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Recos RESURCOR 07 STEMI Les traitements « adjuvants »…

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1 Recos RESURCOR 07 STEMI Les traitements « adjuvants »…

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3 Prise en charge de lIDM à la phase aigue en dehors des services de cardiologie

4 SCA ST+ < 75 ans Enoxaparine 30 mg IV 1mg/kg/12h SC >75ans HNF 60 UI/kg IV (<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI) Si thrombolyseSi angioplastie primaire HNF 60 UI/kg IV (<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI) Anti GPIIbIIIa 1.Aspirine 160 à 500 mg 2.Clopidogrel : 75 ans 1cp 3.Morphine titration Les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+

5 Pour la Thrombolyse : nous proposons lutilisation de lENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de lHEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons ladministration la plus précoce possible de 250 à 500 mg dASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit lâge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons ladministration danti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg dASPIRINE quel que soit lâge et lHNF. Si un anti GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons ladministration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit lâge. Dautre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur - O2 si saturation 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP - Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

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9 Lovenox réduit significativement les décès toute cause ou récidives dinfarctus du myocarde non fatals vs HNF à 30 jours Enoxaparine (n=10 256)HNF (n=10 223) RRR 17% RR: 0.83, 95% CI: 0.77–0.90 p= ITT: Intent-to-treat, RRR: réduction risque relatif, RR: risque relatif (ITT)

10 Hémorragies à J 30 Enoxaparine (n=10 176) HNF (n=10 151) Augmentation des hémorragies majeures sous enoxaparine vs HNF mais pas de différence entre les 2 groupes sur les hémorragies intra-crâniennes p< p= Hémorragies majeures * Hémorragies mineures Hémorragies intra-crâniennes Patients (%) *y compris les Hémorragies intra-crâniennes

11 Bénéfice clinique net à J Décès /IDM Nonfatal / Hémorragies intra-crâniennes Décès / IDM non fatal / Hémorragies majeures Décès / IDM non fatal / AVC Enox MeilleureHNF Meilleure RR HNF (%)Enox (%)RRR (%)

12 Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction ExTRACT-TIMI 25 Key data presented at ACC New Orleans March 2007

13 TIMI major bleeding Stratified by age ARD 0.8% RR 1.67 ( ) p=< ARD 0.4% RR 1.15 ( ) p=0.53

14 Enoxaparin versus UFH in STEMI A Meta-Analysis of 27,000 Patients

15 CLARITY : HBPM VS HNF Sabatine MS et al Circulation 2005;112:

16 Pour la Thrombolyse : nous proposons lutilisation de lENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de lHEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons ladministration la plus précoce possible de 250 à 500 mg dASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit lâge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons ladministration danti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg dASPIRINE quel que soit lâge et lHNF. Si un anti GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons ladministration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit lâge. Dautre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur - O2 si saturation 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP - Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

17 Additional efficacy of antiplatelet therapy: ISIS-2 Lancet pts with suspected MI < 24 h Factorial design: –SK (1,5 M U over1 h) –aspirin (160 mg) –combination –placebo 1986: GISSI, first demonstration of the role of IV thrombolysis 1988: ISIS-2

18 CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY – Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 28

19 Prehospital Fibrinolysis with Double Antiplatelet Therapy in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction: The Clarity Ambulance Substudy Prehospital Fibrinolysis with Double Antiplatelet Therapy in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction: The Clarity Ambulance Substudy Verheugt F et al. J Thromb Thrombolysis 2007;23:

20 Patients with ST-segment resolution at ECG (%) Clopidogrel given in the ambulance is associated with ST-segment resolution Verheugt F et al. J Thromb Thrombolysis 2007;23: p=0.02 p=0.05 Time after administration of loading dose 3491 patients aged <76 years with STEMI, receiving fibrinolytic therapy Randomised to clopidogrel or placebo in the ambulance or on admission

21 COMMIT: Effects of clopidogrel on death, re-MI or stroke 9% (SE3) relative risk reduction (2p=0.002) Placebo + ASA: 2310 with event (10.1%) Clopidogrel + ASA: 2121 with event (9.2%) Days since randomisation (up to 28 days) Death, re-MI or stroke (%)

22 BleedingOutcome Clopidogrel (%) Placebo (%) P Through angiography TIMI major NS TIMI minor NS Intracranial hemorrhage NS Through 30 days TIMI major NS In those undergoing CABG NS CABG w/in 5 d of study med NS TIMI minor NS Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179

23 Clopidorel in ExTRACT TIMI 25 ARR 2.4% (-0.5, 5.3%) UFH ENOX Clopidogrel No Clopidogrel (1083)(1090)(6528)(6390) ARR 1.7% (0.5, 3.0%) P interaction =0.61 ExTRACT-TIMI 25

24 Début douleur / thrombolyse 1 h Diabète Fumeur / ex fumeur Sus décalage max 2 mm IDM non antérieur * Thiénopyridine ** Nitré ** * Inférieur, latéral, antéro-latéral, antéro-inférieur ** Lors de la prise en charge pré-hospitalière OR = 1,62 0,60 1,5 1,75 1,65 2,13 0,72 Régression du ST 70 % ORs ajustés associés à la probabilité de présenter une régression du ST 70 % OPTIMAL

