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Cas Clinique IDM au féminin Dr Brodeur – Dr Grall – Dr Houssin – Pr Furber CHU Angers Réunion Cardiologie-Urgences La Baule 2011.

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1 Cas Clinique IDM au féminin Dr Brodeur – Dr Grall – Dr Houssin – Pr Furber CHU Angers Réunion Cardiologie-Urgences La Baule 2011

2 SAMU 49 et Cardiopathies en 2010 Régulation: 8% dappels suspects de cardiopathie (24/j) 40% 35% des SMUR primaires (2/j) et 294 SCA dont 33% de. 40% des SMUR secondaires + tertiaires et 443 SCA dont 28%. 42% des SMUR infirmiers et 47 SCA dont 53%

3 ESTIM 2 Données nationales 2008 – Filières de prise en charge : – 80% SCA ST+ ayant appelé le 15 bénéficient dun SMUR – 20% passent par les urgences, dont 2/3 non régulés par le centre 15. – Proportion dIDM chez la femme selon lâge : – Moins de 40 ans : 20 % de femmes – Entre 40 et 75 ans : 18,7% – Plus de 75 ans : 47% ESTIM Nord pas de calais : – Mortalité selon le sexe : Homme 7,2% vs femme 16,2% p<0,001 Soulat, Revue des SAMU, 2009

4 21h45 – Appel de Mme B, 72 ans à la PDS Douleur de lépaule droite depuis 3j Douleur du bras droit depuis 3h Gène respiratoire modérée associée Paracétamol inefficace Malaise lipothymique à linstant, sans PC Douleur idem 1 semaine: arthrose FDR: Hypercholéstérolémie 21h53 Envoi dune ambulance Cas Clinique Mme B

5 Evaluation de la régulation des douleurs thoraciques au SAMU 49 Spécificités « féminines » Etude prospective sur 1 mois incluant tout appel au centre 15 pour douleur thoracique. 102 appels. 63 hommes et 39 (38%) femmes (sex ratio=1,6) Moyenne d'âge : homme=60,0 femme=62,4 ans NS Qualité de linterrogatoire : Sont obtenus 3,9/8 éléments caractéristiques, Sont obtenus 2,5/7 FRCV, pas de différence significative entre hommes et femmes

6 Moyens engagés : 34/102 SMUR ( 22, 12 NS) Diagnostic étiologique : 6 SCA ST+ dont 4 et 2 NS 10 SCA ST non ST+ dont 7 et 3 NS 22 causes cardio vasculaires autre NS MAIS PRINCIPAL BIAIS : SEULS 56,9% des patients ont été directement interrogés ! Sensibilité et spécificité d'engagement d'un SMUR pour le diagnostic de SCA SCA total ouinon engagement d'un SMUR ouivrai positif : 11faux positif : 2334 nonfaux négatif : 7vrai négatif : 6168 total

7 22h12: Arrivée de lambulance 22h27: Bilan de lambulancier au SAMU – Asthénie majeure – Douleur atypique Epaule et bras droit à type de brûlure Irradiation posterieure entre les 2 omoplates – Dyspnée Cyanose, sueurs, difficultés à parler FR 32/mn Sat 88% air ambiant 22h35 Envoi dun SMUR

8 22h46: Arrivée du SMUR sur place – Douleur identique persistante – ATCD: Hypercholestérolémie, Ulcère cicatrisé – Polypnée, Killip 2 – FC: 85/min, PAS 95, PAD 50 mmHg, FR: 25/min – Poids: 55 kg – ECG: aspect dinfarctus antérieur – Epreuve TNT : peu efficace – Aspégic 500 mg, Plavix 300 mg, – Lovenox 0,3 ml IV + 0,6 ml SC – O2 6l/mn au masque 22h59: Appel cardio : ok pour salle de coro 23h15: Départ des lieux

9 23h30: Arrivée du SMUR en Salle de Coronarographie Transport sans modification ECG ou clinique – ECG:

10 Présentation Clinique chez la femme Douleur Thoracique: maître symptome DT Atypique: interscapulaire, MS, Mâchoire Signes Associées plus fréquents Dyspnée Nausées Vomissements Asthenie, Anorexie Nombre de Symptômes supérieur Délai de recours à un avis médical plus long Canto, Arch Int Med, 2007

11 ECG, Femme, SCA STEMI moins fréquent (1) STEMI Amplitude sus-décalage moindre (2) Pas de différence: nb dérivations, BBG, localisation (2) (1)Hochman, NEJM, 1999 (2)Raitt, J Electrocardiol, 1995

