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TOPO : TOPO : Syndrome coronarien aigu Syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST sans sus décalage du segment ST Année universitaire 2010-2011.

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1 TOPO : TOPO : Syndrome coronarien aigu Syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST sans sus décalage du segment ST Année universitaire

2 I- Définition dun syndrome coronarien aigu On regroupe actuellement sous le nom de Syndrome coronaire aigu (SCA) les évènements cliniquement évocateurs suivants: Le syndrome de menace ou angor instable: L'infarctus du myocarde sans onde Q L'infarctus du myocarde complet Un syndrome coronarien aigu est la traduction dune lésion athéro-thrombotique aigue instable.

3 Linfarctus du myocarde sans sus décalage persistant du segment ST (IDM non ST). Le syndromes coronarien aigu sans sus décalage du segment ST (SCA ST-) est une entité qui regroupe: Langor instable (AI)

4 Le mécanisme habituel est une repture dune plaque dathérome coronaire A partie de cette repture survient une agrégation plaquettaire et formation dun thrombus blanc II- Physiopathologie A la différence de lIDM constitué, la thrombose coronaire reste généralement non occlusive

5 Ces micronécroses sont détectées par lapparition dans la circulation sanguine dun marqueur spécifique: la troponine (elle sélève lorsque la masse nécrosée excède 1g de tissu myocardique). Le thrombus formé peut éventuellement se fragmenter. Les fragments migrent alors vers laval de lartère coronaire concernée entraînant des embolies capillaires lorigine de micronécroses

6 -Plus le diagnostic est précoce plus la prévention de lésions plus graves, notamment celle de l'infarctus du myocarde avec nécrose myocardique (SCA ST +) est possible. -Il se manifeste par une symptomatologie douloureuse et transitoire III- Diagnostic -Le diagnostic du SCA sans sus décalage du ST est essentiellement clinique. -Lélévation de la troponine nest pas systématique -Un SCA ST - peut être troponine + ou troponine - -La suspicion clinique justifie un transfert médicalisé en unité de soins intensifs coronaires (USIC).

7 Il permet déliminer dautres causes cardiaques (péricardite…) ou non cardiaques (pneumothorax…) de douleurs précordiales. Il recherche des signes dinstabilité hémodynamique (râles crépitants, galop) 1- Signes fonctionnels La douleur angineuse a les mêmes caractéristiques que la douleur de langor stable 2- Lexamen clinique: 3- LECG: Il est enregistré habituellement après une crise douloureuse et, de ce fait, doit être renouvelé et comparé si possible à un tracé antérieur. Il est recommandé de le renouveler de manière systématique 6 heures plus tard ou à loccasion dune éventuelle récidive douloureuse.

8 Le tracé peut rester inchangé durant la crise, nexcluant pas le diagnostic. a- Modification ECG per critique: La modification la plus caractéristique est le sous-décalage de ST, horizontal ou descendant (en particulier 1þmm dans deux dérivations contiguës ou plus). La constatation dune onde T négative profonde et symétrique dans les dérivations antérieures (de V1 à V6) traduit habituellement une sténose sévère de lartère inter ventriculaire antérieure. b- Modification ECG post critique Les mêmes anomalies de ST et de T qui sont observées à distance dune crise douloureuse ont moins de valeur mais peuvent être en faveur du diagnostic après avoir éliminé les autres facteurs pouvant induire en erreur (surcharge ventriculaire gauche, trouble de la conduction intra ventriculaire…).

9 Exemple de lésion sous endocardique latérale (sous décalage du segment ST).

10 Exemple de sous-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures (DII, DIII et aVF) et inversion de l'onde T dans les dérivations latérales D1, aVL, V4, V6

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15 Le SCA présente un risque de passage vers des formes plus graves notamment lIDM constitué et la mort subite. A plusieurs reprises, pour réévaluer ce risque en fonction de l évolution clinique et des résultats et de l évolution des marqueurs para cliniques pour pouvoir orienter la prise en charge du patient Ce risque doit être stratifié Le plus tôt possible, au moment de l admission ou du diagnostic (fonction de la disponibilité des données biologiques en particulier)

16 Patients considérés à haut risque de progression vers lIDM ou le décès diabète Ischémie récidivante: douleur thoracique récidivante Changements dynamiques de ST Patient arythmie sévère (tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire) instabilité hémodynamique taux élevés de troponines

17 Patients considérés à faible risque de progression vers lIDM ou le décès Patient Pas daugmentation des taux de troponine ni dautre marqueur biochimique de nécrose myocardique Pas de récidive de douleur thoracique Pas de sous, ni sus décalage de ST,

18 Le traitement du SCA non ST (thrombus non occlusif) a pour objectif de prévenir lIDM ST+ (thrombus occlusif). IV- Surveillance et traitement -Les anti-ischémiques (en particulier les bêta bloquants) -Les anticoagulants (héparine non fractionnée, héparines de bas poids moléculaire, fondaparinux, bivalirudine) -Les antiagrégants plaquettaires -La revascularisation myocardique effectuée au terme d'une stratégie invasive, c'est-à-dire précoce, ou conservatrice, c'est-à-dire après stabilisation des symptômes. Quatre options thérapeutiques sont possibles :

19 Ces diverses options thérapeutiques sont mises en oeuvre après une stratification du risque séparant des patients à haut risque (de mort ou dinfarctus dans les 30 jours) caractérisés par un sous décalage de ST et/ou une élévation des troponines, et tous les diabétiques. Il est recommandé de traiter ces patients par : aspirine, clopidogrel (Plavix*) (anti agrégant plaquettaire ), bêta bloquants et anticoagulants, un inhibiteur des récepteurs de la GP IIbIIIa et de recourir dans les 48 heures à une coronarographie suivie ou non dune revascularisation myocardique selon létat des lésions.

20 Stratégie recommandée dans les SCA Épreuve d effort Coronarographie Examen clinique, Echocardiographie ECG, Enzymes cardiaques Avec sus décalage persistant de ST Pas de sus décalage de ST Aspirine, Plavix*, Héparine, Bêta bloquants, Dérivés Nitrés Haut risque Anti GP IIb/IIIa Coronarographie Bas risque 2ème dosage des troponines Positif Négatif Angioplastie, pontage ou prise en charge médicale dépendant des caractéristiques cliniques et angiographiques

21 Fin


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