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À GAUCHE… À DROITE… À DROITE… …AU MILIEU …AU MILIEU Formuler une opinion toujours CLAIRE sur un problème toujours obscur! Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP.

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1 À GAUCHE… À DROITE… À DROITE… …AU MILIEU …AU MILIEU Formuler une opinion toujours CLAIRE sur un problème toujours obscur! Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne « DOULEURS THORACIQUES » à lurgence ou « DOULEURS THORACIQUES » à lurgence ou sans rendez-vous sans rendez-vous

2 Étapes de la formation de lathérosclérose Peter Libby Circulation 2001; 104:365 « GLACOV »

3 Sévérité de sténoses coronariennes et SCA 68 % 18 % 14 % < 50 %50 % à 70 % > 70 % % de sténose coronarienne Infarctus, SCA (%) Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71. La plupart des infarctus sont associés à une sténose légère

4 Angine: Définitions Angor stable:Angor instable: > 8 sem sans changement de -De Novo: 8 sem. fréquence - intensité - durée -Crescendo -De repos Classe fonctionnelle NYHA: angine stable I Efforts importants: > 7 metsIII Efforts légers: 2-3 mets II Efforts modérés: 4-6 metsIV Repos: 1 met Angine:Angor clinique: a)Douleur rétro sternaleTypique: 3/3 b)Provoquée par efforts/émotionsAtypique: 2/3 c)Soulagée par repos/nitroNon angineux: 1/3

5 Histoire Fact. Risque Examen ECG CK,Tropo. EE MIBI Coronaro IVUS BASES DU JUGEMENT

6 PROBABILITÉ MCAS %: HISTOIRE ANGINE ATYPIQUE: 2/3 CRITÈRES ANGINE TYPIQUE: 3/3 CRITÈRES

7 « Histoire» « Histoire» Questionnaire en entonnoir Identifier et sélectionner les activités Avez-vous des problèmes ? Vous arrive-t-il dêtre essoufflé? Avez-vous des douleurs dans la poitrine ? Histoire classique Cascade: Fatigue Essoufflé « Poing serré » malaise dans la poitrine Rien (passer au niveau 3 ) Niveaux 1 et 2 «QUESTION OUVERTE»: Probabilité forte Niveaux 3 et 4 «Question fermée»: Probabilité + faible

8 EE DIAGNOSTIQUE PROBABILITÉ MCAS % BASÉE SUR EE

9 A: 5 P Précoce: 5 METS Persistant: 6min. après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA 10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence 120 Amplitude: 2mm Amplitude: 2mm Tachycardie ventriculaire à effort Tachycardie ventriculaire à effort EE PRONOSTIQUE B:POINTAGE DUKE = DURÉE (min) - 5xST(mm) - 4xINDEX ANGINEUX Index angineux: 0 (pas de douleur) 1 (douleur angineuse) 2 (EE cessé re douleur angineuse) NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.% (POINTAGE DUKE) BAS: +5 BAS: MOYEN: +4 à -9 MOYEN: +4 à ÉLEVÉ: - 10 ÉLEVÉ:

10 MIBI - THALLIUM EFFORT ( EFFORT - PERSANTIN) MIBI DIAGNOSTIQUE (SENSIBILITÉ: ~80% SPÉCIFICITÉ: ~92%) EE NON INTERPRÉTABLE: EE NON INTERPRÉTABLE: MODIFICATION ST-T DE BASE ( BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, ECT...) EE NON FAISABLE: EE NON FAISABLE: ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE... EE NON FIABLE: EE NON FIABLE: HAUTE PROBABILITÉ FAUX + OU - LOCALISATION LOCALISATION TERRITOIRE POUR REVASCULARISATION ( PATIENTS EXCEPTIONNELS : NON INDIQUÉ DE ROUTINE ) MIBI PRONOSTIQUE CAPTATION PULMONAIRE 2 TERRITOIRES DILAT. RÉVERSIBLE VG ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