12 Définition Elévation du point J Homme 40 ans 2 mm (0.2mV) V2 V3 1 mm (0.1mV) autres dérivations Homme < 40 ans 2.5 mm (0.25mV) V2 V3 Femme 1.5mm V2 V3 1 mm autres dérivations Dépression du point J -0.5 mm (-0.05mV) V2 V3 -1 mm (-0.1mV) autres dérivations Wagner, JACC, 2009

13 Coronarographie de Mme B Monotronculaire; CD normale

14 Angioplastie IVA: Stent nu Pas dAntiGp2B3A

15 Résultat Final

16 Coronarographie et femme Moins souvent réalisée Calibre coronaire inférieur Moins de collatéralité Complications Vasculaires Rosengren, EHJ, 2004 EuroHeartSurveyDey, Heart, 2009 GRACE

17 Angioplastie et Femme STEMI: Résultats angiographiques actuels identiques (1) (2) » Succès ATC » Sténose résiduelle Bénéfice identique (1) NSTEMI Bénéfice identique pour SCA à haut risque: TACTICS- TIMI 18 (1)Antoniuci, AJC,2001 (2)De Luca, AHJ, 2004

18 Angioplastie et Femme STEMI: Résultats angiographiques actuels identiques (1) (2) » Succès ATC » Sténose résiduelle Bénéfice identique (1) NSTEMI Bénéfice identique pour SCA à haut risque: TACTICS- TIMI 18 (1)Antoniuci, AJC,2001 (2)De Luca, AHJ, 2004 ESC Guidelines, 2007

19 Registre Infarctus Maine Anjou FemmesHommesValeur p n (%)/Moyenne ± Ecart-Type416 (28,4 %)1045(71,6%) Age72.81 ± ± 14.1<0.001 Poids (kg)65.78 ±14, ± 13,4<0.001 HTA277(67%)446(43%)<0.001 Diabète117(28,9%)253(24,5%)0.094 Dyslipidémie174(43,3%)511(49,7%)0.034 Tabac66(16,4%)426(41,1%)<0.001 Killip1,431,18<0.001 PAS (mmHg) ± ± PAD (mmHg) ± 18, ± 17,9<0.001 FC (batt/min)79.52 ± 23, ± 21, Tropo Max (µg/l)12.32 ± 92, ± 38, FEVG45.57 ± 10, ± 10, Localisation Anterieur/Inferieur/Latéral198 (47.8%)/189(45.8%)/27(6.5%)487 (46.8%)/471(45.2%)/83(8.0%) Artère Coupable IVA /Cx/CD169 (50.8%)/46(13.8%)/114(34.2%)441 (45.7%)/195(20.2%)/320(33.1%)

20 RIMA: Reperfusion n (%)/Moyenne ± Ecart-TypeFemmesHommesValeur p Revascularisation en phase Aigue233 (56%)991 (72.6%)<0.001 Délai Douleur-Appel (heure) Délai Douleur-Premier contact (heure) 3.7 ± 5,82.6 ± Délai Douleur-Admission (heure) 4.4 ± ± Délai Douleur-ATC primaire (heure) 7.8 ± 5.86 ± Thrombolyse42 (10,1%)241 (23,1%)<0.001 ATC Sauvetage24 (1.6%)179 (12.3%)<0.001 Thrombolyse Pré-Hospitalière21 (5%)144 (13%) Thrombolyse Hospitalière20 (4.8%)95 (9%) Délai Douleur-Thrombolyse (heure) 3.63 ± 1,84.57 ± 7, ATC primaire189 (46,1%)514 (49,9%)0.200 ATC Sauvetage24 (1.6%)179 (12.3%)<0.001

21 Femme et Revascularisation Thrombolyse et ATC primaire moins pratiquées chez les femmes (1) (2) Délai de réalisation plus long Bénéfice indépendant du sexe (3) Moins dAspirine et Beta-Bloquant dans les 24h (2) (1)Radovanovic, Heart,2007 (2)Jneid, Circ, 2008 (3) Stone, AJC, 1995

