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« Faut-il thrombolyser les infarctus ? » C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard,

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1 « Faut-il thrombolyser les infarctus ? » C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing

2 Lobjectif du Traitement ! Eviter çà !

3 Il faut aller vite ! Reimer K Circulation 1977 Giugliano Circulation 2003;108: de 50% du myocarde non récupérable Apres deux heures docclusion !!

4 Le choix du traitement de lInfarctus doit donc répondre à deux impératifs: Efficacité Rapidité de mise en œuvre

5 Langioplastie primaire (Keeley et all Lancet 2003;361:13-20) 23 études randomisée = 7739 pts Résultats : Décès hospitaliers 7% vs 9% p=0,002 Reinfarctus 3% vs 7% AVC 1% vs 2% p

6 Etudes anciennes : 8 streptokinase;15 tpa; 12 avec stents 8 avec anti gp2B3A. 13 ont randomisé des IDM entre 6 et 12h! Fibrinolyse hospitalière ! Quasi pas de rescue ! Seulement 3% dans le groupe fibrinolyse Mais ! Langioplastie a donc été comparée à des stratégies de fibrinolyse anciennes.

7 « Rapidité de mise en œuvre » langioplastie primaire a ses limites.

8 Le temps !! Difficile de faire une angioplastie avant la 3ème Heure !! : Plus de 2 heures ds le « Pain to Door » (P2D) Plus de 1 heures ds le « Door to ballon » (D2B) ETUDESP2DD2B PRAGUES 2 widimsky EHJ mn 74 mn VIENNE Kalla K Circulation mn 81 mn ASSENT 4 Ross JACC int mn 99 mn FAST MI Danchin circulation mn 170 mn FINESSE Ellis SG et all NEJM mn 132 mn CARESS Di Mario C Lancet mn 135 mm

9 Linfluence du « Temps dischémie » sur la mortalité!! (D2P+D2B) 1791 pts entre 94 et 2001 Lien direct entre mortalité à un an et le temps « symptom to balloon ». le risque de mortalité augmente de 7,5% toutes les trentes minutes De Luca G Circ 2004;109:

10 Linfluence du « D2B » ! Registre Californien NMRI Canon et all JAMA 2000;283: Mc Namarra et all Jacc 2006;47: temps symptoms/Door = 1,6h Seuls 8% ont un transfert < 60 mn ! Nallamothu et all Nejm 2007;357:1631-8

11 ACC/AHA et ESC Van de verf F et all EHJ 2008 Antman EM et all Circulation 2008 si D > 3H: ATL Primaire si D < 3H: AHA/ACC: delai porte patient-ballon : 90 mn HAS : délai porte patient-porte cardio 45 mn et cardio ballon 45 mn ESC : delai porte patient-ballon : 90 mn si 2h Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn Il faut privilégier la Fibrinolyse Dun point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier dune ATL primaire et seulement la moitié dans les deux premières heures de la douleur !!. (Deluca Circ 2005)

12 ACC/AHA et ESC Van de verf F et all EHJ 2008 Antman EM et all Circulation 2008 si D > 3H: ATL Primaire si D < 3H: Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn Il faut privilégier la Fibrinolyse Dun point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier dune ATL primaire et seulement la moitié dans les deux premières heures de la douleur !!. (Deluca Circ 2005)

13 Pourquoi vouloir réaliser de ATLP à tout prix dans les trois premières heures, utilisons la fibrinolyse à bonne escient !! Puisque çà marche !

14 CAPTIM Bonnefoy et all lancet 2002;360: Steg et all Circ 2003;108: pts ST _2000 CP: décès, reinfarctus, avc sequellaire P2D : 130 mn moyen transfert ATL 60 mn 30% de gp2b dans le groupe ATL alteplase préhospitalier sur 90 mn ATL rescue 26 %

15 Captim 5 ans Bonnefoy EHJ 2009;30: suivi à 5 ans 95% de la population Globale 9,7% vs 12,6% P =0,18 < 2h 5,8% vs 11,1% P= 0,04 > 2h 14,5 % vs 14,4% P = 0,92

16 Registre de VIENNE Kalla K et all Circulation 2006;113: ST + Répartition 59,9% ATL 26,7% fibri 13,4% rien La différence entre le ballon et la fibrinolyse = 81 mn P<0,001

17 Registre de VIENNE Kalla K et all Circulation 2006;113: Mortalité hospitalière globale 9,5% Mortalité ATL 8,1% vs 8,2% NS 18,4% pour les sans TTT

18 Population : 1714 PTS TTT 33% angioplastie primaire 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. 40% sans TRAITEMENT Ds le groupe fibri P2D <3 h 83% o 96% de coro dans les suites o Dont 75% dans les 24 H Mortalité hospitalière 9,5% dans médical 5% dans ATL 4, 3 % dans Fibrinolyse 3,3% FPH 6,1% FH FE meilleure dans fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003 Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118: an

19 O n pourrait presque faire plus !! 69% ds le groupe ATL: Douleur- contact < 3h !! Délai : 125 mn entre ATL et la fibrinolyse ! Fast mi ST + DélaiATLFibrinolyse PH DL-TTT Contact-TTT17045 Danchin et all circulation 2008;118:

