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Prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant du segment ST dans 7 centres hospitaliers de larc Alpin. Résultats dun registre.

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1 Prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant du segment ST dans 7 centres hospitaliers de larc Alpin. Résultats dun registre temporaire de 259 patients. Soutenance de thèse pour lobtention du diplôme de docteur en médecine Olivier Meunier 31 Mai 2005

2 Introduction SCA non ST+ : nouveaux cas / an en France nouveaux cas / an en France Mortalité = 12 % à 6 mois Mortalité = 12 % à 6 mois Recommandations internationales : SCA non ST+ (2002): ACC/AHA et ESC SCA non ST+ (2002): ACC/AHA et ESC Revascularisation coronaire percutanée (2005) : ESC Revascularisation coronaire percutanée (2005) : ESC Stratification du risque Stratification du risque Indications pour les patients à bas risque : Indications pour les patients à bas risque : Aspirine, HBPM (HNF), clopidogrel, Trinitrine, béta-bloquants Épreuve deffort ou scintigraphie myocardique Indications pour les patients à haut risque : Indications pour les patients à haut risque : Rajouter des Anti-GP2b3a Coronarographie < 48h (voir plus précoce ISAR-COOL) Recommandations régionales : RESURCOR

3 RESURCOR REseau des URgences CORonariennes Fait partie intégrante du RENAU (REseau Nord Alpin des Urgences) Champ géographique : la Savoie, Haute-Savoie et Sud de lIsère. Objectifs : Améliorer la communication et le partenariat entre les acteurs de lurgence cardiologique Améliorer la communication et le partenariat entre les acteurs de lurgence cardiologique Diminuer les délais daccès au soins en organisant des filières de prise en charge entre les différents établissements du réseau Diminuer les délais daccès au soins en organisant des filières de prise en charge entre les différents établissements du réseau Homogénéiser les pratiques médicales en établissant des référentiels régionaux de PEC des urgences cardiologiques Homogénéiser les pratiques médicales en établissant des référentiels régionaux de PEC des urgences cardiologiques Évaluer les pratiques médicales régionales Évaluer les pratiques médicales régionales

4 Objectifs Recueillir des données épidémiologiques afin de décrire la population détude Évaluer la qualité de PEC diagnostique et thérapeutique des SCA non ST+ dans notre région Évaluer la conformité de cette PEC avec lalgorithme RESURCOR

5 1. Diagnostic de syndrome coronarien aigu évoqué devant ; une sémiologie angineuse typique de repos avec une douleur de plus de 20 min ou 2 douleurs de moins de 20 min durant les 48 dernières heures. une sémiologie de même type mais moins typique chez un patient coronarien, ou avec FRCV +++, ou associée à la présence d'un sous-décalage du segment ST en l'absence de bloc de branche gauche en labsence de signes ECG d'infarctus myocardique aigu (absence de sus-décalage de ST > 1 mm persistant plus de 20 minutes dans > 2 dérivations) 2. Débuter le traitement : Lovenox (héparine) + Aspirine + Trinitrine + bêta-bloq. 3. EVALUATION PRONOSTIQUE INITIALE : 2 situations La douleur persiste ou il existe des signes de gravité : Signes d'insuffisance ventriculaire gauche et/ou troubles du rythme ventriculaire menaçants et/ou sous-décalage du segment ST > 3 mm dans > 2 dérivations TRANSFERT IMMEDIAT VERS UNE USIC d'un CENTRE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE La douleur a cédé et il n'existe pas de signes de gravité : pas de signes d'insuffisance ventriculaire gauche pas de troubles du rythme ventriculaire menaçants pas de sous décalage du segment ST > 3 mm dans > 2 dérivations TRANSFERT VERS l' USIC LOCALE 4. AU NIVEAU DE L'USIC LOCALE Plavix (4 cp) Réévaluation à 30 minutes Récidive de la douleur et/ou apparition de signes de gravité Débuter anti-GP2b3a (Agrastat, Intégrilin) Absence de récidive de douleur Absence de signes de gravité 5. Dosage des Troponines (H0 - H6 - H12) 6. calcul du SCORE de RISQUE Score > 3 Débuter anti-GP2b3a Transfert en CCI dans les 48 H Score < 3 Evaluation différée Épreuve deffort / Scintigraphie Calcul du score de risque en USIC Age > 65 ans Diabète connu Présence de plus de 2 FRCV autre que le diabète Antécédents de coronaropathie connue, PAC ou PTCA Plus de 2 douleurs dans les dernières 24 heures Elévation des troponines I > seuil Sous décalage du segment ST > 0.5 mm Ajouter 1 point par critère présent pour calculer un score de 0 à 7 Algorithme RESURCOR

6 Méthode (1) Étude observationnelle, prospective, multicentrique, de type registre temporaire 7 centres hospitaliers (3 avec CCI, 4 sans CCI) Population étudiée : Patients admis pour SCA non ST+ dans les services suivants : Patients admis pour SCA non ST+ dans les services suivants : Salle de cathétérisme : CHU de Grenoble et Clinique Belledonne Salle de cathétérisme et USIC : CH dAnnecy Service de cardiologie et/ou USIC : CH dAnnemasse, CH de Chambéry, CH de Saint Jean de Maurienne et CH de Sallanches. Identification prospective des patients par des cardiologues volontaires, référents du RESURCOR Données saisies rétrospectivement à partir des dossiers médicaux Durée de létude : du 1 er Janvier au 31 Mars 2005 = 3 mois