22 RIMA: Complications Hospitalières n (%)/Moyenne ± Ecart-TypeFemmesHommesValeur p Mortalité Hospitalière 53 (12,7%)59 (5,7%) <0.001 Killip max < (58,8%)800 (77,2%) 2 81 (19,6%)122 (11,8%) 3 47 (11,4%)58 (5,6%) 4 41 (9,9%)54 (5,2%) IVG 153 (37%)223 (21,5%) <0.001 Récidive IDM 5 (1,2%)9 (0,9%)0.557 TV 15 (3,6%)48 (4,6%)0.476 FV 17 (4,1)48 (4,6%)0.779 FA 50 (12%)87 (8,3%)0.036 IM 29 (7%)45 (4,3%)0.047 CIV 16 (3,8%)7 (0,7%) <0.001 Extension VD 23 (5,5%)36 (3,5%)0.077 AVC/AIT 12 (2,9%)16 (1,5%)0.094 Transfusion 31 (7,5%)40 (3,8%)0.006

23 Mortalité Hospitalière Mortalité hospitalière plus importante chez la femme jeune Vaccarino, NEJM, 1999 Vaccarino, Arch Int Med, 2009

24 Anticoagulant et Femme Efficacité identique dans les études Aspirine: ISIS-2 HBPM: ExTRACT-TIMI 25 Clopidogrel: CURE Prasugrel: TRITON AntiGp2b3a: Méta-analyse Boersma, Lancet, 2002 Complications Hémorragiques plus fréquentes Sexe Féminin = F. prédictif indépendant dHémorragie Sexe Féminin = Risque de Surdosage Antithrombotique (1) Alexander, JAMA, 2005

25 RIMA: Evénements à 12 mois n (%)HommesFemmesValeur p Mortalité Tardive35 (3.9%)29 (8.6%)<0.001 Mortalité Cumulée à 12 mois96 (9,4%)84 (20,4%)<0.001 Evénements 12 Mois201 (19,6%)97 (23,5%)0.099 Thrombose de Stent 12 Mois11 (2,6%)3 (1,9%)0,598 PAC 12 Mois23 (2,3%)7 (2,6%)0,725 ATC à 12 Mois84 (9,1%)28(9,4%)0,802 Récidive IDM à 12 Mois19 (2.2%)9 (2.9%)0.46 Récidive Angor à 12 Mois87 (9,9%)36 (11,6%)0,4 Insuffisance Cardiaque à 12 Mois45 (5,1%)36(11,4%)<0,001 Hospitalisation pour Angor à 12 Mois60 (6,8%)27 (8,7%)0,30 Hospitalisation pour IC à 12 Mois42 (4,8%) 34 (10,9%) <0,001 TV/FV à 12 Mois0 1 (0,2%) 1 AVC à 12 Mois10 (1,1%)2 (0,6%)0,454

26 A Long Terme Pronostic à long terme similaire (1) (1) Simon, EHJ, 2006 USIC (2) Vaccarino, Ann Int Med, 2001 Effet de lAge retrouvé à 2 Ans (2)

27 Mme B Bonne évolution clinique FEVG 45% Sortie à domicile à J4 Traitement: Aspegic 75mg Plavix 75mg Tahor 80 mg Coversyl 5mg Kredex 25mg

28 Conclusion Présentation clinique parfois trompeuse Age et Co-morbidités plus importantes Prise en charge moins « agressive » Risque Hémorragique élevé Mortalité Hospitalière supérieure Sous-Représentation dans les Etudes Cliniques

29 RIMA: Traitement Médical Traitement de Sortie Traitement à 1 an FemmesHommeFemmesHommes Aspirine 347 (93,3%)*964(97,9) 269 (87,6%)*809 (92,7%) Clopidogrel 315 (84,7%)*931(94,6) 225 (73,3%)*718 (82,3%) Beta-Bloquant 324 (87,1%)*932(94,7) 270 (87,9%)795 (91,2%) IEC 296 (79,6%)*879(89,4) 223 (72,6%)*685 (78,6%) ARA2 32 (8,6%)*52(5,3) 49 (16,0%)105 (12,1%) Statine 314 (84,4%)*923(93,9) 272 (88,6%)*808 (92,7%) Anti-Aldostérone 23 (12,2%)*86(19,2) 18 (11,3%)*69 (16,4%) Diurétique 82 (22%)*141(14,4) 84 (27.4%)*155 (17.8%) Quadrithérapie 305 (73,3%)*926(88,7) 249 (59,9%)*775 (74,2%) * p < 0,05 Femme vs Homme

30 Survie Cumulée à 12 Mois

31 FRISC 2, JACC, 2001 RITA-3, EHJ, 2004 TACTICS-TIMI 18, JAMA, 2002 ESC Guidelines, 2007


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