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Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.

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1 Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006

2 Les stratégies

3 RESURCOR 2006 EBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalité Circulation 1998 ; 98 :

4 RESURCOR 2006 EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière Time to treatment min Prehospital thrombolysis Inhospital thrombolysis 60 N Engl J Med 1993;329:383-9Lancet 1996;348:771-5 Absolute mortality reduction for every 1000 patients treated Time to treatment (Hours) "The Golden Hour"

5 RESURCOR 2006 N Engl J Med 1993;329:383-9 Odds Ratio and 95% CI Prehospital better Prehospital worse RRR 17%; p=0.03 EMIP MITI GREAT Schofer Castaigne EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière Metanalysis of randomized studies

6 RESURCOR 2006 EBM 2002 : Angioplastie première J.Machecourt 2001

7 RESURCOR 2006 EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage ACT de sauvetage vs. Traitement médical Ellis & al. Am Heart J essais controlés randomisés (1456 pts) 4 registres (977 pts) 3,8 11, ACT de sauvetage Traitement conservateur 4,3 11, ACT de sauvetage Traitement conservateur ACT de sauvetage Traitement conservateur Insuffisance cardiaque Sévère initiale Récidive dinfarctusSurvie

8 RESURCOR 2006 EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage Survie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutes (Flux initial TIMI 0/1) Gibson et al, Circulation 2002, 105: ,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 00,511,52 Log rank p=0.03 Années Survie Angioplastie de sauvetage Pas dangioplastie de sauvetage

9 RESURCOR 2006 Constat initial 1.Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière – 50% des patients thrombolysés à lUSIC du CHUG en Délais de reperfusion trop long Thèse Vutik Pahn 2002

10 RESURCOR 2006 Constat initial 1.Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière 2.Délai de reperfusion trop long 3.Gestion sub-optimale des infarctus « graves » 4.Indications dangioplastie « aléatoire » –37% dangioplastie < 12 heures pour les IDM étendus Thèse Vutik Pahn 2002

11 RESURCOR 2006 Constat initial Données CHUG 1999

12 RESURCOR Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière 2.Délai de reperfusion trop long 3.Gestion sub-optimale des infarctus « graves » 4.Indications dangioplastie « aléatoire » –37% dangioplastie < 12 heures pour les IDM étendus 5.Parcours patients inadaptés Constat initial

13 RESURCOR 2006 Constat initial SMUR local USIC locale Thrombolyse hospitalière Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI 7 heures

14 RESURCOR 2006 Objectifs RESURCOR SMUR local USIC locale Thrombolyse hospitalière Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI 7 heures 1.Promouvoir la thrombolyse pré-hospitalière Prise de décision SMUR 2. Racourcir les délais de reperfusion 3. Identifier les infarctus « graves » et les échec de Tlyse 4. Poser lindication dangioplastie I aire ou II aire 5. Optimiser le parcours du patient

15 RESURCOR 2006 Objectifs SMUR local USIC locale Thrombolyse hospitalière Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI DECISION SMUR TPH / ACT I / ACT II

16 RESURCOR 2006 Stratégie 1 15/12/2002

17 RESURCOR 2006 Stratégie 1 15/12/

18 RESURCOR 2006 EBM 2003 : Angioplastie vs Thrombolyse Keeley EC. Lancet 2003;361:13-20 en faveur de langioplastie en faveur de la thrombolyse Décès SK Fibrin-specific IDM non fatal SK Fibrin-specific AVC SK Fibrin-specific Décès, IDM, AVC SK Fibrin-specific Méta-analyse (23 études)

19 RESURCOR 2006 Décès - ré-infarctus -AVC Lancet 2002;360: EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie

20 RESURCOR 2006 Registre Français des IDM Danchin. AHA Novembre 2003 Survie à long terme 443 USIC - Novembre patients Age moyen 67 ans 73 % hommes Infarctus ST+ de moins de 12 heures EBM 2003 : Stratégies de reperfusion

21 RESURCOR 2006 ll y a une réduction de 1% de la différence de mortalité pour chaque tranche de 10 minutes de délai supplémentaire Lorsque le temps de transfert excède 62 minutes la thrombolyse est supérieure à l angioplastie première Nallamothu and Bates Am J Cardiol 2003 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai

22 RESURCOR 2006 < 2 hours 2 hours Steg & al. Circulation 2003;108:2851 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai - Objectif principal à 30 j

23 RESURCOR ,4 9,1 2,2 5,9 6,6 5,9 5,7 3, <2 h> 2h<2h> 2h Pre-hosp. Lysis PCI Primary endpoint Mortality NSp=0.039 Steg & al. Circulation 2003;108:2851 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai

24 RESURCOR 2006 Stratégie 2 17/11/2003

25 RESURCOR 2006 Stratégie 2 17/11/

26 RESURCOR 2006 Stratégie 2 17/11/

27 RESURCOR 2006 EBM 2004 : PRAGUE 2 Mortalité à 30 jours Eur Heart J 2003;29:94-104

28 RESURCOR 2006 Stratégie 3 06/12/2004

29 RESURCOR 2006 Stratégie 3 06/12/

30 RESURCOR 2006 EBM 2006 : ASSENT 4

31 RESURCOR 2006 EBM 2006 : ASSENT 4 Systématique ?

32 RESURCOR 2006 EBM 2006 : GRACIA « In patients with STEMI, early post- thrombolysis cathetherization (…) is safe and might be preferable to conservative strategy… » 19 heures Décès + Infarctus Décès + Infarctus + Revasc. Lancet 2004;364: Délai thrombolyse – ACT ?