20 résultats 1714 PTS 33% angioplastie primaire 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. symptome contacte <3 h 83% ds le groupe fibri 69% ds le grpe ATL !! Delai : 103 mn entre ATL et la fibrynolise ! Fast mi ST + Danchin circulation 2008 DelaiATLfibrinolyse DL-TTT Contact-TTT17057

21 mortalité 9,5% ds med 5% ds ATL 4, 3 % ds F 3,3% fph 6,1% Fh meme cause de deces Complications 5 avc ds fibri (1 fatal) et 4 ds ATL mm tot de complication hemorragique FE meilleur ds fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003 Fast mi ST + Danchin circulation 2009 Mortalité 1 ans

22 La fibrinolyse nempêche pas langioplastie après !

23 Angioplastie facilitée : «le débat» Keeley et all meta analyse Lancet 2006;367:

24 ASSENT 4 ! Ross JACC int pts 45% PCIH 35% NO PCIH 20 % Pre HOS

25 FINESSE : «Angioplastie facilitée» Ellis SG et all NEJM 2008;358: Multicentrique 2452 pts Reo+1/2 Reteplase +ATL Reo + ATL ATL + Reo CP 90J :DC,FV,choc,IC Résultats D2B 2,2 h ST résolution à 90 mn 43,9% P=0,003 33,1% 31% TIMI 3 32,8% P<0,001 14,1% 12% 9,8% 10,7 % 10,5 %

26 FINESSE : «Angioplastie facilitée à 1 an» Ellis SG et all NEJM 2008 Herrmann c et all JACC 2009 ELLIS SG et all JACC 2009 Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur randomisation < 4 heures Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur randomisation < 4 heures P=0,01 Mortalité 1 an

27 Donc oui à la fibrinolyse préhospitaliere avant lAngioplastie quand le D2B est trop long. Mais langioplastie : RESCUE SYSTEMATIQUE et si oui quand ?

28 Etudes AnnéeProtocolDélai F-AS CPAA Résultats ASSENT 4 N=1667 Lancet 2006 AP/AF 104 mn DC,IC,choc 90 j Plavix 300mg 19% / 13% P=0,0045 WEST Armstrong et all N=304 EHJ 2006 AP F+AS F+rescue <24h DC,RI,Choc,IC,AV Plavix 300mg+ Reopro(ATL) NS GARCIA 1 Fernandez et all N=500 Lancet 2004 F+AS F+rescue +guidée 6-24H (16,7) DC,RI,RV 12 mois Plavix 300mg 32% REOPRO 9% / 21% P=0,0008 CARESS mi Di Mario et all N= 600 Lancet /2F+AS 1/2F + rescue 135 mn DC,RI,IR J30 Plavix 300mg+ 100% de reopro 4,4%/10,7% P=0,004 TRANSFERT mi Cantor et all N=1059 NEJM 2009 F+AS F+Rescue 168 mn DC,RI,IR,C hoc,IC Plavix 300mg + REOPRO 82% 11% / 17,2% P=0,004 AP=angioplastie primaire AS=angioplastie systématiqueF=fibrinolyse

29 Probablement pas trop tôt !! Fast mi ST + Mortalité 30 J Danchin et all circulation 2008;118:

30 En dehors des questions de temps les dégâts liés à la désobstruction mécanique peuvent poser problèmes !!

31 Cas clinique 1 Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24

32 Cas clinique 1 IRM J3 Volume télédiastolique119.4ml Volume télésystolique67.3ml Débit52.1ml Frac. d'éjection43.6% Débit cardiaque 3.8l/min Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24

33 Cas clinique 1 IRM 90 J Volume télédiastolique109.8ml Volume télésystolique49.6ml Débit60.2ml Frac. d'éjection54.8% Débit cardiaque 3.6l/min

34 Cas clinique 2 Homme 46 ans H2 nécrose antérieure, fumeur, hérédité familiale. Volume télédiastolique 199.6ml Volume télésystolique 139.2ml Débit 60.4ml Frac. d'éjection 30.3 %

35 Cas clinique 2 Suivi 2 mois Volume télédiastolique 260.ml Volume télésystolique 171.8ml Débit 88.5ml Frac. d'éjection 34.0 % l/min

36 Conclusion Non la fibrinolyse nest pas morte !! Surtout en prehospitalier N'oublions pas que nous sous estimons nettement le D2B et que 50% du myocarde nest plus viable au bout de 2H dischemie !! Il faut courir !! lorsque D 60 mm privilégier lapproche pharmaco invasive avec un transfert immédiat vers un centre dangioplastie surtout pour les patients à risque. (ESC AHA)

37 Conclusion Oui à la Coro systématique mais surtout pas avant la deuxième heure sauf en rescue avec une bonne gestion des AAP et probablement dans les 24 premières heure pour éviter les récidives ischémiques Enfin il faut probablement se reposer des questions sur nos techniques de désobstruction mécanique et privilégier le « mini invasif » Thromboaspiration systématique Stent dans un deuxième temps ?

38 « Faut-il thrombolyser les infarctus ?» OUI ! Qd le D2B est trop long !! C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing

39 Complications cérébrales AVC hémorragique ATLfibrinolyseP WEST00 TRANSFERT1,1/0,6 % ASSENT 401%0,0037 DANAMI 2<1% NS CAPTIM00,5%NS FAST MI0,71,1NS CARESS1/0,7% FINESS11,1%NS

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