deux premières doses) - Insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/mn) : une seule dose par 24 heures (ou utilisation de lhéparine non fractionnée). si HNF bolus IV de 60 u/kg avec un max de 4000 u puis perfusion de 12 u/kg/h pendant 24 à 48 h avec un max de 1000 u/h Décembre 2011, CHU RENNES

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58 Reco ESC 2012

59 Are there gender differences in the management and outcome of STEMI? Data from ORBI, a prospective registry of 5000 patients. Dr Guillaume Leurent, M.D. University Hospital of Rennes (France) ORBI

60 Background It is said that women have a worst prognostic after STEMI < more co-morbidities < longer management delays < less aggressive reperfusion strategies

61 ORBI ORBI: French acronym (Observatoire Régional Breton sur lInfarctus du myocarde)ORBI: French acronym (Observatoire Régional Breton sur lInfarctus du myocarde) Brittany regional observational study on myocardial infarction Brittany regional observational study on myocardial infarction an exhaustive collection ofan exhaustive collection of consecutive patients with consecutive patients with STEMI in all of the 9 interventional STEMI in all of the 9 interventional cardiology units in Brittany region cardiology units in Brittany region 5000 patients since July patients since July 2006 ORBI

62 Methods Comparison of characteristics, management and outcome in STEMI patients, according to their genderComparison of characteristics, management and outcome in STEMI patients, according to their gender Analysis of the mortality rate after adjustments when considering data aboutAnalysis of the mortality rate after adjustments when considering data about the patient, the patient, the delays of revascularisation, the delays of revascularisation, various aspect of revascularisation various aspect of revascularisation

63 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Women 1174 patients (23.5%) ORBI population: 5000 patients Results ORBI

64 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Women 1174 patients (23.5%) ORBI population: 5000 patients Mean age* Hypertension*Dyslipidemia* Diabete mellitus Current smoking* History of MI* 68.8 ±14 54%45%13%26%4% 60.8 ±12 36%52%11%41%8% *: p< ORBI Results: Population characteristics

65 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Onset of symptom 1 st call 44 mn* Women 1174 patients (23.5%) 60 mn* ORBI population: 5000 patients : p<0.05; *: p< Onset of symptom 1 st call ORBI Results: Revascularisation delays

66 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Onset of symptom 1 st call 44 mn* Admission Women 1174 patients (23.5%) 60 mn* ORBI population: 5000 patients : p<0.05; *: p< Onset of symptom 1 st call Admission 125 mn 125 mn 130 mn 130 mn ORBI Results: Revascularisation delays

67 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Onset of symptom 1 st call 44 mn* Admission PCI Women 1174 patients (23.5%) 60 mn* ORBI population: 5000 patients : p<0.05; *: p< Onset of symptom 1 st call Admission PCI 40 mn 40 mn 45 mn 45 mn 125 mn 125 mn 130 mn 130 mn ORBI Results: Revascularisation delays

68 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Women 1174 patients (23.5%) ORBI population: 5000 patients Results: Revascularisation modalities ORBI Fibrinolysis Fibrinolysis Coronary angiography* Gp 2b3a recept. inhib.* Radial access* Primary angioplasty Thrombo-aspiration 12%95%53%38%70%43% 16%98%59%51%72%47% : p<0.05; *: p<0.0001

69 Men 3826 patients (76.5%) 3826 patients (76.5%) Women 1174 patients (23.5%) ORBI population: 5000 patients Results: Intra hospital outcome ORBI High degree AV block* Atrial fibrillation* Total length of stay (days)* LV ejection fraction (%) LV ejection fraction (%) Death* 5%7% 7.6 ±4 49 ±10 9% 2%3% 6.7 ±4 51 ±10 4% : p<0.05; *: p<0.0001

70 Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality ORBI OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17[ ]p<0.0001

71 Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality ORBI OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17[ ]p< Model 2: Adjusted for data about patients: age, diabete mellitus, hypertension, smoking, anterior STEMI, and 3-vessels or left main coronary artery disease 1.35[ ]p=0.04

72 Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality ORBI OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17[ ]p< Model [ ]p=0.04 Model 3: Adjusted for model 2 and revascularisation delays: onset of symptoms to reperfusion therapy 1.64[ ]p=0.004

73 Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality ORBI OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17[ ]p< Model [ ]p=0.04 Model [ ]p=0.004 Model 4: Adjusted for model 3 and various aspect of revascularisation: coronary angiography, radial access, primary angioplasty, thrombo- aspiration, GP2b3a, fibrinolysis 1.55[ ]p=0.01

74 Compared to men, women have:Compared to men, women have: -More co-morbities (older++) -Longer delays of revascularisation -More intra hospital complications Persistance of this higher mortality afterPersistance of this higher mortality after full adjustment a higher intra hospital mortality rate Discussion ORBI

75 Delay between symptom onset and 1 st call for medical assistance: 16 min. longerDelay between symptom onset and 1 st call for medical assistance: 16 min. longer Less « aggressive » managementLess « aggressive » management Awarness campaign among women Discussion: What can we do? ORBI Awarness campaign among doctors involved in the management of STEMI

76 1STEMI /4 concerns a woman1STEMI /4 concerns a woman Higher intra hospital morbi-mortality, partially due to co-morbidities and longer ischemic timeHigher intra hospital morbi-mortality, partially due to co-morbidities and longer ischemic time Need to raise awareness among women and cardiological community to this persistent problem.Need to raise awareness among women and cardiological community to this persistent problem. Conclusion ORBI

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