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INFARCTUS MYOCARDIQUE AVEC SUS ST OU BBG Quel moyen de reperfusion en phase aiguë en 2002 ? Ph FROMAGE ; 19/09/2002.

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1 INFARCTUS MYOCARDIQUE AVEC SUS ST OU BBG Quel moyen de reperfusion en phase aiguë en 2002 ? Ph FROMAGE ; 19/09/2002

2 RESURCOR 2000 IDM < 12 h avec indication de revascularisation CI à la thrombolyse ? Doute diagnostique (BBG, PM...) ? ACT IaireOUI NON

3 Critères de gravité ? Choc cardiogénique antérieur étendu ( 5 dérivations) inférieur étendu ( miroir 3 dérivations précordiales) ATCD de pontage coronaire A plus dune heure de l angioplastie ? RESURCOR 2000 IDM < 12 h avec indication de revascularisation NONTL OUI NONACT Iaire TL puis transfert pour éventuelle ACT de sauvetage

4 IDM avec sus ST ou BBG < 12 h Angioplastie > thrombolyse Essais contrôlés Registres récents

5 C. PORT JAMA 2002 STOPAMI 2 Lancet 2002 Stent + Abciximab > rt-PA ½ dose + Abciximab Décès + ré IDM + AVC à 6 mois (%) récupération myocardique (scintigraphie) (N = 451)

6 Registres MIR MITRA J. Am.Coll. Cardiol 2001 Mortalité hospitalière (%) Mortalité (%) Réduction absolue du risque (%) Angioplastie/thrombolyse Angioplastie N = 1327 Lyse N = reperfusion N = 5770 IDM sus ST 12 H

7 IDM avec sus ST ou BBG < 12 h Angioplastie > thrombolyse Surtout si IDM étendu délai de prise en charge long

8 Méta analyse de Zijlstra Eur. Heart J Taux de décès, ré IDM et AVC à 30 J en fonction du délai de prise en charge

9 Thrombolyse : quoi de neuf ? ½ dose + anti Gp IIb/IIIa GUSTO V Lancet 2001 N = ASSENT 3 Lancet 2001 N = Evènements à J 30 (%)

10 + Enoxaparine Evènements à J 30 (%) TNK-tPA ; ASSENT 3 Lancet 2001 N = perméabilité SK ; AMI-SK Europ. Heart J ré occlusions rt-PA ; HART II Circulation 2001 évènements cliniques

11 + Bivalirudine N = N = : mortalité à J 30 2 : ré IDM à H 96 3 : AVC invalidants 4 : hémorragies sévères HERO 2 Lancet 2001 %

12 Angioplastie : quoi de neuf ? Stenting systématique Utilisation large danti Gp IIb/IIIA Thrombo-aspiration ?

13 ADMIRAL N. Engl. J. Med N = 300 IDM sus ST < 12 h Abciximab Placebo Coro. + angioplastie Flux TIMI 3 (%) FE (%)

14 ADMIRAL N. Engl. J. Med Evènements cliniques à J 30 (%) 1 : mortalité 2 : ré IDM 3 : revascularisation en urgence Bénéfice paraît dautant plus marqué quadministration Abciximab plus précoce

15 CADILLAC N. Engl. J. Med IDM < 12 H, N = lésion coupable significative et accessible au stenting

16 Quelle est la meilleure stratégie de revascularisation ? 1.En hôpital général 2. En pré hospitalier

17 En hôpital général (HG) DANAMI 2 ACC 2002 IDM sus ST < 12 H 24 HG ; n = CCI ; n = 443 d < 150 km transfert < 3 H délai PEC ACT 110 mn 90 mn

18 PRAGUE 2 ESC 2002 IDM sus STN = 421d < 120 km Streptokinase transfert pour angioplastie Dl-rand : délai entre début de la douleur et randomisation # analyse rétrospective ; ? estimé 60 après début de la lyse

19 AIR PAMI J. Am. Coll. Cardiol Délai admission-traitement (mn) IDM < 12 H à haut risque N = ans Antérieur ou BBG récent Killip II ou III FC > 100/mn PAS < 100 mm Hg médian moyen

20 Evènements à J 30 (%) AIR PAMI J. Am. Coll. Cardiol. 2002

21 En pré hospitalier CAPTIM Lancet2002 IDM (N = 840) < 6 H Evènements à J 30 (%) Délai douleur-début ttt rt-PA 130 ACT 190

22 CAPTIM : taux de procédures invasives

23 Une stratégie combinée thrombolyse ± anti Gp IIb/IIIa puis angioplastie est-elle supérieure à la thrombolyse seule ? si échec de lyse Oui ; RESCUE si échec de lyse Oui ; RESCUE systématiquement Non ; TIMI II N. Engl. J. Med … Recommandations ACC/AHA J. Am. Coll. Cardiol.1996 Peut-être ; PACT PRAGUE 1 TIMI 10 B et 14 GRACIA

24 PACT J. Am. Coll. Cardiol ½ dose rt-PA taux de reperfusion précoce préserve la fonction VG sans effets IIres

25 TIMI 10 B et TIMI 14 Analyse rétrospective Am. J. Cardiol Thrombolyse ± Abciximab (N = 1938) Coro à 90 Flux TIMI 0/1Flux TIMI 2/3 ACT sauvetage ACT retardée Ttt médical ACT immédiate ACT retardée Ttt médical ACT sauvetage > Ttt médical ACT immédiate ACT retardée (résultats et risque hémorragique) ACT immédiate + ACT retardée > Ttt médical

26 GRACIA ESC 2002 IDM < 12 H (N = 500) rt-PA ACT < 24 H ttt médical Evènements à J 30 CP : décès + ré IDM + revascularisation Avec ACT précoce évènements cliniques pas d hémorragies

27 Une stratégie combinée thrombolyse ± anti Gp IIb/IIIa puis angioplastie pourrait-elle être supérieure à langioplastie seule ? NON : PRAGUE 1 Europ Heart J Evènements à J 30 (%) Sus ST < 6 H ; N = 300 Durée transport < 1 H

28 PEUT- ETRE ? LOUBEYRE Eur. Heart. J % TL préhospitalière puis ACT immédiate ; 131 patients consécutifs A évaluer dans dautres études ?

29 Conclusions 1 La rapidité de reperfusion conditionne le pronostic angioplastie primaire = gold standard, si délai court : accès direct intérêt de la thrombolyse préhospitalière

30 Conclusions 2 Pour les infarctus étendus (critères ECG ou cliniques) le transfert en centre de cardiologie interventionnelle est nécessaire quil y ait eu ou non thrombolyse Une thrombolyse préalable ne semble plus majorer le risque dune procédure dangioplastie précoce


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