7 Méthode (2) Critères dinclusion Au moins 1 douleur thoracique typique de repos > 5 min, pendant les dernières 48 heures Au moins 1 douleur thoracique typique de repos > 5 min, pendant les dernières 48 heures Diagnostic initial de SCA très probable selon la conviction du médecin qui prend en charge le patient Diagnostic initial de SCA très probable selon la conviction du médecin qui prend en charge le patient Critères dexclusion Sus décalage de ST > 1mm, > 2 dérivations, persistant plus de 20 minutes Sus décalage de ST > 1mm, > 2 dérivations, persistant plus de 20 minutes Angors secondaires (effort, fièvre, anémie, hypotension, tachyarythmie, hyperthyroïdie, défaillance respiratoire…) Angors secondaires (effort, fièvre, anémie, hypotension, tachyarythmie, hyperthyroïdie, défaillance respiratoire…)

8 Résultats Caractéristiques de la population étudiée (1) 259 patients Age moyen = 64 ans Sexe masculin = 67% Antécédents : Maladie coronaire = 32% Maladie coronaire = 32% IDM = 20% IDM = 20% Facteurs de risque cardiovasculaires : Diabète = 19% Diabète = 19% Hypercholestérolémie = 50% Hypercholestérolémie = 50% HTA = 46% HTA = 46% Tabac = 30% Tabac = 30% Antécédents familiaux coronariens = 29% Antécédents familiaux coronariens = 29%

9 Caractéristiques de la population étudiée (2) 50% des patients initialement PEC par un SMUR Signes cliniques de gravité Persistance de la douleur = 32% (dont 60% avec CPK-MB > 200) Persistance de la douleur = 32% (dont 60% avec CPK-MB > 200) ECG : Sous décalage ST > 1mm = 41% Sous décalage ST > 1mm = 41% Onde T négative = 46% Onde T négative = 46% Biologie : Troponines > seuil = 88% Troponines > seuil = 88% CPK > seuil = 65% CPK > seuil = 65%

10 Traitements instaurés pendant les 48 premières heures dhospitalisation Clopidogrel % Aspirine % Héparine de bas poids moléculaire……………77% Héparine non fractionnée……………………….19% Bétabloquant……………………………………..71% Trinitrine intra-veineuse…………………………54% Trinitrine orale……………………………………10% IEC………………………………………………...18%Statines…………………………………………...70%

11 Anti-GP2b3a pendant les 48 premières heures dhospitalisation 30% des patients inclus 40% des patients ayant eu une prise en charge invasive Débuté avant larrivée en salle de coronarographie dans 77% des cas Contre-indication absolue = 2,5%

12 Coronarographie 78% des patients inclus 78% des patients inclus Anormale = 82% Anormale = 82% Lésion sévère ( 70% de la lumière) = 64% Lésion sévère ( 70% de la lumière) = 64% Degré médian de sténose = 90% Degré médian de sténose = 90% Flux TIMI < 3 chez 11% des patients Flux TIMI < 3 chez 11% des patients

13 Revascularisation Angioplastie 71% des patients ayant une coronarographie anormale 71% des patients ayant une coronarographie anormale 91% des patients ayant une lésion sévère ( 70%) 91% des patients ayant une lésion sévère ( 70%) Pose dun ou plusieurs stents = 91% Pose dun ou plusieurs stents = 91% Pontage aorto-coronaire = 9 patients

14 Diagnostic final Syndrome Coronarien Aigu = 77% Autre (embolie pulmonaire, péricardite, dissection aortique…) = 8% Douleurs thoraciques dorigine indéterminée = 15%

15 Répartition du niveau de risque selon le type détablissement receveur

16 CCI versus non-CCI : Différences significatives Patients initialement admis en CCI : Plus dantécédents de maladie coronarienne Plus dantécédents de maladie coronarienne (41% en CCI versus 26% en non-CCI, p=0,01) Plus souvent admis par un SMUR Plus souvent admis par un SMUR (59% versus 41%, p<0,01) Plus de coronarographie Plus de coronarographie (88% versus 70%, p<0,01) AntiGP2b3a moins souvent débutés avant larrivée en salle de coronarographie AntiGP2b3a moins souvent débutés avant larrivée en salle de coronarographie (56% versus 91%, p<0,01)

17 Conformité de la prise en charge des SCA non ST+ dans lArc alpin 259 Patients 60% des patients PEC par un SMUR ont été amené directement en USIC dun CCI Absence de douleur persistante et de signe de gravité = 64% Douleur persistante et/ou signe de gravité = 36% Patients à haut risque 70% SRATIFICATION DU RISQUE Score de risque RESURCOR Score < 3 46% Score 3 54% AntiGP2b3a = 35% Coro < 48h = 50% Patients à faible risque 30% Épreuve deffort = 35% Coro = 73% Anti-GP2b3a = 17% Coro < 48h = 53%

18 Conclusions Patients à risque faible Excès dactes invasifs en 1 ère intention Excès dactes invasifs en 1 ère intention Sous utilisation de lépreuve deffort Sous utilisation de lépreuve deffort Patients à risque élevé Défaut dorientation rapide par le SMUR vers Défaut dorientation rapide par le SMUR vers un CCI Sous utilisation des anti-GP2b3a Sous utilisation des anti-GP2b3a Pas assez de coronarographies précoces Pas assez de coronarographies précoces

19 Propositions Ces pratiques sous optimales dans la PEC des SCA non ST+ pourraient être améliorées : Coordination accrue des acteurs de lurgence coronarienne (SAMU, urgentistes, cardiologues de lUSIC et cardiologues interventionels ) au sein du réseau Coordination accrue des acteurs de lurgence coronarienne (SAMU, urgentistes, cardiologues de lUSIC et cardiologues interventionels ) au sein du réseau Stratégie active dimplantation de lalgorithme du RESURCOR Stratégie active dimplantation de lalgorithme du RESURCOR


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