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DOULEUR THORACIQUE: URGENCE Angine instable: Atypique: Atypique: Ne peut éliminer angine instable Non cardiaque A)Définitive B)Ad preuve contraire OPINION.

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1 DOULEUR THORACIQUE: URGENCE Angine instable: Atypique: Atypique: Ne peut éliminer angine instable Non cardiaque A)Définitive B)Ad preuve contraire OPINION CLAIRE TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE : DIRECTEMENTAUTOMATIQUEMENT CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT INVESTIGUER INVESTIGUER (Sans traiter) (Sans traiter) TRAITER RÉORIENTER

2

3 B:POINTAGE DUKE= DURÉE (min) - 5x ST(mm) - 4x INDEX ANGINEUX Index angineux: 0 (pas de douleur) 1 (douleur angineuse) 2 (EE cessé à cause de douleur angineuse) NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.% (POINTAGE DUKE) BAS: +5 BAS: MOYEN: +4 à -9 MOYEN: +4 à ÉLEVÉ: - 10 ÉLEVÉ: A: 5 P Précoce: 5 METS Persistant: 6min après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA 10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence 120 Amplitude: 2mm Amplitude: 2mm Tachycardie ventriculaire à effort Tachycardie ventriculaire à effort EE Pronostic

4 MIBI - THALLIUM Effort (Effort - Persantin) MIBI Diagnostic (Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%) : EE Non interprétable : Modification ST-T de base ( Bloc branche, HVG, Digoxin, Préexcitation, Etc...) : EE Non faisable : ACV, MPOC, Myopathie, Neuropathie... : EE Non fiable : Haute probabilité faux (+) ou (-) : Localisation : Territoire pour revascularisation (Patients exceptionnels: non indiqué de routine) MIBI Pronostique Captation pulmonaire 2 territoires Dilatation réversible VG ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

5 DOULEUR ATYPIQUE DOULEUR ATYPIQUE Ne peut affirmer ni infirmer angine instable INVESTIGUER INVESTIGUER (Sans traiter) (Sans traiter) ÉTAPE (1) ECG PER DRS ET SERIÉS CK - TROPO: STAT ET SERIÉS NC ÉTAPE(2) EE DIAGNOSTIQUE EE DIAGNOSTIQUE MIBI?) ( MIBI?) ÉTAPE (3) MIBI – CORONARO? MIBI – CORONARO? NCAI ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE: APPROCHE DÉCISIONNELLE

6 ANGINE INSTABLE DÉFINITIVE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER: TRAITER: MODULÉ SUR NIVEAU DE RISQUE ( ÉLEVÉ – MODÉRÉ – FAIBLE) DOULEUR ATYPIQUE NON CARDIAQUE DOULEUR THORACIQUE URGENCE: ANGINE INSTABLE

7 Risque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURS RISQUE ÉLEVÉ: RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% DRS repos - persistante, > 20 minutes Crescendo < 48 hrs ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE INFARCTUS 4 SEMAINES HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% 3 À 8% DRS repos - soulagée, >20 minutes Inversion ondeT > Inversion ondeT >2MM 3 -5 dérivations, onde Q TROPO FAIBLEMENT + PAC OU PTCA RÉCENT PATIENT À RISQUE: ÂGE >70 – DIABÈTE PAC - MCAS - MVAS ÂGE >70 – DIABÈTE PAC - MCAS - MVAS RISQUE FAIBLE: 2% 2% ANGOR : DE NOVO DE NOVO CRESCENDO CRESCENDO COURT REPOS COURT REPOS ECG NORMAL: SANS CHANGEMENT SANS CHANGEMENT CHOIX DU TRAITEMENT: FONCTION DU GROUPE DE RISQUE CRITÈRES DE DÉTERMIANTION DU GROUPE DE RISQUE:

8 Échelle de 0 à 7 points ÉVALUATION RISQUE TIMI: pronostic Échelle de 0 à 7 points 1) 1) 65 ans (ou plus) 2) ASA au cours des 7 derniers jours 3) Sténose coronarienne > 50% 4) 3 facteurs de risque (ou plus) DIABÉTE DIABÉTE, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie 5) Symtômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs (ou plus) 6) Changement ST-T 7) Augmentation marqueurs (CK-Tropo) IM / Décès 30 jours: 0/1 = 4,7 % 2 = 8,3 % 3 = 13,2 % 4 = 19,9 % 5 = 26,2 % 6/7 = 40,9 %

9 SCA: TRAITEMENT RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%) AASANTI-ISCHÉMIQUES MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + HBPM/HNF ( ESSENCE –TIMI 11b - FRISC ) + CLOPIDOGREL + CLOPIDOGREL ( CURE - CREDO ) + INHIBITEURS GP IIb/IIIa + INHIBITEURS GP IIb/IIIa ( PRISM+, PURSUIT ) REVASCULARISATION: PRÉCOCE PRÉCOCE ( TACTIC ): risque très élevé OU OU FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE (spontanée – provoquée) (spontanée – provoquée)

10 SCA : TRAITEMENT RISQUE MODÉRÉ( 3À8% ) RISQUE MODÉRÉ ( 3À8% ) AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?) + CLOPIDOGREL (?) FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE -PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE RISQUE FAIBLE( 2% ) RISQUE FAIBLE ( 2% ) AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES PAS DHÉPARINE PAS DHÉPARINE OBSERVATION 8 HRS: OBSERVATION 8 HRS: (ECG + TROPO. CONTRÔLE) FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: -SPONTANÉE: Douloureuse - Silencieuse -PROVOQUÉE: -PROVOQUÉE: EE mauvais pronostic

11 DOSAGES DES RX AAS : 160 à 325 mg po die Clopidogrel : 300 mg po, puis 75 mg po die HNF : U/kg bolus iv (max 5000 U) + perfusion iv U/kg/min (max 1000 U/h) pour PTT de 50 à 70 GP IIb/IIIa : –Tirofiban* : 0,4 micro gm /kg/min iv x 30 min, (bolus) 0.1 micro gm /kg/min (perfusion) –Eptifibatide* : 180 micro gm / kg iv (max 22.6 mg) (bolus) 2 micro gm /kg/min iv (perfusion) HBPM : –Énoxaparine* : 1 mg/kg sc q 12 h (max de 100 mg) (± précédé dun bolus de 30 mg iv) –Daltéparine* : 120 UI/kg sc q 12 h (max UI) * Éviter ou ajuster à la baisse si ClCr < 0.5 ml/sec.

12 RÉSUMÉ APPROCHE DRS à URGENCE ANGINE INSTABLE: ANGINE INSTABLE: TRAITER TRAITER MÉDICAL MÉDICAL β BLOQUANTS - BCC NITRATES AAS - CLOPIDOGREL HBPM / HNF INHIBITEURS GP IIb\IIIa IECA EE pronostique EE pronostiqueREVASCULARISATION PRÉCOCE: (très haut risque ) OU FONCTION ISHÉMIE RÉSIDUELLE ( Initial ou Stratification) DRS ATYPIQUE: DRS ATYPIQUE: OBJECTIVER OBJECTIVER 1 ÉTAPE: 1 ÉTAPE: ECG per DRS, SÉRIÉS CK, TROPO SÉRIÉS 2 ÉTAPE: 2 ÉTAPE: EE DIAGNOSTIQUE (MIBI?) 3 ÉTAPE: 3 ÉTAPE: CORONARO? CORONARO? NON NON RÉORIENTER (PROBLÈME SPÉCIFIQUE)


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