11 SUITE CAS I: PATIENTE 61 ans (M) CP: Depuis 1 semaine douleurs thoraciques vagues Brûlements - lont éveillée la nuit Durée: 1/2 heure Post prandial douleurs semblables +/- soulagées par antacides - Irradiation occasionnelle à mâchoire, deux fois survenu à lactivité - dernière douleur le matin durée 1 hr. Ant. personnel: Hernie hiatale : Rx Pepcid 20 HTA : Rx HCT 25 Ant. familiaux: Mère décédé infarctus 72 ans FR: Fume 1 paquet/jour EXAMEN: Normal ECG: Normal DIAGNOSTIC APPROCHE DIAGNOSTIC APPROCHE

12 DOULEURS THORACIQUES A) Définitive B) Ad preuve contraire Angine instable Non cardiaque Atypique Atypique Ne peut éliminer angine instable OPINION CLAIRE TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE : AUTOMATIQUEMENT CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENT TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER

13 ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUEINVESTIGUER (Sans traiter) (Sans traiter) ÉTAPE 1 ECG PER DRS ET SÉRIÉS CK - TROPO: STAT ET SÉRIÉS ÉTAPE 2 EE DIAGNOSTIC EE DIAGNOSTIC MIBI?) ( MIBI?) ÉTAPE 3 MIBI CORONARO. MIBI CORONARO. AI NC AI DOULEUR ATYPIQUE Ne peut affirmer ni infirmer angine instable

14 CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER CP: 1 semaine DRS serratives à lactivité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en minutes. À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min. Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die Antécédents personnels: nil Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans Revue des systèmes: négative

15 CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER (suite) EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas doedème ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale DIAGNOSTIC CONDUITE

16 DOULEURS THORACIQUES A) Définitive B) Ad preuve contraire Angine instable Non cardiaque Atypique Atypique Ne peut éliminer angine instable OPINION CLAIRE TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE : AUTOMATIQUEMENT CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENT TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER

17 NON CARDIAQUE DOULEUR ATYPIQUE ANGINE INSTABLE STRATIFIER le RISQUE STRATIFIER le RISQUE DÉFINITIVE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER MÉDICALREVASCULARISATION

18 RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS 4 SEMAINES RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% Patients Angine Instable Patients Angine Instable sans critères risque élevé avant stratification avant stratification COMORBIDITÉ COMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRC DM 2, MCAS, IRC RISQUE FAIBLE : 2% 2% Pas critère risque 6-8 heures 6-8 heures ou ou EE ou MIBI EE ou MIBI Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

19 Échelle de 0 à 7 points TIMI: pronostic Échelle de 0 à 7 points 1) 65 ans 2) Usage ASA > 7 jours 3) Sténose coronarienne > 50% 4) 3 facteurs de risque Diabète, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie 5) Symptômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs 6) ST 7) marqueurs cardiaques

20 ANTICOAGULANTS: AAS, CLOPIDOGREL ANTI GIIB/IIIA HNF, HF ANTI ISCHÉMIQUES: NITRATES, BÊTA BLOQUEURS INHIBITEURS CALCIQUES PROTECTEURS VASCULAIRES: IECA SCA: TRAITEMENT MÉDICAL

21 SCA: traitement médical Antiplaquettaires

22 SCA: traitement médical -25% -33% Événements CV AAS («Antiplatelet Trialist Collaboration Study») Clopidogrel Clopidogrel («CAPRIE») Antiplaquettaires -50 à 70% AS AS AI AAS

23 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 inclus ASA inclus ASA CURE Décès CV, IM, ACV MOIS DE SUIVI 20% RRR p= Thérapie standard Thérapie standard Clopidogrel + thérapie standards Clopidogrel + thérapie standards % PATIENTS AVEC ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE* % 9.3%4 Resultats

24 CREDO: Temps dose de charge –28 jours Hazard ratio (95% CI) < 6 hrs to 24 hr RRR p=NS RRR 38.6 p=0.05 RRR 18.5 p=0.23 Overall CREDO Results n PT-Clopidogrel* pas-PT Clopidogrel* Evènements (%) Pas-PT Clopidogrel Mieux PT-Clopidogrel Mieux En plus de thérapie standard incluant ASA, PT= Pre treatment Steinhubl S, et al. JAMA, Novembre 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 –