25 Pour la Thrombolyse : nous proposons lutilisation de lENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de lHEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons ladministration la plus précoce possible de 250 à 500 mg dASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit lâge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons ladministration danti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg dASPIRINE quel que soit lâge et lHNF. Si un anti GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons ladministration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit lâge. Dautre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur - O2 si saturation 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP - Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

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28 Clopidogrel data CURE Death/MI/Stoke at 1yr PCI-CURE Death/MI at 1 yr Death/MI/Stoke at 1yr CREDO CLARITY Death/MI/RI at 1mth Death at 1mth COMMIT D/MI/stroke at 3yrs CAPRIE

29 ACOS: STEMI patients receiving clopidogrel had a lower incidence of events after 1 year Patients receiving clopidogrel had improved outcomes at 1 year Zeymer U et al. Eur Heart J. 2006;27(22): Prospective multicentre observational registry of 5886 STEMI patients STEMI, ST-elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention; ASA, acetylsalicylic acid; MACE = death, non-fatal re-infarction, non-fatal stroke Total groupNo reperfusionFibrinolysisPrimary PCI 1-year incidence of MACE (%) ASA-alone (n=2091) Clopidogrel + ASA (n=3795)

30 Early use of clopidogrel prior to PCI Patients receiving treatment before angiography (%) Spontaneous STR p=0.045 p=94 p=0.33 p=0.96 p= consecutive patients admitted with STEMI before PCI 18% had spontaneous ST-segment resolution (STR) Jabaren M et al. Am J Cardiol 2006;98:1435–1438 Early use of clopidogrel appears causal for increased STR PCI, percutaneous coronary intervention; STEMI, ST-elevated myocardial infarction

31 In-hospital mortality according to pre-hospital antiplatelet agents FAST MI 2005

32 Guidelines for percutaneous coronary interventions EHJ 15 march 2005 « Une dose de charge de 300 mg de Clopidogrel doit etre donnée au moins 6 heures avant une angioplastie coronaire, sinon, une dose de 600mg est requise… »

33 ALBION: Clopidogrel 600 mg provides more rapid inhibition of platelet aggregation Greater loading doses are associated with a significantly faster onset of inhibition 103 patients with NSTE ACS randomised to receive 300, 600 or 900 mg clopidogrel Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:931–938. Inhibition of platelet aggregation (%) Time (hours) 5 μmol/L ADP *p<0.05 vs 300 mg * * * 900 mg 600 mg * * * 300 mg

34 Clopidogrel 600 mg vs. 300 mg loading dose 292 consecutive NSTE ACS stent patients received 300 or 600 mg loading dose of clopidogrel Cuisset T et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1339–1345. CV event-free survival (%) p< mg 600 mg CV events Stroke 300 mg 600 mg Time (days) ACS events STCV death Events (%) Using a loading dose of clopidogrel 600 mg reduced the occurrence of events vs. 300 mg

35 CIPAMI: Study design Pre-hospital Hospital until discharge or day 7 Primary angiography Primary endpoint PCI (Secondary endpoints) Death, Re-MI, TVR R ASA + UFH/enoxaparin n=327 Clopidogrel 600 mg n=327 No loading Treatment according to investigator Clopidogrel loading prior to PCI strongly recommended n=654 with STEMI Acute STEMI <6h Angina >20 min ST elevation >2 leads or new/presumed LBBB Zeymer U et al. Cardiology 2007;108:265–272

36 Pour la Thrombolyse : nous proposons lutilisation de lENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de lHEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons ladministration la plus précoce possible de 250 à 500 mg dASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit lâge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons ladministration danti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg dASPIRINE quel que soit lâge et lHNF. Si un anti GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons ladministration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit lâge. Dautre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur - O2 si saturation 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP - Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

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38 Iwakura K et al. JACC. 2003;41:1-7. Association between hyperglycemia and the No-Reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction With hyperglycemia > 160 mg/dL < 160 mg/dL % P < 0.001

39 Pour la Thrombolyse : nous proposons lutilisation de lENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de lHEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons ladministration la plus précoce possible de 250 à 500 mg dASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit lâge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons ladministration danti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg dASPIRINE quel que soit lâge et lHNF. Si un anti GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons ladministration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit lâge. Dautre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur - O2 si saturation 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP - Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

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41 Début douleur / thrombolyse 1 h Diabète Fumeur / ex fumeur Sus décalage max 2 mm IDM non antérieur * Thiénopyridine ** Nitré ** * Inférieur, latéral, antéro-latéral, antéro-inférieur ** Lors de la prise en charge pré-hospitalière OR = 1,62 0,60 1,5 1,75 1,65 2,13 0,72 Régression du ST 70 % ORs ajustés associés à la probabilité de présenter une régression du ST 70 % OPTIMAL

42 Multivariable analysis of predictors of in-hospital death OR95% CIP value Age (vs <65 yrs) Admission HR Admission SBP use of nitrates Family history FAST MI 2005

43 Pour la Thrombolyse : nous proposons lutilisation de lENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de lHEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons ladministration la plus précoce possible de 250 à 500 mg dASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit lâge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons ladministration danti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg dASPIRINE quel que soit lâge et lHNF. Si un anti GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons ladministration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit lâge. Dautre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur - O2 si saturation 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP - Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

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