33 RESURCOR 2006 JACC 2005;46: EBM 2006 : Capital AMI 3 heures « In patients presenting with high risk STEMI, TNK plus immedaite angioplasty reduces the risk of recurrent ischemic events… » Type dinfarctus ? -Antérieur - Inférieur étendu

34 RESURCOR 2006 Stratégie 4 17/01/2006

35 RESURCOR 2006 Stratégie 4 17/01/

36 RESURCOR 2006 Resurcor en résumé AnnéeATC I TPH Transfert CCI

37 RESURCOR 2006 Resurcor en résumé AnnéeATC I TPH Transfert CCI 2002IDM graves Tous les autresIDM graves < 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité

38 RESURCOR 2006 Resurcor en résumé AnnéeATC I TPH Transfert CCI 2002IDM graves Tous les autresIDM graves < 1h CCI 2003IDM 1h CCIIDM graves Echec TL Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM

39 RESURCOR 2006 Resurcor en résumé AnnéeATC I TPH Transfert CCI 2002IDM graves Tous les autresIDM graves < 1h CCI 2003IDM 1h CCIIDM graves Echec TL 2004IDM > 3h douleurIDM 1h CCI Echec TL Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse

40 RESURCOR 2006 Resurcor en résumé AnnéeATC I TPH Transfert CCI 2002IDM graves Tous les autresIDM graves < 1h CCI 2003IDM 1h CCIIDM graves Echec TL 2004IDM > 3h douleurIDM 1h CCI Echec TL 2006Tous les autresIDM < 3h douleurTous et > 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse Admission SCI : Echecs de thrombolyse

41 RESURCOR 2006 EBM 2006 …

42 RESURCOR 2006 Stratégie thérapeutique THROMBOLYSE Patients < 75 ans : –TENECTEPLASE –ASPIRINE 250 mg IV –ENOXAPARINE 3000 UI IV UI/kg SC –CLOPIDOGREL 300 mg PO Patients > 75 ans : –TENECTEPLASE –ASPIRINE 250 mg IV –HNF Bolus 60 UI/kg (4000 max) IVD 12 UI/kg/h (1000 max) ATC Primaire Patients < 75 ans : –ASPIRINE 250 mg IV –ENOXAPARINE 3000 UI IV UI/kg sc –CLOPIDOGREL 300 mg PO Patients > 75 ans : –ASPIRINE 250 mg IV –HNF Bolus 60 UI/kg (4000 max) IVD 12 UI/kg/h (1000 max) –CLOPIDOGREL 300 mg PO AntiGP : à lappréciation de chaque SMUR

43 Les résultats « Leffet RESURCOR »

44 RESURCOR 2006 Le Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heures

45 RESURCOR 2006 Caractéristiques des patients Age médian Homme69%74%73%76% AI préalable28%31%33% PAC3% 2% ATC7%9% 6% Tt CAD13%9%10%

46 RESURCOR 2006 Caractéristiques des infarctus

47 RESURCOR 2006 Prise en charge initiale

48 RESURCOR 2006 Progression des Reperfusions ATC I + TPH + TH

49 RESURCOR 2006 Type de Reperfusion NS 0.01 NS

50 RESURCOR 2006 Angioplastie de Phase Aiguë < NS <.0001 ATC effectué80%83%85%79%

51 RESURCOR 2006 Anti GP2b3a en SCI <

52 RESURCOR 2006 Flux TIMI 3 pré/post angioplastie P<0.01 NS

53 RESURCOR 2006 Délai de Thrombolyse <0.001

54 RESURCOR 2006 Délai médian de ponction artérielle -40 min P < 0, min P < 0,001 NS

55 RESURCOR 2006 Délai de ponction : ACT I vs. ACT II -15 min NS -25 min P < 0,01

56 RESURCOR 2006 Parcours des patients PEC finale <0.05

57 RESURCOR 2006 Parcours des patients SMUR SCI <0.0001

58 RESURCOR 2006 Admission SMUR SCI pour doute diagnostic p<0.01

59 RESURCOR 2006 Conclusion : Vers une stratégie idéale… Mortalité à 30 jours Thrombolyse hospîtalière 7,8 DANAMI Angioplastie hospitalière facilitée 4,9 SIAM Thrombolyse pré-hospital. ± Rescue 3,2 CAPTIM Angioplastie primaire 6,6 DANAMI Thrombolyse pré-H ± Rescue 2,2 CAPTIM < 2h Resurcor 2007


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