25 Antiplaquettaires recommandations CCS )AAS petite dose (81 Mg) 2)Clopidogrel 300 mg suivi 75 mg die pour: a) haut risque (tous) b) considérer si comorbidité DM 2, IR, MCAS c) si allergie vraie AAS 3) Clopidogrel même si risque PAC (1.6% PAC < 5 jours) Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

26 SCA: traitement médical Traitement médical ET ET revascularisation automatique ( moins de 48 hrs) (Tactics) ANTI GIIB/IIIA

27 Time (months) % Patients CONS INV 19.4% 15.9% Primary Endpoint Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months TACTICS TIMI 18 O.R % CI (0.62, 0.97) p=0.025

28 Antiplaquettaires recom. CCS )Tirofiban, Eptifibatide patient à TRÈS HAUT risque: Ajouter lors d angioplastie (bénéfice accru) Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

29 SCA: traitement médical HÉPARINE ANTICOAGULANTS

30 HNF versus HF SYNERGY : HNF versus Lovenox dans « NSTE ACS » JAMA ) KT<24 hrs: pas de bénéfice et hémorragies avec Lovenox (bénéfice KT > 24 hrs) 2) Hémorragies si change Enoxaparine HNF OASIS 5 : Fondaparinux versus Lovenox dans NSTE ACS N Eng J Med 2006 (20,000 patients) 1) Hémorragies 50% avec Fondaparinux 2) Mortalité significativement avec Fondaparinux Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

31 Antithrombines: recommandations CCS )Touts les SCA haut risque: UFH (PTT N) Enoxaparin 1 mg/kg sc BID, Fondaparinux 2.5 mg sc die 2) UFH (non enox.) si cl. Créatinine < 30 ml/min. 3) Fondaparinux > Enoxaparin (effet anti ischémique égal) mais mortalité, sécurité 4) Switch from UFH to FH ou vice versa risque de saignement Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

32 SCA: traitement médical Grade A, Classe I : –Tablettes S.L, Vaporisateur pour douleur ou prophylaxie –Timbres transdermiques appliqués DIE- Enlevés 12 hrs –Isosorbide – 5 mononitrate: 30 à 120 mgm DIE Thérapie adjuvante à - bloqueurs ou BCC Nitrates

33 SCA: traitement médical Grade A, classe I : – Mortalité post infarctus – Mortalité et morbidité HTA – Fréquence angine UTILISATION Viser fréquence < 60 repos et <100 effort Optimiser dose avant thérapie combinée -bloqueurs -bloqueurs

34 SCA: traitement médical loqueurs canaux calciques loqueurs canaux calciques Grade A, Classe I: Tous les BCC sont sécuritaires – efficaces pour traiter angine Dihydropyridines 3e génération sécuritaires dans angine + Dysfonction VG Grade B, Classe I: BCC diminuant fréquence peuvent être utilisés post infarctus (sans dysfonction VG)

35 SCA: traitement médical Grade A, classe I : Indiqués chez SCA, NSTEMI avec Fevg<40 Considérés chez la plus part avec Fevg >40 (protection vasculaire). Inhibiteur enzymes conversion

36 SCA: traitement REVASCULARISATION PRÉCOCE VS ISCHÉMIE RÉSIDUELLE

37 SCA: REVASCULARISATION PRÉCOCE 30 % + ~ 30 % T.C. - 3VX T.C. - 3VX 2VX c IVA 2VX c IVA 70 % ~ 70 % + TRÈS HAUT RISQUE 18% MI/MORT. (17 MOIS) Patients, 7 études) 0 70% (sauf TC, 3Vx, 2Vx+IVA)

38 CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER CP: 1 semaine DRS serratives à lactivité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en minutes. À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min. Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die Antécédents personnels: nil Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans Revue des systèmes: négative

39 CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER (suite) EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas doedème ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale DIAGNOSTIC CONDUITE

40 NON CARDIAQUE DOULEUR ATYPIQUE ANGINE INSTABLE STRATIFIER le RISQUE STRATIFIER le RISQUE DÉFINITIVE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER MÉDICALREVASCULARISATION

41 RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS 4 SEMAINES RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% Patients Angine Instable Patients Angine Instable sans critères risque élevé avant stratification avant stratification COMORBIDITÉ COMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRC DM 2, MCAS, IRC RISQUE FAIBLE : 2% 2% Pas critère risque 6-8 heures 6-8 heures ou ou EE ou MIBI EE ou MIBI Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

42 SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%) MÉDICALAASANTI-ISCHÉMIQUES MÉDICAL : AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES +HBPM/HNF +HBPM/HNF ( ESSENCE – TIMI 11B - FRISC ) +CLOPIDOGREL +CLOPIDOGREL ( CURE - CREDO ) +INHIBITEURS GP IIb/IIIa +INHIBITEURS GP IIb/IIIa ( PRISM+ PURSUIT-TACTICS ) IECA + IECA REVASCULARISATION: PRÉCOCE REVASCULARISATION: PRÉCOCE ( RISQUE ÉLEVÉ)

43 CAS III: HOMME 53 ans CAS III: HOMME 53 ans Camionneur AINO CP: Depuis 6 semaines a présenté 4 DRS sous forme de chaleur en conduisant son véhicule à 2 reprises et en déchargeant son camion,durée 10 minutes. Semblait soulagé par larrêt de lactivité.. Depuis 1 semaine a présenté deux douleurs similaires en regardant la télévision avec dyspnée, durée 10 minutes, ce matin une DRS 40 minutes. Facteurs de risque: Facteurs de risque: fume 1 paquet /die Ant. Personnels:Ant. Familiaux: Ant. Personnels: DM2 Ant. Familiaux: Père DCD infarctus 62 Rx: AAS 80, Metformin 250 BID Revue systèmes: Revue systèmes: Toux sèche - dyspnée 2/4 Reste: négatif Examen: Examen: RC: 66 TA: 148/84 ORL: N Poumons: Diminution MV Cœur: B1-B2: N Vasculaire: N Neuro: N ECG: ECG: N DIAGNOSTIC CONDUITE

44 RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS 4 SEMAINES RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% Patients Angine Instable Patients Angine Instable sans critères risque élevé avant stratification avant stratification COMORBIDITÉ COMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRC DM 2, MCAS, IRC RISQUE FAIBLE : 2% 2% Pas critère risque 6-8 heures 6-8 heures ou ou EE ou MIBI EE ou MIBI Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

45 SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?) + CLOPIDOGREL (?) REVASCULARISATION:FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE - SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE - PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou MIBI - PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou MIBI RISQUE MODÉRÉ( 3À8% ) RISQUE MODÉRÉ ( 3À8% )

46 Résumé: points clés Formuler une opinion claire de laquelle découle une conduite automatique: découle une conduite automatique: 1) Angine instable: TRAITER après stratification risque ( Définitive ou « ad preuve du contraire) ( Définitive ou « ad preuve du contraire) 2) Douleur thoracique atypique: ÉVALUER TRAITER 2) Douleur thoracique atypique: ÉVALUER sans TRAITER (ne peut éliminer angine instable) (ne peut éliminer angine instable) 3) Douleur non coronarienne: RÉORIENTER

47 Résumé: points clés Utilisation appropriée évaluation paraclinique: Valeur prédictive histoire (angine classique – EE diagnostique (sans Rx): angine atypique – EE pronostique (avec - sans Rx): identifier mauvais pronostique – MIBI (effort-persantin): alternative EE si ECG base sensibilité spécificité – Coronarographie : Planification Rx revascularisation Diagnostic (rare)

48 Résumés: points clés STRATIFICATION DU RISQUE Étape essentielle, Critique, obligatoire, incontournable pour déterminer : INGRÉDIENTS du traitement médical CRITÈRES dune revascularisation précoce

49 Résumés: points clés Traitement médical: NOUVEAUX « ANTI COAGULANTS »: HF CLOPIDOGREL ANTI GIIB/IIIA CHEZ PATIENTS SCA: « HAUT RISQUE »

50 Résumés: points clés Critères décision Rx médical vs Rx revascularisation REVASCULARISATION PRÉCOCE: PATIENTS SCA: « TRÈS HAUT RISQUE »

51 ANGINE INSTABLE ANGINE INSTABLE « PALM » « PALM » « DOCUMENTS TO GO » « DOCUMENTS TO GO »


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